手术室工作制度及安全管理制度(应急预案)2

1、PAGE 1PAGE 55成都沙河河堡医院院手术室工工作制度度、安全管理应急急预案及及措施目 录第一章 手术术室工作作制度（4）一、 手术室室工作制制度（4）二、 手术室室参观制制度（4）三、 手术室室消毒隔隔离制度度（5）四、 手术物物品清点点制度（6）五、 手术病病人查对对制度（8）六、 手术中中安全用用药制度度（10）七、 手术输输血查对对制度（12）八、 手术室室安全管管理制度度（14）九、 手术安安全核查查制度（15）十、 手术室室交接班班制度（16）十一、手手术室接接送患者者制度（17）十二、手手术病人人术前访访视制度度（19）十三、手术标标本管理理制度（20）十四、手手术器械械（

2、包括括植入物物）管理理制度（21）十五、特特殊感染染手术管管理制度度（21）十六、手手术室护护士准入入制度（26）十七、手手术室医医疗废物物运送工工作指引引（28）十八、术术后器械械处理工工作流程程（29）十九、护护士工作作职责及及工作指指引（29）第二章手手术室安安全管理理应急预预案及措措施（33）第一节 应急预预案（33）一、 手术患患者发生生呼吸心心跳骤停停的应急急预案及及程序(33)二、 大面积积创伤出出血性休休克患者者的应急急预案(33)三、 手术中中病人休休克应急急预案(34)四、 手术室室高频电电刀灼伤伤的防范范、处理理预案(34)五、 物品清清点误差差应急预预案(34)六、 发

3、生输输血反应应时的应应急预案案及程序序(35)七、 发生输输液反应应时的应应急预案案及程序序(35)八、 医护人人员发生生锐器损损伤的应应急预案案及程序序(36)九、 手术室室发生意意外伤害害事件应应急预案案及程序序(37)十、 接送病病人途中中出现意意外应急急预案(388)十一、突突然停水水应急预预案（38）十二、手手术中突突然停电电的应急急预案及及程序(339)十十三、泛泛水应急急预案(440)十十五、地地震应急急预案(441)十六、手手术室应应对传染染病或特特殊感染染手术的的应急预预案(443)第二节 安全管管理措施施(444)一、接送送病人的的安全管管理措施施(444)二、手术术体位的

4、的安全管管理措施施(446)三、物品品清点的的安全管管理措施施(447）（一）确确保清点点物品数数目的准准确（47）（二）防防止器械械纱布等等遗留体体腔（48）四、电刀刀使用的的安全管管理措施施（49）（一）病病人的保保护（49）（二）正正确使用用负极板板（49）（三）正正确使用用电刀手手柄（50）（四）设设备的使使用及保保养（51）第一章 手术术室工作作制度一、手术术室工作作制度1、手术术室工作作人员，必须严严格遵守守无菌操操作原则则。进手手术室时时必须更更换手术术室的鞋鞋帽，隔隔离衣及及口罩，并保持持室内肃肃静和整整洁。2、手术术室的药药品、器器材、敷敷料，均均应由专专人负责责保管，放在固

5、固定位置置。手术术室器材材一般不不得外借借，如外外借时需需经手术术室护士士长同意意。麻醉醉药与剧剧毒应有有专人专专柜保管管。3、无菌菌手术与与有菌手手术分室室进行，如无条条件,先先做无菌菌手术，后做有有菌手术术。手术术前后手手术室护护士应详详细清点点器材，敷料等等数，术术后应及及时做好好整理工工作。4、负责责保存和和送检手手术采集集的标本本。5、手术术室应每每周卫生生大清扫扫一次。每月做做微生物物监测一一次。6、手术术室对施施行手术术的病人人应详细细登记，接月统统计上报报。7、手术术通知单单需术前前一天交交手术室室，以便便准备，急诊手手术通知知需主治治医师或或值班医医师签字字。二、手术术室参观

6、观制度1、凡参参观手术术者，院院外者需需经医务务科许可可进行登登记。院院内医生生、护士士因工作作和学习习需要参参观手术术者需先先和手术术室联系系，经同同意后方方可进入入。手术术通知单单上注明明参观人人数。2、参观观者戴好好口罩、帽子，更换手手术室拖拖鞋并穿穿参观衣衣，并严严格遵守守手术室室各项规规章制度度。3、参观观者应严严格遵守守无菌原原则。站站在指定定地点，不得站站距手术术台太近近，不得得任意游游走及出出入。4、每室室参观人人数不宜宜过多，各手术术室可根根据面积积大小指指定容纳纳人数。5、保持持室内清清洁、安安静，参参观结束束后，所所有用物物归原。三、手术术室消毒毒隔离制制度1、手术术室布

7、局局合理，严格划划分限制制区、半半限制区区、非限限制区，各区域域标志明明确。2、手术术室工作作人员着着手术室室洗手衣衣不得出出手术室室，外出出更换工工作服，着工作作服不得得进入半半限制区区、限制制区。3、无菌菌物品需需写明灭灭菌日期期，物品品名称、打包人人姓名，有灭菌菌指示胶胶带，灭灭菌有效效期为77天，专专柜存放放（无菌菌物品存存放离地地面200cm,离墙壁壁5cmm离天花花板500cm）。4、凡一一次性使使用无菌菌物品要要专柜存存放，每每日早交交班后检检查有效效期。5、手术术室器材材和物品品应一人人一用一一灭菌，采用高高压蒸汽汽灭菌。备用缝缝针、纱纱布、洗洗手毛巾巾等采用用小包装装压力蒸蒸

8、汽灭菌菌。6、无菌菌干空镊镊使用一一人一用用一消毒毒，每44小时更更换一次次，无菌菌辅料使使用后注注明开启启时间，开启后后使用不不超过224小时时无菌溶溶液开启启后使用用不超过过24小小时，并并注明开开启时间间及签名名。7、麻醉醉用具一一人一用用一消毒毒或一更更换，如如：喉镜镜用后先先用清水水冲洗然然后用775%的的酒精擦擦拭消毒毒备用；氧气面面罩一人人一用一一更换。8、手术术间的消消毒：物物表与地地面每日日早晨用用5000mg/L含氯氯消毒液液湿扫手手术间的的空气：主要采采用吸附附式静电电除菌器器，早晨晨手术开开始前消消毒2小小时。全全天工作作结束后后，空气气、物表表及地面面按早晨晨的消毒毒

