全科医学概论之二(年项目学员拷贝)课件

1、全科医学概论-全科医疗、全科医生省全科医师培训中心 张梅2011、11社区卫生服务概述全科医疗、全科医生全科医疗的临床思维和诊疗模式主要内容社区卫生服务概述服务对象以群体为中心以促进健康和预防疾病为主要任务良好的组织管理体系社区卫生服务与医院服务的不同点可及性：时间安排、服务内容、收费标准持续性：固定、长期服务综合性：预、治、保、康、计、教 疾病专科诊治、重点人群管理协调性：社区内外资源整合、协调、利用基础性：第一线、最基本、最广泛的服务社区卫生服务的特点社区卫生服务的工作范围社区预防社区医疗社区保健社区康复计划生育健康教育公共卫生服务基本医疗服务六位一体的基本卫生服务：社区卫生服务的基本原则

2、坚持公益性坚持政府主导，鼓励社会参与坚持区域卫生规划，调整现有卫生资源公共卫生+基本医疗并重中西医并重防治结合 公共卫生服务卫生信息管理健康教育传染病、地方病、寄生虫病预防控制慢性病预防控制精神卫生服务9个国家基本公共卫生服务项目 居民健康档案管理健康教育老年人健康管理（65岁老年人） 重性精神疾病管理（精神病人）传染病防治预防接种慢性病人健康管理（高血压、糖尿病等）孕产妇健康管理036个月儿童健康管理社区卫生服务机构及其功能社区卫生服务机构（CHS）：具有社会公益性质，属于非营利性医疗机构。包括：社区卫生服务中心（CHSC）社区卫生服务站（CHSS）社区卫生服务中心原则上按街道办事处范围设置

3、，或3-10万居民设置1个中心；以政府举办为主；由现有一级、部分二级医院、国有企业医院转型或改造设立，或综合性医院举办，或新建；建筑面积不少于1000平米；原则上不设住院病床，现有住院病床应转为以护理康复为主要功能的病床（少于50张），或予以撤消；至少6名全科医师，9名注册护士。社区卫生服务站在人口较多、服务半径较大、社区卫生服务中心难以覆盖的社区，可适当设置社区卫生服务站；可由社区卫生服务中心、综合医院、专科医院、社会力量举办；建筑面积不少于150平米；不设住院病床，可设日间观察床；至少2名全科医师，2名注册护士。市州CHS市州CHS全省637南充66成都146眉山8自贡26宜宾28攀枝花4

4、3广安18泸州38达州22德阳46雅安8绵阳37巴中11广元24资阳12遂宁37阿坝州3内江30甘孜州2乐山27凉山州5四川省社区卫生服务中心（站）数（2010年四川卫生年鉴统计）四川省乡镇卫生院机构数（2010年四川卫生年鉴统计）市州乡镇卫生院数量市州乡镇卫生院数量全省4734南充470成都252眉山140自贡96宜宾179攀枝花43广安175泸州140达州323德阳148雅安156绵阳300巴中247广元263资阳178遂宁105阿坝州224内江112甘孜州328乐山209凉山州646社区卫生服务人员 全科医学公共卫生中 医（含中西医结合、民族医）药剂检验等执业医师执业护士卫生技术人员 专

5、业技术人员须具有法定执业资格按服务人口2000-30001 配置全科医师；或辖区人口每万人配备2-3名合格的全科医师（含全科助理医师） ；全科医师与社区注册护士比例不低于11；预防保健医师按20001配置；按实际需求可配置： 口腔医师、康复治疗技师、社会工作者 药剂、检验、放射等医技人员社区卫生服务机构的人员配备 全科医学专业执业条件 临床类别、中医类别执业医师在社区卫生服务机构从事全科医学工作，申请注册为全科医生，须符合以下条件之一：1.取得相应类别的全科医学专业中、高级技术职务任职资格。2.经省级卫生、中医药行政部门认可的相应类别全科医师岗位培训并考核合格。3.参加省级卫生、中医药行政部门

