护理不良事件培训1课件

1、护理不良事件相关知识培训护理不良事件相关培训内容护理不良事件的定义及分类1护理不良事件的分级2护理不良事件发生的相关原因4护理不良事件发生的人员特点5护理不良事件报告制度及流程6护理不良事件的影响3护理不良事件防范措施7护理不良事件分享8一、护理不良事件的定义及分类不良事件定义：是指在护理过程中发生的，不在计划中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为护理差错或事故。为准确体现医疗事故处理条例的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以常用护理不良事件来进行表述。 不良事件分类：包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、压疮、误吸或窒息、坠床、管

2、路滑脱、烫伤、患者自杀及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。发生护理不良事件的影响延长病人住院时间增加病人痛苦增加病人经济负担增加医院经济负担影响医院形象影响护理队伍形象护理不良事件发生的原因1、评估不足2、沟通不良3、疾病因素4、管理不当5、违规操作12345不良事件的发生主要与以下原因相关：护理不良事件发生的原因6、培训不到位及个人能力欠缺7、个人自律性差8、医嘱错误9、设备设施缺陷10、其他原因678910不良事件的发生主要与以下原因相关引发护理不良事件的相关因素主要是与护理人员自身相关的因素1、责任心不强，三查十对制度执行不到位3、工作经验不足5、护理质量考核不严格， 奖罚力度

3、不够 2、专业理论及技能 水平低下4、护理安全意识缺乏6、护理人力资源配置不足，工作繁忙 护理不良事件报告制度4.发生护理不良事件的有关记录、造成过失的药品和器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定之用。5.护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，吸取教训，做好质量改进。6.护理部每季度在质量管理委员会会议上反馈讨论护理不良事件，提出相应整改措施及处理意见。7. 科室鼓励护理人员积极、主动报告护理安全（不良）事件和隐患信息。经核实积极采取补救措施杜绝了护理安全（不良）事件，按级别分类给予经济方面的奖励。护理不良事件的防范

4、措施GrowthStartJump1 2 3 提高对高危患者的观察能力加强安全教育，提高护理风险防范意识提高护理人员的业务素质和技术水平 加强安全教育，提高护理风险防范意识提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径.树立职业安全意识，强化“病人第一，安全第一”的职业理念。护理不良事件的相关防范措施 提高护理人员的业务素质和技术水平：1、主动学习与工作有关的法律法规2、 严格执行护理人员执业规章制度及技术操作规程 3、重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质 4、 强调新技术、新设备的全员操作培训、考核 5、定期组织理论、操作考试，以老带新 6、 难度大、风险高的操作由资深护士完成护理

5、不良事件的相关防范措施提高对高危患者的观察能力：高度关注：危重、新入院、老年、 小儿、心理障碍（重度烦躁，不明原因入睡困难） 潜在医疗纠纷的患者重点观察：患者年龄、既往史、活动能力、意识状况、视力听力、情绪、心理，对高危人群，增加巡视频率护理工作量受多种因素影响，根据各科工作量及疾病的季节性合 理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职称，各层次 护理人员比例，做到老、中、青搭配。 一依据患者的实际需要、护理工作量安排各个时段的 护理力量，各病区护士长进行弹性排班，确保护理安全。 二根据工作量合理调配护理人力资源建立不良事件自愿上报激励机制 转变观念 改变手段 健全机制 鼓励报告建立一套完整有效的自

6、愿报告系统，及时发现整体系统中的安全隐患，加强患者安全管理。护理人员在护理不良事件防范中的重要性 护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和为生命安全保驾护航的重任，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士的自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高自身整体素质，促进人类健康事业的发展。护理不良事件案例一 病员,女，76岁。咳嗽、憋气及发热2个月入院。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定后，由于病人的衣

7、袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后护士甲因有其他事情要执行，随交护士乙继续完成医嘱。护理不良事件案例一又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理人员乙才向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。两天后，病人右前臂远端23已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。 为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂中下13截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。护理不良事件案例一后经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为：一级医疗责任事故此护理不良事件整改措施 整改措施：一、从管理层面：1、加强护理人员的安全警示教育与培训，提升护理人员的安全防范意识，健全工作制度，各病区修订针对性的入院宣教告知书，并让患者或家属签字。2、各班根据级别护理要求做好巡视并签名。3、各病区护士长加强督查，关注薄弱环节及重点时段的护理质量。此护理不良事件整改措施 二、从行为和认知方面：1、提升护理人员的工作责任心，注重慎独精神的培养，严格执行分级护理工作制度，按患者护理级别要求做好巡视工作。2、加强学习应急预案，在发生紧急意外情况时能沉着、冷静处理，把不良后果降到最低。3、做好安全告知。此护理不良事件整改措施 三、其他方面： 对患者及家属进行安全告知，提升患者和家属的安全防范意识，提高其依