9、法进行行消毒。办公区区的空气气采用紫紫外线消消毒，有有消毒时时间累计计及强度度监测，累计时时间超过过10000小时时要更换换，每半半年紫外外线强度度监测一一次，强强度低于于70uuw/ccm2更更换灯管管。9、严格格控制手手术室参参观人数数，每一一手术间间应根据据面积大大小制定定参观人人数。（根据本本院的情情况每各各手术间间参观人人员不超超2人）10、洗洗手毛刷刷一人一一用一灭灭菌，用用后及时时浸泡消消毒，高高压灭菌菌。11、感感染手术术、隔离离病人，手术通通知单上上应注明明情况，严格隔隔离管理理。术后后器械去去污后用用双层包包布包好好放入专专用感染染性垃圾圾袋内并并详细注注明时间间、地点点及

10、感染染性质，放入密密闭专用用感染器器械箱内内，由供供应室回回收处理理。手术术间的物物品用220000mg/L含氯氯消毒液液擦拭物物表、台台面及地地面，擦擦拭后进进行空气气消毒。12、手手术后产产生的医医疗废物物按要求求做好分分类，按按规定处处置。并并做好医医疗废物物的交接接登记。13、接接送病人人的平车车每日用用5000mg/L含氯氯消毒液液擦拭消消毒，车车轮每次次使用后后清洁，车上物物品每次次用后更更换保持持清洁。14、手手术室每每周进行行术间及及办公区区域大扫扫除一次次。每周周五进行行手术室室专用拖拖鞋的清清洁及用用5000mg/L含氯氯消毒液液浸泡330分钟钟，冲洗洗、晒干干备用。15、

11、每每月环境境卫生学学监测一一次，并并认真做做好监测测记录。四、手术术物品清清点制度度1、手术术开始前前的登记记（1）洗洗手护士士整理器器械桌时时，按次次序清点点器械、缝针、纱布、纱垫。（2）清清点时洗洗手护土土与巡回回护士共共同清点点，在登登记本上上清点11项登记记1项。（3）清清点全部部完毕，洗手护护士核对对登记数数字准确确后开始始手术2、术中中管理（1）手手术开始始时，不不管是否否须清点点数字的的手术，均要把把地盆及及手术间间的纱布布、棉球球、纱垫垫类的清清点物品品清理干干净，收收出手术术间。（2）手手术台上上已清点点的纱布布、纱垫垫一律不不得剪开开使用。（3）台台上用过过的纱球球、棉片片

12、、小敷敷料等应应放于台台上，不不得投人人地盆内内。（4）术术中送冷冷冻切片片病理检检查用纱纱布，交交巡回护护士处理理，并当当即登记记。（5）手手术开始始未清点点数字，术中因因各种原原因扩大大手术范范围者，要及时时清点物物品，并并按规定定清点、核对、登记。（6）凡凡术中增增加清点点范围内内的物品品，必须须由巡回回护士给给予增加加并由洗洗手、巡巡回护士士共同清清点，登登记后洗洗手护士士要核对对所登数数字。（7）术术中纱布布要按55块或110块计计数拿到到托盘上上。（8）术术中用过过的纱布布放在碗碗内，按按5块计计数，投投至盆内内。（9）洗洗手护士士要提醒醒医生共共同记住住伤口内内放置的的纱布、纱垫

13、的的数目。 (100)洗手手和巡回回护士在在手术的的始终，均要注注意观察察手术间间的情况况，防止止清点物物品的流流动，以以保证数数字清点点的准确确性。 (111)注意意监督医医生不能能向地下下丢纱布布、纱垫垫等，已已丢下的的巡回护护士要及及时收起起。 (122)术中中用纱布布较多时时(一般般30块块以上)，巡回回护士要要及时清清点，按按10块块1束整整理好。 (133)手术术用的缝缝针用后后要及时时别在针针板上，不得放放在他处处，断针针要保存存完整。3、关闭闭体腔前前的清点点 (1)清点时时主刀、洗手、巡回护护士同时时清点，清点11项巡回回护士登登记1项项器械、缝针等等，最后后清点纱纱布、纱纱

14、垫。（2）清清点台下下物品时时，洗手手护士必必须与巡巡回护士士同时清清点。先先清点台台上，后后台下次次序（3）清清点完毕毕，巡回回护士与与洗手护护士核对对登记数数字，并并记录清清点时间间。对数数后告知知医生，方可关关闭伤口口。（4）清清点数字字不对时时，不得得关闭伤伤口。如如确实找找不到，要向上上级汇报报，决定定处理方方案。五、手术术病人查查对制度度1、手术术室护士士接病人人时，与与病区责责任护士士共同查查对科别别、住院院号、床床号、姓姓名、性性别、年年龄、手手腕带、诊断、手术名名称、手手术部位位（左右右）及其其标志物物、术前前用药、输血前前八项结结果（乙乙肝五项项，HIIV、HHCV、梅毒）

15、药物过过敏试验验与手术术通知单单是否相相符，手手术所带带的药品品、物品品（如CCT、XX线片）。评估估病人的的整体状状况及皮皮肤情况况，询问问过敏史史。2、手术术洗手护护士检查查手术器器械、物物品是否否齐备，各种用用品类别别、规格格、质量量是否合合乎要求求。巡回回护士查查看病人人体位摆摆放是否否正确、合理，尽可能能暴露术术野和防防止坠床床和压疮疮。3、手术术室巡回回护士与与麻醉医医生手术术前再次次核对科科别、住住院号、床号、姓名、性别、年龄、手腕带带、诊断断、手术术名称、手术部部位、麻麻醉方法法及用药药、配血血报告。4、洗手手护士打打开无菌菌包时，查包内内化学指指示卡是是否达标标，器械械是否齐