6、认可的相应类别全科医师规范化培训。 取得初级资格的临床类别、中医类别执业医师须在有关上级医师指导下从事全科医学工作（助理全科医师）。全科医疗、全科医生中国学科分类以授予博士、硕士学位和培养研究生的学科、专业目录为例10 医学 1001 基础医学(可授医学、理学学位) 1002 临床医学 1003 口腔医学 1004 公共卫生与预防医学(可授医学、理学学位) 1005 中医学 1006 中西医结合 1007 药学(可授医学、理学学位) 1008 中药学 1002 临床医学 100201 内科学(含：心血管病、血液病、呼吸系病、消化 系病、内分泌与代谢病、肾病、风湿病、传染病) 100202 儿科

7、学 100203 老年医学 100204 神经病学 100205 精神病与精神卫生学 100206 皮肤病与性病学 100207 影像医学与核医学 100208 临床检验诊断学 100209 护理学 100210 外科学(含：普外、骨外、泌尿外、胸心外、 神外、整形、烧伤、野战外) 100211 妇产科学 100212 眼科学 100213 耳鼻咽喉科学 100214 肿瘤学 100215 康复医学与理疗学 100216 运动医学 100217 麻醉学 100218 急诊医学 卫生部专科医师培训试点专科目录(2006)普 通 专 科亚 专 科1内科19心血管内科2外科20呼吸内科3妇产科21消

8、化内科4儿科22内分泌科5急诊科23血液内科6神经内科24肾脏内科7皮肤科25感染科8眼科26风湿免疫科9耳鼻咽喉科27普通外科10精神科28骨科11小儿外科29心血管外科12康复医学科30胸外科13麻醉科31泌尿外科14医学影像科32整形外科15医学检验科33烧伤科16临床病理科34神经外科17口腔科18全科医学科疾病的预防初级预防生活方式和健康的习惯针对个人确定危险因素常见病的筛查可治疗恶性肿瘤的筛查免疫接种急性病的诊断和处理从小病到危及生命的疾病的广泛的主诉所有身体系统的基本知识鉴别常见症状诊断和治疗确定严重性、进一步评估需要和转诊时机慢性病的处理 最大化治疗、消除或最小化并发症高血压哮

9、喘冠状动脉性疾病 慢性阻塞性肺病糖尿病高脂血症骨性关节炎其他照护的配位和持续性多数卫生保健发生在社区配位关怀由其他家庭医生和卫生保健工作者提供重点放在患者全人及其家庭或支持系统有效的沟通有效的沟通技巧与患者之间与家庭之间与其他家庭医生和卫生保健工作者之间沟通是全科医生工作有效的关键是经过训练合格的全科专科医师将全科医学的基本理论用于临床实践的过程。是一种基层医疗专业服务,集预防、治疗、康复、保健、健康教育、计划生育技术指导六位一体的综合、连续、方便、经济的健康医疗服务。涵盖了所有年龄、性别、每一种器官系统的各类疾病。全科医疗定义全科医疗的基本特征基层医疗服务 以门诊为主体的服务 是一种专科医疗

10、服务 体现全科医学的基本原则全科医疗与其他专科医疗的区别服务宗旨 照顾 治愈疾病 服务人口 较少而稳定（1：2000） 大而流动性强照顾范围 宽（兼顾生物、心理 、 窄（局限于某系统、器官） 社会三方面） 疾患类型 社区常见健康问题 疑难危重症技术 基本技术 高新技术方法 综合各科方法 分科医患关系 连续性 间断性服务内容 防治保康教（计）一体化 医疗为主态度 以健康为中心，全面管理 以疾病为中心，救死扶伤 以人为中心，病人主动参与 以医生为中心，病人被动服从全科医疗专科医疗生态环境国家、社会社区、文化家庭个人系统器官组织细胞分子病人情境 (context )(模糊、个体化、情绪化） (综合性

11、系统性思维)疾病定位（精确、标准化、科学化)(分析性还原性思维)向下向上人类学心理学社会学 生物医学 38全科医疗与其他专科医疗的联系双向转诊会诊信息共享服务对象获得最有效、方便、及时、适当的服务信息收集病情监测疾病管理行为指导新技术适宜利用医学研究开展改善医疗服务质量提高医疗服务效果合作全科医生general practitioner 全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。-国务院关于建立全科医生制度的指导意见 全科医生又称家庭医生(family physician)，是毕业后

