肾内科临床常用药物课件

1、肾内科常见疾病治疗药物广东省医学科学院 广东省人民医院肾内科 谢剑腾 2型糖尿病、糖尿病肾病： 相关定义： 1、糖尿病是指一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌不足和/或作用缺陷所引起。 长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭。 2、代谢综合征是心血管病的多种代谢危险因素在个体集结的状态，中心环节为肥胖和胰岛素抵抗；包括高血糖、高血脂、高血压、高尿酸等多种因素。 2型糖尿病、糖尿病肾病：一、胰岛素动物胰岛素胰岛素针（猪胰岛素） 主要为猪胰岛素或牛胰岛素，可皮下注射或静脉使用，但生物异源性

2、大，反复使用容易诱导胰岛素抗体的产生，现已较少使用，我院各科室中仅ICU仍有使用。正规胰岛素（RI）诺和灵R（短效） 诺和灵N（中效） 为合成人胰岛素，与人体胰岛自然产生的胰岛素结构相同（由中国首次合成），可皮下注射或静脉使用，目前应用较广，常用方法为“三短一中”，三餐前使用短效胰岛素以控制餐后血糖，睡前使用中效胰岛素以提供基础胰岛素及控制空腹血糖。 2型糖尿病、糖尿病肾病： 胰岛素结构图： 2型糖尿病、糖尿病肾病：混合胰岛素 指将短效胰岛素与中长效胰岛素按一定比例混合而成的制剂，包括优泌林70/30（短效30%、中效70%）、诺和锐30 （短效30%、中效70%）、优泌乐25 （短效25%、

3、中效75%）、诺和灵30R （短效30%、中效70%）、诺和灵50R （短效50%、中效50%）等。 常用方法为早、晚餐前皮下注射，亦可单餐或三餐前皮下注射，主要根据患者血糖特点来调节（并不是所有胰岛素的应用均需死板应用“三短一中”或“早晚餐前”模式来使用）。每次餐前注射量中的短效成分主要用于控制当餐后血糖，而中长效成分主要用于控制随后两餐血糖或夜间及空腹血糖。 混合胰岛素同样不能静脉注射！持续性皮下注射胰岛素疗法 指应用胰岛素泵，每日24小时持续皮下注射胰岛素的治疗方法，于内分泌科应用广泛。 2型糖尿病、糖尿病肾病：二、口服降糖药磺脲类药物 包括优降糖(格列本脲)、美吡哒(格列吡嗪)、达美康

4、(格列齐特)、糖适平(格列喹酮)、亚莫力(格列美脲)等。主要通过刺激胰岛细胞产生胰岛素发挥降糖作用。对胰岛功能严重损害或完全损害的患者（胰岛细胞数量30%），本类药物的治疗效果不佳。本类药物分为短效及长效，可类比于短效及长效胰岛素，短效者在餐前半小时服用（如诺和龙），长效者可每天1次或2次服用，而且该类药物作用时间长，均易引起低血糖反应。其中糖适平不经肾代谢，可用于肾功能不全患者。非磺脲类药物 包括瑞格列奈(诺和龙)，那格列奈(唐力)等。这类药物也是刺激胰岛细胞分泌胰岛素，属于超短效药物。应在饭前即刻口服，可在服用一小时内发挥作用，其降糖作用依赖于血糖水平，在血糖较低情况下不发挥降糖作用，故低

5、血糖反应较磺脲类少。 二、口服降糖药：胰岛素增敏剂类药物 包括文迪雅(罗格列酮)或艾汀(吡格列酮)等，主要作用是增加组织细胞对胰岛素的敏感性，对有胰岛素抵抗的患者效果好。本类药物服用每日1次，时间固定，单独使用本类药物不会引起低血糖，但要注意其对肝脏有不良影响，故在服药期间必须定期检查肝功能。葡萄糖苷酶抑制剂类药物 包括拜糖苹、卡博平(阿卡波糖)、倍欣(伏格列波糖)，主要可抑制小肠的-糖苷酶，导致食物中碳水化合物不能在此段肠腔全部分解成单个葡萄糖，从而延缓葡萄糖的肠道吸收、降低餐后高血糖。本类药物应于吃第一口饭时服用。单独使用本类药物不会引起低血糖，但服药早期有些人可能会出现腹胀和轻度腹泻等反