16、齐备。凡凡进入体体腔或深深部组织织手术时时，手术术前和术术毕缝合合前，洗洗手护士士与巡回回护士共共同核对对手术包包内器械械、敷料料、缝针针的数目目，核对对无误后后，方可可通知手手术医生生关闭切切口，严严防异物物遗留。并记录录在手术术护理记记录单上上。5、手术术留取的的标本，妥善保保管，洗洗手护士士与手术术者核对对后交于于巡回护护士，填填写标本本登记本本，交于于病理科科。【手术病病人查对对工作指指引】巡回护士（白班护士）到病区接手术病人洗手护士（早班护士）准备及检查手术所需物品、器械与病区责任护士共同核对手术病人的基本情况及术前准备落实情况，评估病人整体情况检查手术包内器械敷料数量及灭菌情况接手

17、术病人入室与麻醉医生共同核对病人基本情况及摆放合适手术体位巡回与洗手护士在术前和术毕缝合前共同清点手术包内所有物品，由巡回护士详细记录留取标本，核对无误，填写记录交于病理科术中留取标本，妥善保管，与手术医生共同核对，交于巡护士处理六、手术术中安全全用药制制度1、手术术中用药药时需由由麻醉医医生和巡巡回护士士共同核核对后，方可使使用2、手术术中注射射、输液液时做好好查对。注射、输液处处置前查查，处置置中查、处置后后查。对对姓名、药名、剂量、浓度、用法、有效期期。3、用药药前检查查药品质质量，安安瓿、注注射液瓶瓶有无裂裂痕，密密封铝盖盖有无松松动，药药液有无无浑浊和和絮状物物。过期期药品、有效期期

18、和批号号如不符符要求或或标签不不清者，不得使使用。4、抢救救病人时时医师下下达的口口头医嘱嘱，执行行护士须须大声重重复一遍遍，然后后执行，安瓿留留于抢救救后再次次核对。5、易过过敏的药药物，给给药前询询问过敏敏史，使使用毒、麻、精精神药物物时，严严格执行行医疗疗机构麻麻醉药品品、第一一类精神神药品管管理规定定，使使用时要要经双人人反复核核对，使使用后空空安交瓿瓿于麻醉醉医生保保管。给给多种药药物时，要注意意配伍禁禁忌。6、用药药后密切切观察病病人情况况。【手术中中安全用用药工作作指引】用药时巡回护士和麻醉医生共同查对用药前查、中、后仔细查对药品的质量和药品名称、剂量、浓度、用法、有效期。抢救时

19、执行的口头医嘱，执行者需大声重复，空安瓿留于抢救后再次核对按规定使用毒、麻、精神药物 空安交瓿交于专人处理密切观察病人用药后的情况七、手术术输血查查对制度度1、由巡巡回护士士取血，取血时时，应认认真核对对血袋上上的姓名名、性别别、床号号、血袋袋号、血血型、输输血数量量、血液液有效期期，以及及血袋外外观，必必须准确确无误；血袋须须放入铺铺上无菌菌巾的治治疗盘或或清洁容容器内取取回。2、输血血时必须须最好查查对1）输血血前，须须由巡回回护士和和麻醉医医生共同同核对交交叉配血血单上病病人的床床号、姓姓名、住住院号、血型、血量；核对供供血者的的姓名、编号、血型与与患者的的交叉相相容试验验结果，核对血血

20、袋上标标签的姓姓名、编编号、血血型与配配血报告告单上是是否相符符。2）输血血前用物物查对，检查血血袋的采采血日期期，血袋袋有无外外渗，血血液外观观质量，确认无无溶血、凝血块块、无变变质后方方可使用用。检查查所用的的输血器器及针头头是否在在有效期期内。血血液自血血库取出出后勿震震荡，勿勿加温，勿防入入冰箱速速冻，在在室温放放置时间间不宜过过长3）输血血时由巡巡回护士士和麻醉醉医生再再次核对对病人基基本情况况。4）输血血前、后后用静脉脉输注生生理盐水水冲洗输输血管道道、连续续输用不不同供血血者的血血液时，前一袋袋血输尽尽后，用用静脉输输注生理理盐水冲冲洗输血血器，再再继续输输注另外外血袋，输血期期

21、间，密密切巡视视病人有有无输血血反应。5）输血血后，再再次核对对，病人人姓名、血型、配血报报告单、血袋标标签的血血型、血血编号、献血者者姓名、采血日日期，确确认无误误后签名名。将输输血记录录单（交交叉配血血报告单单）贴在在病历中中，血袋袋至少保保存一天天。【手术输输血查对对工作指指引】由巡回护士取血，核对血袋上病人基本情况，检查血液质量输血前巡回护士和麻醉医生共同核对1、交叉配血单上病人的基本情况2、供血者基本情况3、血袋标签上的基本情况，三处相关内容是否相符输血前核对血液及输血物品的质量和有效期输血时再次核对病人基本情况输血前后，静脉输住生理盐水冲洗输血管道输血后，再次核对病人基本情况和血袋

22、标签上的基本情况，核对无误后签名输血后，再次核对病人基本情况和血袋标签上的基本情况，核对无误后签名，用后血袋保留一天第二章 手术术室安全全管理制制度一、手术术室安全全管理制制度1、严格格执行手手术器械械、敷料料清点制制度并有有详细记记录。2、防止止患者坠坠床、烫烫伤、压压伤、撞撞伤等，器械用用物准备备齐全，做好各各种意外外的抢救救准备工工作，并并有应急急预案。3、严格格管理抢抢救药品品，认真真执行三三查七对对和用药药制度。4、规范范各类手手术器械械、敷料料包的统统一标准准，便于于核对防防止遗失失。5、熟悉悉手术室室的各种种电器设设备，遵遵守操作作规程操操作，电电器设备备由专人人负责，定期检检查

23、，发发现问题题及时处处理。6、学习习消防安安全知识识，爱护护消防设设施，不不得移动动或搬动动做它用用，消防防器材专专人负责责，定期期更换，定期检检查。7、易燃燃物品应应安置在在通风阴阴暗处，远离火火源。8、值值班人员员监守工工作岗位位及时巡巡视各手手术间，负责氧氧气、吸吸引器、水、电电、门窗窗的安全全检查，如发现现意外情情况应立立即向有有关部门门汇报9、非值值班人员员不得进进入手术术室。二、 手手术安全全核查制制度1、手术术安全核核查是由由具有执执业资质质的手术术医师、麻醉医医师和手手术室护护士三方方（以下下简称三三方），分别在在麻醉实实施前、手术开开始前和和患者离离开手术术室前，共同对对患者