12、经全科医学教育或全科住院医师规范化培训合格后，在基层开展全科医疗服务的新型医生。全科医师的职业定位全科医师是临床医师全科医师不是低级医师 不是预防医师 不是公共卫生人员 不是复合型业务工作者大专科医师团队和全科医师团队全科医师、社区护士、药剂师、 公共卫生医师、卫生执法监督人员、 检验人员、临床技师全科医师的执业团队全科医生的素质要求强烈的人文情感出色的管理能力执著的科学精神自我发展能力对服务对象永不变的高度同情心，责任感；无条件、全方位、不求回报协调、合作、灵活、包容严谨、敏感孜孜不倦全科医师（首诊医师）的核心能力WONCA树（6种全科医疗核心能力的框架）全科医生6种核心能力与对应体现的11

13、种全科医学特征全科医生核心能力全科医学基本特征1基层保健管理能力首诊服务协调性服务与病人维护2以病人为中心的照顾能力连续性服务以病人为中心的服务并关注就医背景密切的医患关系3解决具体临床问题的技能基于患病率、发病率进行临床决策早期未分化健康问题的处理4综合性服务能力急性和慢性健康问题的处理促进与维护服务对象的健康5社区为导向的服务能力对社区健康尽责6全面提供整体服务能力生物-心理-社会问题，文化和现存问题全科医生的核心能力疾病和疾患的诊断处理能力处理心理和行为问题的能力社区健康管理能力社区工作和组织管理能力继续医学教育和自我发展能力 全科医生的知识与技能与疾病诊疗和照顾相关的医学知识与技能；与

14、病人健康问题的发生、发展与康复相关的人文社会因素的知识与技能（如考虑病人情境、遵医性、成本效益）；与服务体系相关的知识与技能（如医疗体系利用、医疗管理、团队合作）；职业价值观形成相关的知识与技能（如服务和诊疗的态度、价值观、职业责任感）；与自身和团队业务发展相关的知识与技能（终生学习能力，科研、教学能力，评估/质量保证、信息收集、批判性阅读的能力）。全科医生服务特点 服务对象：不同性别、年龄的人 服务内容：生理、心理、社会层面 的健康问题 服务主旨：为每个服务对象当好健 康代理人全科医生的角色与责任医生咨询者卫生服务协调者团队管理者社区健康行为组织者与监测者 健康监护人、 支持者教育者守门人研

15、究者、 学习者一个好的家庭医生的标志（美国）有能力细心友好有同情心谦虚经常学习愿意传授不以金钱为主要动机适当的界限有道德与专家有良好的关系全科医生是专家全科医生需要具有并且保持有广泛多样的技巧， 擅长：处理普通的问题识别罕见但是危险的、可治疗的疾病发现潜伏的情况处理急症和慢性疾病强调保健和预防两个临床服务中心两个中心全科医生 以病人为中心专科医生 以疾病为中心三个区别服务模式医学观思维方式 决定全科医生依据病史、表现借助仪器设备了解疾病信息 理解病人了解需求 病 是固定的 病人及背景 固定 病人 千变万化 疾病 千变万化，服务变化 以疾病为中心 以病人为中心专科医生与病人及其家庭 成为伙伴进行

16、诊断和处理全科医生应诊的四项主要任务确认并处理现患（现存）问题对慢性疾病的连续管理适时提供预防指导和服务（利用各种机会）改进病人的就医遵医行为-临床基础知识和基本技能掌握 病史采集的方法 住院病历书写的基本要求 系统体格检查的基本操作技巧 临床常见症状的诊断与鉴别诊断 主要疾病防治与转诊指标 急症院前急救的基本知识和常用操作技术全科医生临床能力全科医疗服务技能 社区慢性病管理 社区重点人群保健 基层卫生服务管理 全科医生基层卫生服务能力全科医疗的临床思维和诊疗模式 思维是指在表象（感知过的客观事物在人脑中重现的形象）和概念基础上进行分析、综合、判断、推理等认识活动的过程。 临床医学的主要任务是