6、应，如先用小剂量，逐步加量，23周后，小肠-糖苷酶逐渐被食糜中的碳水化合物诱导而复苏，则全小肠开始吸收葡萄糖，此时腹胀的症状即可好转或消失。代谢综合征：高脂血症：包括CHOL（胆固醇）、TRIG（甘油三酯）。 1、高胆固醇血症 治疗药物：羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）抑制剂【他汀类】，包括立普妥（阿托伐他汀）、来适可（氟伐他汀）、舒降之（辛伐他汀）等。用于高胆固醇血症或以胆固醇升高为主的混合性高脂血症。 用法：每晚服用1次（主要与HMG-CoA代谢活性相关），主要副作用为胃肠道反应、乏力、肝功能损害、横纹肌溶解等。 2、高甘油三酯血症 治疗药物：苯氧芳酸类【贝特类】，主要为力平之（非诺贝

7、特），用于高甘油三酯血症或以甘油三酯升高为主的混合性高脂血症。 用法：每日1次每日3次（微粒型制剂）。主要副作用胃肠道反应、肝功能损害，儿童、孕妇及乳母禁用。代谢综合征：高血压治疗药物钙离子通道拮抗剂（CCB类） 钙拮抗剂降压效果安全有效，其特点是在降压的同时，不降低重要器官的血液供应，对血脂、血糖的代谢没有影响，适用于老年高血压和已有心脑肾损害的高血压病人。此类“地平”系列种类不少。短效的有硝苯地平（心痛定）、恬尔心，中效的有尼群地平，长效的有氨氯地平（络活喜）、非洛地平（波依定）、尼卡地平。通过对制剂工艺的改进，制成缓释和控释片，使短效的药物具有长效的作用，如硝苯地平控释片（拜新同）、恬尔

8、心缓释片、缓释异搏定（维拉帕米）。常见的不良反应有面红、头痛、心跳加快、脚踝水肿，短效药的不良反应更为显著些。代谢综合征：高血压治疗药物阻滞剂 阻滞剂的特点是不影响血脂和血糖的代谢。这是一类“唑嗪”系列，常用的药物有短效的哌唑嗪，长效的多沙唑嗪（可多华）、特拉唑嗪（高特灵）等。由于阻滞剂同时能治疗前列腺肥大，对伴有前列腺肥大的老年男性更为适用。阻滞剂主要的不良反应是会引起体位性低血压，所以，服用该类药物的患者起床、起身活动动作需慢，否则容易导致体位性低血压的发生。 其他治疗前列腺肥大或增生的药物： 保列治（非诺雄胺）、哈乐（坦洛新）、舍尼通（普适泰）等。主要抑制前列腺增生并有松弛尿道的作用。代

9、谢综合征：高血压治疗药物血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI类） 血管紧张素转换酶抑制剂是一类安全有效的降压药，它的种类最多，适应证最广，对血脂和血糖的代谢没有影响，对肾脏有保护作用，是高血压合并心力衰竭和糖尿病理想的首选药物。肾功能不好的病人也能应用，只是要从小剂量开始服用，严重的肾功能衰竭和患有双侧肾动脉狭窄的病人以及怀孕妇女则不能服用。令人遗憾的是，这么好的一类降压药却有咽痒干咳的不良反应，发生率在10左右，影响了药物的广泛应用。这是一类“普利”系列。根据药物作用时间的长短，可分为短效、中效和长效，短效的有卡托普利（巯甲丙脯酸），中效的有依那普利（依那林），长效的种类很多，有苯那普利（洛汀

10、新）、培多普利（雅施达）、福辛普利（蒙诺）、贝那普利（一平苏）、咪达普利（达爽）等。代谢综合征：高血压治疗药物血管紧张素受体拮抗剂（ARB类） 这是一类最新的降压药，是在血管紧张素转换酶抑制剂的基础上开发成功的。不会引起咽痒干咳的不良反应。被认为是不良反应最少的一类降压药，作为“沙坦”系列，最早应用的是氯沙坦，以后不断开发的有缬沙坦（代文）、厄贝沙坦（安博维）、替米沙坦（美卡素）等。 ACEI类、ARB类药物可扩张肾小球的出球小动脉及入球小动脉，减轻肾小球囊内压，进而减少蛋白尿。故临床上可应用于降尿蛋白，但血压过低患者、血肌酐超过3mg/dl患者应用受到限制。代谢综合征：高血压治疗药物利尿剂