24、身身份和手手术部位位等内容容进行核核查的工工作。2、本制制度适用用于各级级各类手手术，其其他有创创操作可可参照执执行。 3、手术术患者均均应配戴戴标示有有患者身身份识别别信息的的标识以以便核查查。 4、手术术安全核核查由手手术医师师或麻醉醉医师主主持，三三方共同同执行并并逐项填填写手手术安全全核查表表。5、实施施手术安安全核查查的内容容及流程程。5.1麻麻醉实施施前：三三方按手术安安全核查查表依依次核对对患者身身份（姓姓名、性性别、年年龄、病病案号）、手术术方式、知情同同意情况况、手术术部位与与标识、麻醉安安全检查查、皮肤肤是否完完整、术术野皮肤肤准备、静脉通通道建立立情况、患者过过敏史、抗菌

25、药药物皮试试结果、术前备备血情况况、假体体、体内内植入物物、影像像学资料料等内容容。5.2手手术开始始前：三三方共同同核查患患者身份份（姓名名、性别别、年龄龄）、手手术方式式、手术术部位与与标识，并确认认风险预预警等内内容。手手术物品品准备情情况的核核查由手手术室护护士执行行并向手手术医师师和麻醉醉医师报报告。5.3患患者离开开手术室室前：三三方共同同核查患患者身份份（姓名名、性别别、年龄龄）、实实际手术术方式，术中用用药、输输血的核核查，清清点手术术用物，确认手手术标本本，检查查皮肤完完整性、动静脉脉通路、引流管管，确认认患者去去向等内内容。5.4三三方确认认后分别别在手手术安全全核查表表上

26、签签名。6、手术术安全核核查必须须按照上上述步骤骤依次进进行，每每一步核核查无误误后方可可进行下下一步操操作，不不得提前前填写表表格。7、术中中用药、输血的的核查：由麻醉醉医师或或手术医医师根据据情况需需要下达达医嘱并并做好相相应记录录，由手手术室护护士与麻麻醉医师师共同核核查。8、住院院患者手术安安全核查查表应应归入病病历中保保管，非非住院患患者手手术安全全核查表表由手手术室负负责保存存一年。9、手术术科室、麻醉科科与手术术室的负负责人是是本科室室实施手手术安全全核查制制度的第第一责任任人。10、医务科科、护理理部应加加强对手手术安全全核查制制度实施施情况的的监督与与管理，提出持持续改进进的

27、措施施并加以以落实。三、 手手术室交交接班制制度1、严格格各岗位位的交接接班制度度，交接接班内容容明确，交接记记录清楚楚，交班班后各自自签名，接班前前发生的的问题由由交班者者负责，交班后后发生的的问题由由接班者者负责。2、提前前1015分分钟交接接班。交交班者应应于交班班前认真真、详细细书写好好交班报报告，并并进行口口头交班班。3、交班班者应于于交接班班前将本本班工作作完成，若因特特殊情况况未完成成工作时时，应说说明原因因，请接接班者继继续完成成。4、接班班者应严严肃认真真，注意意力集中中，在手手术台旁旁听取交交班并查查看病人人有无异异常。5、交班班内容：（1）病人方方面：病病人姓名名、年龄龄

28、、性别别、血型型、诊断断、体位位、手术术情况、生命体体征、皮皮肤情况况、各种种管道是是否通畅畅、输液液处是否否有外渗渗外漏等等情况、输液、输血量量及速度度、药物物使用情情况；体体位是否否舒适；摆放是是否正确确：固定定是否牢牢固。（2）用物交交接班：器械、用物重重新进行行清点交交接，仪仪器是否否使用良良好等。以上各各项交接接班内容容有记录录并签字字。6、原则则上洗手手护士不不得中途途更换。术中执执行三不不交接：洗手护护士手术术末结束束前，巡巡回、洗洗手护士士器械、缝针、敷料等等用品数数目不清清，危重重病人抢抢救时不不交接。四、 手手术室接接送患者者制度1、巡回回护士晨晨会交班班后核对对通知单单无

29、误后后到病房房接当日日择期手手术的患患者入室室。2、与病病房护士士交接患患者，核核对床号号、姓名名、住院院号；检检查术前前用药、手术同同意书等等；检查查备皮、药物过过敏史等等；检查查手术中中所需物物品；不不得让患患者携带带贵重物物品入室室。3、入手手术间前前更换手手术室专专用鞋，戴一次次性帽子子，再次次核对无无误后，方可进进入所在在手术间间。4、手术术结束后后，将病病历，XX光片等等用品备备齐与麻麻醉师一一同护送送病人回回所在病病房；向向病房护护士详细细交待手手术名称称，术中中情况；术后尿尿量及检检查患者者皮肤，引流管管位置，不得遗遗留任何何物品在在手术间间。5、急诊诊手术巡巡回护士士须到大大

30、门口迎迎接患者者进入手手术间。【手术室室病人接接送工作作指引】 接入手术室更换病号服，带一次性病号帽嘱病人取下随身携带的贵重物品和金属物品由巡回护士到病房用平车接病人入手术室住院病人入手术室与病房护士共同核对病人情况由巡回护士带入指定手术间带一次性病号帽更换手术室专用病人拖鞋嘱病人取下随身携带的贵重物品和金属物品接到手术通知单后，在手术室非限制区由巡回护士与麻醉医生共同核对病人门诊手术病人入手术室术毕由麻醉医生和巡回护士共同送病人到病区，并向病区护士交代术中情况术毕由巡回护士护送病人出手术室，或送入指定休息室五、 手手术病人人术前访访视制度度1、平平诊手术术，术前前一日由由巡回护护士根据据手术

