人工气道气囊的管理-专家共识(草案)课件

1、人工气道气囊的管理专家共识（草案）人工气道气囊的管理 人工气道是保证气道通畅的有效手段，在抢救过程中发挥极为重要的作用。然而，人工气道的建立也会在一定程度上损伤和破坏机体正常的生理解剖功能，给患者带来危害。 建立人工气道，特别是气管插管后，患者的吞咽受限，口腔分泌物及胃食道反流物受气囊阻隔滞留于气囊上方，会形成气囊上滞留物。人工气道气囊的管理 国内外研究结果显示，气囊上滞留物是呼吸机相关肺炎（ ventilator associated pneumonia，VAP）病原的重要来源。因此，管理好气囊是降低 VAP 发生的重要手段之一。 为规范我国人工气道气囊的管理，中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗

2、学组结合近年来的国内外进展，制定本共识。其中的推荐意见依据 2001 年国际感染论坛（ ISF）提出的 Delphi 分级标准（表 1）。气囊的作用1 对于绝大多数患者而言，建立人工气道的主要目的是进行机械通气，气囊最基本的作用是保持声门以下的气道封闭，从而保障正压通气的有效完成； 当撤离有创机械通气时，不再需要气囊防止漏气的作用，此时是否需要气囊取决于患者的自主气道保护能力。 患者只要存在防止漏气和（或）误吸的需求，气囊就应完全充气。气囊的作用1 对于气管插管患者，由于气管导管的存在影响其咳嗽和吞咽，因此气囊需要始终保持充气以防误吸。 若患者已接受气管切开并撤机，神志清楚、可自主进食无呛咳等

3、，就可以将气囊完全放气或者更换为无气囊的气管切开套管，好处是患者可部分通过上气道呼吸，气道阻力降低，将气管切开口堵塞后还可满足患者发声需求。推荐意见 1：气囊的基本作用是防止漏气和误吸。对于气管切开无需机械通气的患者，如果自主气道保护能力好，可将气囊完全放气或更换为无气囊套管（推荐级别：B 级）。气囊的作用 最近一项随机对照研究结果证实，对自主气道保护能力较好且撤机的气管切开患者，将气囊完全放气可明显缩短撤机时间、降低呼吸系统感染率以及促进患者吞咽能力恢复。气囊充气方法与压力监测2 若气囊充气量过大，气囊压过高会影响气道黏膜供血，研究结果显示，当气囊压超过 30 cmH2O（1cmH2O=0.

4、098kPa）时，黏膜毛细血管血流开始减少；当气囊压超过 50cmH2O 时，血流完全被阻断。气管黏膜压迫超过一定时间，将导致气管黏膜缺血性损伤甚至坏死，严重时可发生气管食管瘘；相反，如果气囊充气不足，则导致漏气、误吸等。气囊充气方法与压力监测2 研究结果显示，患者在接受气管插管前 8d 内，气囊压力低于 20cmH2O 导致误吸率明显上升，成为发生 VAP 的独立危险因素（RR=4.23）。多项 VAP 预防指南均推荐气囊充气后压力维持在 25-30cmH2O。然而随着时间的延长，气囊发生微漏气，压力出现下降。 Nseir 等发现，在对 101 例 ICU 患者气囊压持续监测的 8h 内，仅

5、 18% 的时间内患者气囊压维持在 25-30 cmH2O。使用气囊自动充气泵可维持气囊压力于理想范围内，研究结果显示使用自动充气泵组患者的气囊压力 50 m）薄，故称为超薄气囊。国外研究结果显示，聚氨酯气囊可有效阻止气囊上有色制剂下流，但当应用的 PEEP 为 0 时，仍有一定程度的泄漏，而天然乳胶制成气囊的导管则始终未出现泄漏。影响气囊密闭性的因素3 国外研究结果证实，PEEP、气道峰压与密闭性成正比，气道压力越高，气囊密闭性越好，泄漏量越小；当 PEEP 为 0 时，绝大多数气囊均发生泄漏。压力控制通气模式下，气囊泄漏量最大；当出现自主呼吸时，泄漏量明显减少。 进行负压吸引吸痰时，气囊密

6、闭性降低，负压越大，泄漏量越大；增大气囊压可减少泄漏。因此，建议在吸痰时适当增大气囊压，吸痰结束后恢复。当患者体位改变时，气囊压力也随之改变。推荐意见 7：当患者的气道压较低或自主呼吸较弱以及吸痰时，宜适当增加气囊压；当患者体位改变后，宜重新测量气囊压（推荐级别：E 级）。气囊上滞留物的清除4 从卫生经济学角度来看，尽管使用带 SSD 功能的人工气道可能增加医疗成本，但与发生 VAP 造成的医疗成本大幅增高相比，仍有很高的价值，特别是机械通气时间 72 h 的患者。因此，目前多项 VAP 预防指南已推荐机械通气时间 72 h 的患者使用 SSD 导管预防 VAP。 然而，SSD 导管在使用过程

7、中仍存在一定的局限性：（1）使用不当可造成气道黏膜损伤，特别是持续 SSD。因此，目前倾向于使用间断 SSD；（2）引流导管较细，容易发生阻塞，使引流效果不佳，此时不宜用盐水等冲洗引流导管，易致气囊上滞留物冲洗至下呼吸道，造成感染；建议推注空气排除阻塞。（3） SSD 导管较普通导管昂贵。气囊上滞留物的清除4 国内学者发明了一种无需特殊人工气道而采用气流冲击法清除气囊上滞留物的方法，医疗成本低、应用面广，可行性强，但其有效性和安全性有待进一步评估。推荐意见 8：为预防 VAP 发生，应定期清除气囊上滞留物，尤其是气囊放气前（推荐级别：A 级）。清除气囊上滞留物可采用带声门下吸引的人工气道（推荐

8、级别：A 级），宜进行间断吸引（推荐级别：D 级）。气囊漏气试验评估上气道通畅度5 另一项荟萃分析结果提示，以气囊漏气试验筛选出的上气道阻塞高危成人患者，拔管前至少 4h 静脉应用激素，可降低再插管率。推荐意见 9：气管插管拔出前宜采用气囊漏气试验评价上气道通畅度（推荐级别：A 级），阳性判断标准为：将气囊充气状态时和气囊放气后的呼气量进行对比，成人患者呼气量差值110 ml，或呼气量差值与气囊充气时呼气量的比值15 %（推荐级别：D 级）。WWW.BIZPPT.COM气囊漏气试验2如何早期识别UAO气管镜或喉镜等直视气管导管阻挡，不利于观察CT等影像学检查风险效益比较高气囊漏气试验（Cuff-leak Test，CLT）原理简单，可操作性强CLT原理气管导管气囊大气道VTI=VTE肺部呼吸机气管导管气囊大气道VTIVTE肺部呼吸机操作充分清除口腔内、气囊上和气道内分泌物选用容量控制A/C模式（VT10ml/kg、PEEP0cmH2O)在呼吸形式稳定的情况下，连续记录6次VTE抽空气囊后，在呼吸形式稳定的情况下，再连续记录6次VTE记录完毕后，回充气囊计算抽空气囊前后各6次VTE的均值之差CLT精确度的影响因素气管导管管径的粗细气囊周围的痰液积聚影响气囊周围缝隙患者从气囊周围主动吸气松开气囊后呛咳反射明显 结合CLT