11、利尿剂是使用最早，最常用的降压药物，降压作用显著，对老年人收缩期高血压和肥胖的高血压病人降压尤为适用，但不适宜痛风、高脂血症及糖尿病病人。可与其他各类抗高血压药物合用，能增加降压的效果。由于长期应用易引起低血钾等不良反应，现在已经很少大剂量地使用。常用的利尿剂按照其降压作用的强弱，分为高效利尿剂（速尿、利尿酸），中效利尿剂（双氢克尿噻、氯噻酮），低效利尿剂（安体舒通、氨苯喋啶、），低效利尿剂都有保钾的作用。利尿剂最大的优势是价格低廉。 速尿为排钾利尿剂，作用强，使用过程需监测电解质，对于高钾血症患者可使用速尿促进排尿以达到降钾的效果。 安体舒通为储钾利尿药，利尿作用较弱，肾功能不全或血钾增高患

12、者慎用，但安体舒通可拮抗醛固酮系统，对控制血压、预防心血管重构有重要意义，并可用于原发性醛固酮增多症的药物治疗。代谢综合征：高血压治疗药物静脉用降压药物 目前临床上常用的可经静脉使用的降压药物大致有：硝酸甘油针、硝普钠针、尼卡地平针、乌拉地尔针、美托洛尔针、艾司洛尔针、地尔硫卓针、酚妥拉明针等。 静脉用降压药物降压作用强、持续时间较短，多需维持性静脉给药，以达到持续控制血压的效果，但用药期间需严密监测血压，起始量由小剂量开始，根据血压调整用量。静脉用升压药物 目前常用的有：多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等。 相关糖尿病慢性并发症：糖尿病视网膜病变 主要分为两期： 背景期：血管膨胀、

13、微动脉瘤、视网膜出血，以及视网膜浮肿。 增殖期：新血管形成 。 目前常用的治疗药物：递法明片、导升明、复方血栓通胶囊等；此类药物主要起保护微血管、改善微循环的作用，进而改善眼底血管病变；对背景期病变患者可能有效，而一般增殖期的患者需激光或手术治疗。相关糖尿病慢性并发症：糖尿病植物神经损害 常见表现为腹胀、胃轻瘫、腹泻、便秘、神经源性膀胱、多汗等症状，非特异性，以腹胀、便秘、神经源性膀胱多见。 治疗：暂无特效治疗药物，只能以对症支持处理。 1、腹胀：促进胃肠动力，相关药物有：吗丁啉（多潘立酮）、新络纳（莫沙必利）、为力苏（伊托必利）等。 2、便秘：促排便或导泻，相关药物有：杜秘克（乳果糖）、果导

14、（酚酞）、甘露醇、番泻叶、大黄、硫酸镁等。 3、神经源性膀胱、尿频：改善膀胱功能、减轻膀胱痉挛为主，相关药物有：舍尼亭（托特罗定）、胃复安等。慢性肾功能衰竭： 指各种原因导致慢性肾功能损伤，达到尿毒症期，即CKD5期患者，此阶段患者临床理化变化主要包括5方面：肾性贫血： 1、补充EPO：益比奥、利血宝等。 2、补充造血原料：铁剂（力蜚能、天兴、科莫非等）、维生素B12（弥可保）、叶酸片等。肾性骨病： 1、补钙：钙尔奇D、碳酸钙、牡蛎钙等。 2、补充活性维生素D3：罗盖全、盖三醇等。 3、促进骨质矿化：二磷酸盐类（邦特林、福善美、固令） 4、高磷血症：补钙降磷、减少食物中磷的摄入、透析等。 5、高钙血症：利尿、透析、降钙素（密钙息）等。慢性肾功能衰竭：肾性高血压：各类型降压药物均可使用，但已无尿患者利尿剂治疗无效。肾性营养不良： 1、补充人体必需氨基酸：开同。 2、补充维生素及微量元素：水溶性维生素（V佳林）、脂溶性维生素（旨维）；微量元素（安达美）。 3、补充左卡尼丁：可益能、雷卡。预防并发症： 1、抗血小板预防血栓：拜阿