31、通通知单填填写术前前访视单单各楣栏栏各项目目，下午午2：000以后后携带术术前访视视单到病病区访视视病人。2、急诊诊手术接接到手术术通知单单后半小小时内访访视病人人。3、首先向向病人作作自我介介绍，在在根据手手术大小小、部位位、手术术的特殊殊性等有有选择地地向病人人交待必必要事项项。询问问过敏史史、疾病病史、介介绍术中中和麻醉醉体位摆摆放，已已寻求配配合等。4、灵灵活、恰恰当地运运用交谈谈技巧与与病人进进行沟通通，进行行针对性性的心理理护理。根据病病人年龄龄、性别别、文化化背景、性格特特点进行行交流。5、访访视单单单独整理理保存。【手术病病人术前前访视工工作指引引】接到手术通知单根据情况确定访

32、视时间单独保存访视单到病区访视病人，进一步了解病人情况和交代注意事项填写访视单，了解手术病人基本情况和受教育程度六、 手手术标本本管理制制度1、手术术留取的的病理标标本，由由洗手护护士与手手术医生生核对后后交于巡巡回护士士处理。2、由巡巡回护士士将病理理标本装装入标本本瓶内，倒入110%甲甲醛浸泡泡（浸泡泡液要没没过标本本）。3、由医医生填写写病理单单，巡回回护士核核对后填填写病理理标签，贴于标标本容器器上。4、巡回回护士将将病人的的姓名、性别、年龄、标本名名称、术术者填写写在病理理登记本本上，将将病理标标本及时时送往病病理科，双方查查对无误误后签名名。【手术后后留取病病理标本本的工作作指引】

33、 仔细核对病历和病理单，填写病理标签贴于标本瓶上手术留取的标本，洗手护士与手术医生核对后交于巡回护士处理巡回护士将标本放入10%甲醛溶液或95%乙醇中浸泡填写标本登记本术后立即交于病理科，并要求病理科医生签字七、 手手术器械械（包括括植入物物）管理理制度1、器械械进入医医院之前前，必须须经过器器械科或或采购中中心查看看相关资资料，证证件齐全全，不得得使用未未经注册册、过期期失效或或淘汰的的医疗器器械。3、定期期由专业业人对新新入职的的手术医医生、手手术室护护士进行行手术器器械使用用的专业业培训，以掌握握器械的的基本性性能和操操作方法法。4、加强强手术科科室的管管理，当当临床需需要使用用器械时时

34、，应提提前244小时48小小时将器器械送至至消毒供供应室进进行清洗洗消毒灭灭菌。5、严格格交接手手续，查查对无误误后进行行器械登登记，双双方签字字，记录录完善。对于生生锈或缺缺损的器器械不予予清洗和和消毒灭灭菌，严严禁手术术室使用用。6、手术术使用前前，再次次检查器器械包的的完整性性，包内内包外指指示卡的的情况是是否符合合灭菌要要求，然然后使用用。并保保存灭菌菌指示卡卡于病历历中，以以备查验验。7、医务务人员在在植入物物使用前前，应严严格核对对，检查查其包装装的完好好性，有有效性，标识齐齐全清楚楚，方可可使用。8、严禁禁手术人人员私自自使用未未经医院院器械科科或采购购中心检检验的植植入物，否则

35、，一经发发现，严严肃处理理；一旦旦出现问问题，后后果自负负，并追追究相关关人员的的责任。八、 特特殊感染染手术管管理制度度气性坏疽疽、破伤伤风、炭炭疽、阮阮毒等特特殊病原原体所致致感染，属引流流物一分分泌物隔隔离，对对高温、干燥、消毒剂剂都有强强大抵抗抗力。手手术室病病人都有有较深的的手术伤伤口存在在易受到到感染，故在做做这类外外科特异异性感染染手术时时，应严严格执行行消毒隔隔离措施施，以绝绝对保护护其它手手术病员员和工作作人员的的安全健健康。11、特殊殊病原体体感染手手术前，必须通通知感染染管理科科，感染染科派专专人全程程参与手手术的监监督指导导工作。2、手术术通知单单上必须须注明隔隔离种类

36、类和感染染诊断。3、手术术在负压压手术间间或普通通隔离手手术间进进行。室室内设备备力求简简单、实实用，并并挂“隔离”标记。4、参加加手术人人员要有有明确分分工，避避免混乱乱。手术术器具，如手术术衣、帽帽、口罩罩、鞋套套、注射射用品及及输液装装置等，尽可能能采用一一次性物物品。术术中需要要室外物物品时，应用专专线电话话通知，并由室室外人员员传递，室内人人员不得得外出。手术完完毕后工工作人员员应特别别注意手手部的清清洁消毒毒。5、运送送患者的的平车应应铺一条条大单，将患者者整个包包裹起来来。设专专用感染染卡，以以提示工工作人员员采取隔隔离方法法。术后后应尽快快将其送送回隔离离病房或或恢复室室。途中

37、中避免不不必要的的停留。用过的的大单装装黄色医医疗废物物袋双层层扎紧（或注明明特殊感感染标记记）后运运送洗衣衣房消毒毒、清洗洗，必要要时还要要进行灭灭菌处理理。6、谢绝绝参观及及实习，减少传传播和扩扩散机会会。7、手术术后的处处理：对手术术间的环环境和用用过的物物品必须须进行严严格的清清洁、消消毒和灭灭菌。方方法： HYPERLINK http:/甲醛.100 甲甲醛法：每立方方米空间间以400%甲醛醛 4mml加水水 2mml，再再加高锰锰酸钾 2g，产生气气体熏蒸蒸4872小小时。然然后启封封手术间间清洁整整理。手手术间通通风换气气，彻底底清扫，再用静电电吸附式式消毒机机或 HYPERLI

38、NK http:/紫外线.100 紫外外线照射射消毒22小时并并进行生生物监测测，合格格后方可可使用。凡手术术患者接接触过和和用过的的器具、台面均均用高效效消毒剂剂洗刷、擦拭，或浸泡泡消毒后后再处理理。对重复复使用的的物品，在手术术室内装装入黄色色医疗废废物袋，并注明明标志，加封后后按双袋袋法送至至洗衣房房消毒、清洗，或送消消毒供应应中心（消毒供供应周转转室）先先灭菌再再清洗、包装灭灭菌。经经二次灭灭菌后作作细菌监监测，无无致病菌菌方可再再使用。所有用用过的一一次性物物品，应应集中放放于黄色色医疗废废物袋，加封后后用双袋袋法送至至医疗废废物暂存存点经高高压灭菌菌后交医医废处理理中心。手术台台、

39、推车车、仪器器等设备备均应在在手术间间内，用用20000mgg/L含含氯消毒毒液擦拭拭消毒。（6）手术术中使用用的器具具、手套套等用高高效消毒毒液浸泡泡消毒后后再清洗洗干净，包裹灭灭菌。参与手手术人员员应在手手术室内内脱去手手术衣、鞋套并并装入黄黄色医疗疗废物袋袋，经淋淋浴、更更衣后方方可离去去。一次性性锐利器器具、针针头、刀刀片等应应装入防防水耐刺刺的容器器中，密密封后再再送到医医疗废物物暂存点点。若接受受手术者者为传染染病患者者，发生生职业暴暴露事件件后，严严格按照照我院职职业暴露露事件规规定及处处置流程程进行局局部处理理和预防防治疗等等。手术器器械用220000mg/L含氯氯消毒剂剂浸泡

40、11小时后后，标识识清楚，通知消消毒供应应中心接接收处理理。手术术间空气气消毒22h后，彻底清清扫，再再次消毒毒2h并进进行生物物监测，合格后后方可使使用。88、朊毒毒体感染染病人，手术室室严格按按照特殊感感染手术术消毒隔隔离措施施处理。感染手术术后处理理原则感染手术术后必须须消毒处处理，其其目的以以防止因因空气的的传播或或感染器器械的再再使用以以致交叉叉感染，污染手手术处理理，根据据感染程程度，细细菌种类类不同而而分四类类方法处处理。1一般般感染手手术（如如脓肿切切除）（1）术术中所用用一次性性器械及及敷料，用双层层黄色医医疗废物物袋，加封后后送至医医疗废物物暂存点点交医废废处理中中心。（2

41、）非非一次性性物品必必须集中中放于双双层黄色色医疗废废物袋，注明标标签后，送供应应室交消消毒中心心处理（3）更更换手术术台及推推车上的的床单、被套等等用双层层黄色医医疗废物物袋，注注明标签签后，送送供应室室交消毒毒中心处处理（4）手手术间按按常规清清扫并消消毒。2感染染范围广广泛手术术（如急急性脓疡疡、大面面积烧伤伤等）（1）护护士在术术前根据据手术的的需要尽尽可能将将物品准准备齐全全，以免免外出而而以引起起交叉感感染。（2）术术中所用用一次性性器械及及敷料，以医用用污染垃垃圾作焚焚烧处理理，非一一次性物物品另行行消毒灭灭菌处理理。（3）用用20000mgg/L含含氯消毒毒液擦拭拭消毒物物品表

42、面面，消毒毒液拖地地，空气气净化处处置。3烈性性感染手手术（如如气性坏坏疽、破破伤风）此类手术术尽量在在就地病病区作，若送手手术室，则须放放在简易易而小的的手术间间内进行行，以利利隔离。（1）术术前准备备用物，力求简简单并选选较差的的器械为为宜，尽尽量少用用布类（用以一一次性为为佳），含有脓脓血的物物品则尽尽量控制制在手术术台上，勿随意意放置。（2）术术前尽量量将不需需用的物物品放到到室外，配备22名护士士，室内内、外各各一个。（3）术术中用过过的一次次性物品品全部集集中放于于双层黄黄色医疗疗废物袋袋，注明明标签后后，送至至医疗废废物暂存存点焚烧烧处理。（4）非非一次性性物品必必须集中中放于双

43、双层黄色色医疗废废物袋，注明标标签后，送供应应室交消消毒中心心处理（5）凡凡手术中中未用过过的物品品集中打打包，外外面加清清洁包布布，注明明标鉴后后，送供供应室交交消毒中中心处理理（6）推推车用220000mg/L含氯氯消毒液液擦拭消消毒。（7）对对手术间间的环境境必须进进行严格格消毒。方法： HYPERLINK http:/甲醛.100 甲醛法：每立方方米空间间以400%甲醛醛 4mml加水水 2mml，再再加高锰锰酸钾 2g，产生气气体熏蒸蒸4872小小时。然然后启封封手术间间清洁整整理。手手术间通通风换气气，彻底底清扫，再用静电电吸附式式消毒机机或 HYPERLINK http:/紫外线

44、.100 紫外外线照射射消毒22小时并并进行生生物监测测，合格格后方可可使用。4乙乙型肝炎炎表面抗抗原阳性性术后处处理（1）手手术通知知单上注注明阳性性，即做做好术前前准备。（2）术术中用过过的一次次性物品品全部应应集中放放于黄色色医疗废废物袋，加封后后用双袋袋法送至至医疗废废物暂存存点后交交医废处处理中心心。（33）非一一次性物物品必须须集中放放于双袋袋黄色医医疗废物物袋，注注明标签签后，送送供应室室交消毒毒中心处处理（4）凡凡术中未未用过的的物品集集中打包包，外面面加清洁洁包布，注明标标签后，送供应应室交消消毒中心心处理。（5）手手术间空空气按常常规消毒毒处理。九、 手手术室护护士准入入制

45、度1、 经经过不少少于一个个月的手手术室专专业培训训合格的的注册护护士。有有较强的的综合业业务技术术能力，敏锐精精细的观观察能力力和突出出的应变变能力，会运用用肢体语语言与病病人的交交流，并并会对自自我情绪绪进行调调节和自自控。2、 掌掌握无菌菌、消毒毒和隔离离的概念念，并熟熟悉相关关护理操操作规程程。掌握握感染手手术器械械的处理理。3、熟悉悉手术室室环境、布局及及基本设设备、物物品的定定位，特特别是急急救物品品的定位位和使用用。4、 熟熟练掌握握基础器器械的名名称、用用途，能能熟练操操作正确确的刷洗洗、上油油与打包包；熟知知各专科科敷料单单的名称称和折叠叠方法。5、 熟熟练掌握握手术时时各项

46、基基本操作作（包括括展开无无菌台、穿脱无无菌手术术衣和手手套、洗洗手方法法等。）及专科科手术的的配合。6、 掌掌握手术术标本的的固定、登记及及固定液液的配制制；能客客观、准准确的填填写各类类护理记记录单（接送病病人记录录、术中中护理记记录单）。7、 每每年获得得规定的的专业继继续教育育学分数数。8、 在在医院护护理部领领导下，由护士士培训与与科研管管理委员员会的护护士层级级与特殊殊岗位培培训小组组制定手手术室专专业护士士培训计计划，确确定培训训计划、内容、方式、学时数数等，并并组织实实施。9、 由由医院专专科护理理管理委委员会确确定手术术室专业业护士准准入条件件，并在在护理部部领导下下组织进进

47、行相关关理论、专业技技能考核核。成绩绩合格者者，经该该委员会会审核准准入后，方可独独立从事事手术室室专业护护士工作作，并享享受手术术室专业业护士的的有关待待遇。十、 手手术室医医疗废物物运送工工作指引引手术后的损伤性废物放入专用锐器盒内手术后产生的感染性废物放入双层黄色专用医疗废物垃圾袋内通知医疗废物收集卫生员来收取（电话6902），并做详细登记存放时间不超过2天，不超过34满，放入专用医疗废物密闭运送箱内盖好垃圾桶盖，拿到污物处理间内，放入专用医疗废物密闭运送箱内术后在手术间内将垃圾袋封口，粘贴标签并注明用后的废物垃圾桶和密封箱每天用1000mlmg的含氯消毒液浸泡1小时通知医疗废物收集卫生

48、员来收取（电话6902 ），并做详细登记手术后产生的病理性废物放入标本袋内粘贴标签并注明放入专用医疗废物密闭运送箱内通知专职职医疗废废物收集集卫生员员来收取取（通知医疗废物收集卫生员来收取（电话6902），并做详细登记十一、【术后器器械处理理工作流流程】1、一般般手术器器械、物物品用后后应先去去污，用用清水冲冲净后由由供应室室统一回回收交航航天医院院供应消消毒中心心处理。2、隔离离、感染染病人手手术器械械、物品品用后放放入20000mmgLL含氯消消毒剂中中浸泡330分钟钟，再用用双层包包布扎好好，注明明标识，再由供供应室回回收交航航天医院院供应消消毒中心心处理。一般手术器械感染手术器械初步去

49、污，流动水冲洗先泡入2000mgL含氯消毒液中浸泡30分钟供应室回收交航天医院供应消毒中心处理浸泡后用双层包布包好，并注明标识供应室回收交航天医院供应消毒中心处理十二、护护士工作作职责及及工作指指引 1、洗手手（早班班）护士士工作职职责1、8：00到到岗，担担任当日日洗手护护士工作作。2、做好好择期手手术前的的准备工工作。3、负责责每日早早晨的手手术室空空气、物物表消毒毒及各项项常规消消毒隔离离工作。4、清点点并检查查急救药药品、物物品是否否完好。调试抢抢救仪器器设备功功能。5、负责责补充每每个手术术间一次次性无菌菌物品，药品。6、负责责中午急急诊手术术，协助助白班做做好各科科手术的的配合。【

50、洗手护护士工作作指引】8：00到岗，做洗手护士做好择期手术前的准备工作手术室空气、物表消毒及各项常规消毒隔离工作清点急救药品、物品是否完好。调试抢救仪器设备功能补充手术间一次性无菌物品，药品负责中午急诊手术2、巡回回（白班班）护士士工作职职责： 1、8：30到到岗，担担任当日日巡回护护士工作作。2、负责责日间各各科手术术的巡回回配合工工作。3、负责责与供应应室人员员交接无无菌手术术包。4、166：300与供应应室人员员交接当当日使用用后的器器械、敷敷料包。5、认真真做好每每日手术术室卫生生保洁工工作。【巡回护护士工作作指引】8：30到岗，做巡回护士负责日间各科手术的配合工作负责与供应室人员交接

51、无菌手术包16：30与供应室人员交接当日使用后的器械、敷料包做好每日手术室卫生保洁工作十二、【无菌间间无菌手手术包取取放工作作指引】因无菌柜柜较小，无菌手手术包较较多，无无菌包摆摆放受限限，特规规定各包包取放顺顺序，如如图：左放 右取取 左取 右放左放 右取 左取 小手手术包 右放放左放 右取取 剖腹包包左放 布类类包 右取取左放 手术术衣 右取 左取 右右放十三、【氧气，二氧化化碳标识识工作指指引】手术间内内套有深深蓝色布布套的为为氧气，并且瓶瓶身挂有有标识物物。 手术间间内套有有银灰色色布套的的为二氧氧化碳，并瓶身身挂有标标识物。第二章手手术室安安全管理理应急预预案及措措施第一节 应急预预

52、案一、手术术患者发发生呼吸吸心跳骤骤停的应应急预案案及程序序【应急预预案】11、手术术患者进进入手术术室，在在手术开开始前发发生呼吸吸心跳骤骤停时，应立即即行胸处处心脏按按压，人人工呼吸吸，气管管插管，快速建建立静脉脉通道，根据医医嘱应用用抢救药药物，同同时呼叫叫其他医医务人员员帮助抢抢救，必必要时再再开放一一条静脉脉通道。2、参加加抢救人人员应注注意互相相密切配配合、有有条不紊紊、严格格查对，及时做做好记录录，并保保留各种种药物安安培及药药瓶，做做到据实实准确的的记录抢抢救过程程。3、急救救物品和和器械做做到“五定”，班班班清点，完好率率达1000%，保证应应急使用用。4、护理理人员熟熟练掌

53、握握心肺复复苏流程程及各种种急救仪仪器的使使用方法法和注意意事项。【程序】 立即抢救救 胸外按按压 气管管插管 快快速输液液 遵医嘱嘱用药 密密切配合合 对症处处理 及时时记录二、大面面积创伤伤出血性性休克患患者的应应急预案案1、接到到通知之之际做好好迎接病病人的一一切准备备工作。2、患者者进入手手术室迅迅速开放放静脉通通道快速速补液、吸氧、备血，同时监监测生命命体征及及血氧饱饱和度。3、通知知麻醉师师与有关关科室的的手术医医师立即即到达。4、做好好一切抢抢救准备备，备好好抢救药药品及麻麻醉机，积极配配合抢救救。5、准备备手术所所需的各各种器械械物品。6、对于于神志清清醒的患患者，做做好心理理

54、护理、关心并并安慰患患者。三、手术术中病人人休克应应急预案案1.当手手术病人人发生休休克时，立即去去枕取中中凹卧位位，吸氧氧，保持持呼吸道道通畅。2.快速速建立静静脉通道道（选择择大血管管或应用用留置针针），及及时补充充血容量量。3.迅速速准确执执行医嘱嘱,口头头医嘱应应重复22遍无误误后方可可用药.严格执执行查对对制度.4.抗休休克的原原则是：扩容，纠酸，糖皮质质激素和和血管活活性药物物的应用用。四、手术术室高频频电刀灼灼伤的防防范、处处理预案案【防范预预案】预防高频频电刀灼灼伤的发发生：使使用高频频电刀前前应掌握握电刀的的型号、功能、功率及及使用方方法，正正确连接接各导联联线，检检查机器器

55、运转是是否正常常，正确确放置电电极板，评估病病人身体体是否带带有金属属物，必必要时用用双极电电凝。【处理预预案】高频电刀刀灼伤：一旦发发生电刀刀灼伤，立即进进行对症症处理，并和医医生一起起查找原原因；护护送病人人回病区区时，手手术室护护士要向向病区护护士仔细细交代术术中情况况和皮肤肤灼伤情情况；做做好皮肤肤护理和和换药。预防感感染的发发生。物品清点点误差应应急预案案1.手术术前后必必须认真真清点所所有物品品的数量量，并认认真记录录于手术术护理记记录单上上，作为为法律依依据。2.根据据记录数数字，严严格清点点各项数数字情况况，如出出现误差差时，应应立即上上报手术术者和护护士长，并再次次仔细检检查

56、所有有可能发发现的地地方，直直到无误误。3.严格格坚持手手术中使使用过的的物品不不离开本本手术间间的基本本原则。4.如术术中物品品清点不不够时，经反复复查找无无效，与与手术医医生商讨讨，需要要C臂机机或x线线检查和和其他检检查，仍仍无效时时，为确确保患者者病情不不受影响响，关闭闭伤口，并请手手术者在在手术通通知单上上签字，巡回护护士在记记录单上上注明查查找经过过。六、发生生输血反反应时的的应急预预案及程程序【应应急预案案】 1.立立即停止止输血，更换输输液管，改换生生理盐水水。2.报告医医生并遵遵医嘱给给药。33.若为为一般过过敏反应应，情况况好转者者可继续续观察并并做好记记录。44.必要要时

57、填写写输血反反应报告告卡，上上报输血血科。55.怀疑疑溶血等等严重反反应时，保留血血袋并抽抽取患者者血样一一起送输输血科。6.患患者家属属有异议议时，立立即按有有关程序序对输血血器具进进行封存存。【程序】 立即停停止输血血 更换输输液管 改改换生理理盐水 报报告医生生 遵医嘱嘱给药 严严密观察察并做好好记录 必必要时填填写输血血反应报报告卡 上上报输血血科 怀疑疑严重反反应时 保保留血袋袋 抽取患患者血样样 送输血血科 七、发生生输液反反应时的的应急预预案及程程序【应急预预案】11.立即即停止输输液或者者保留静静脉通路路，改换换其他液液体和输输液器。2.报报告医生生并遵医医嘱给药药。3.情况严

58、严重者就就地抢救救，必要要时行心心肺复苏苏。4.记录患患者生命命体征、一般情情况和抢抢救过程程。5.及时报报告医院院感染科科、药剂剂科、消消毒供应应中心、护理部部。6.保留输输液器和和药液分分别送消消毒供应应中心和和药剂科科，同时时取相同同批号的的液体、输液器器和注射射器分别别送检。7.患患者家属属有异议议时，立立即按有有关程序序对输液液器具进进行封存存。【程程序】 立即停止止输液 更更换液体体和输液液器 报告告医生 遵遵医嘱给给药 就地地抢救 观观察生命命体征 记记录抢救救过程 及及时上报报 保留输输液器和和药液 送送检八、医护护人员发发生锐器器损伤的的应急预预案及程程序【应急预预案】11、

59、医护护人员在在手术过过程中，如不慎慎被乙肝肝、丙肝肝、HIIV污染染的尖锐锐物体划划伤刺破破时，应应立即挤挤出伤口口血液，然后用用碘酒和和酒精消消毒，必必要时对对进行伤伤口处理理，并进进行血源源性传播播疾病的的检查和和随访。2、被乙乙肝、丙丙肝阳性性患者血血液、体体液污染染的锐器器刺伤后后，应在在24 h内去去预防保保健科抽抽血查乙乙肝、丙丙肝抗体体，必要要时同时时抽患者者血对比比。同时时注射乙乙肝免疫疫高价球球蛋白，按1个个月、33个月、6个月月接种乙乙肝疫苗苗。3、被HIIV阳性性患者血血液、体体液污染染的锐器器刺伤后后，应在在24 h内去去预防保保健科抽抽血查HHIV抗抗体,必必要时同同

60、时抽患患者血对对比，按按1个月月3个月月、6个个月复查查，同时时口服贺贺普丁丁(拉米米呋定)每日11片，并并通知医医务处、院内感感染科进进行登记记、上报报、追访访等。【程序】 立即挤出出伤口血血液 反复复冲洗 消消毒 伤口口处理 抽抽血化验验检查 注注射乙肝肝免疫高高价球蛋蛋白 并通通知医务务处、院院内感染染科进行行登记、上报、追访九、手术术室发生生意外伤伤害事件件应急预预案及程程序【应急预预案】11、手术术室平时时应备有有足量的的手术器器械和敷敷料，每每日清点点补充,以保证证应急使使用。22、对特特殊器械械如开胸胸器、骨骨特包等等常规准准备，同同时备有有足量的的一次性性消耗材材料，以以保突发