17、认识疾病和防治疾病。一个正确诊断或治疗方案的确立除了要求我们掌握诊疗疾病的基本理论、基本技能和临床经验外，还必须具备正确的临床思维方法。 全科医学的临床思维应体现的基本特征是：以病人为中心、以问题为导向、以证据为基础指导临床思维。一、以病人为中心的服务模式了解、尊重病人；帮助病人建立自我保健的意识与能力;以需求为导向，为病人的健康全面负责；提供整体性的全科医疗服务;满足病人的需要，全面维护病人的整体健康；关注病人胜于关注疾病。 重视各个生命周期中家庭与健康的相互影响突出以病人需求为导向，社区为基础的服务以临床医疗服务为切入点，重在防治结合，三级预防强化建立长期稳定的伙伴式的医患关系（全科医学的

18、核心问题）发挥团队合作的功效尊重病人的权利以病人为中心的服务模式（续）预约患者在办公室登记护士把患者带进诊室，查其生命体征，并告知住院医师住院医师询问病史、检查患者并确定处理过程美国的典型诊所就诊住院医师向主管医师汇报患者情况并讨论治疗计划住院医师和/或主管医师回到诊室与患者讨论计划患者离开诊所美国的典型诊所就诊案例分析1病情资料： 李先生，40岁，工人。因为“头昏1周”看全科医生。体检发现血压180/110mmHg。5年前，病人已被诊断为原发性高血压，已经过几家大医院治疗，间断服用“许多”降压药，血压一直不稳定。背景资料： 1.李先生所在工厂效益不好，妻子没工作，儿子正读中学，经济负担很重。

19、以往专科医生开的药大部分比较贵，血压一旦降下来后他就停药。但他又担心高血压的心脑并发症的发生，思想负担重； 2.他妻子不理解他的病情，他无法解决低盐饮食问题。 全科医生的处理计划： 1.用通俗易懂的语言对李先生进行高血压知识的健康教育，指出治疗方案包括体育锻炼、减轻精神负担、限盐等非药物治疗和药物治疗，强调连续性治疗的重要性。同时强调降压可以防治心脑并发症，减轻他的思想负担； 2.选择一种价格较便宜的降压药； 3.邀请他的妻子来诊室，对她讲解高血压有关知识，使她把这些知识应用到家庭的饮食调节中； 4.预约了下一次复诊的时间。案例分析1二、以问题为导向的诊疗思维 在基层卫生保健服务中，大部分健康

20、问题尚处于早期未分化阶段，绝大多数病人都是以症状（问题）而不是以疾病就诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起（或一过性的），往往无需也不可能做出病理和病因学诊断，而有些症状根本就是由于心理社会因素引起的。全科医学涉及的内容中： 常见病多于少见病及罕见病； 健康问题多于疾病； 研究整体重于研究细胞。 因此，为了能够做出敏感的诊断，全科医生必须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表现等方面的知识。社区常见症状发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤

21、瘙痒、关节痛、颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物咽痛、闭经、痛经、贫血、乳房肿块、足痛、脱发、手痛、烫烧伤、冻疮、髋部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴结肿大、心悸、气短、性功能障碍、尿频、尿急、尿痛、痴呆、皮肤损伤、食欲不振和亢进、消化不良牙痛、牙龈出血、口臭、口疮社区常见症状（续）社区常见的健康问题 约3050种左右, 包括:腹痛. 胸痛. 咽喉痛. 流感. 伤风. 扁桃腺炎.鼻炎. 发热. 急性中耳炎. 急性气管炎. 肺炎. COPD. 哮喘.

22、高血压. 冠心病. 骨质疏松症.充血性心力衰竭. 糖尿病. 脑卒中. 恶性肿瘤.撕裂伤. 擦伤. 扭伤. 腰痛. 肥胖症. 阴道炎.急性膀胱炎. 焦虑. 抑郁. 接触性皮炎等.吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、性乱问题、各种家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人）文化低与健康知识贫乏的问题、营养不良问题、记忆力减退问题避孕问题、青少年怀孕问题、儿童早期智力开发问题、计划免疫难对付的病人问题各种预防保健问题各种健康教育问题经济、社会、家庭的其他问题宗教问题社区常见的健康问题（续）社区常见健康问题的临床特点 大部分健康问题尚处于早期未分化阶段； 常伴随大量的心理、社会、行为、经济、文化等问题；急性问题、一过性

23、或自限性疾患出现的比 例较高； 慢性疾患多，出现的频率较高持续时间长， 对健康影响大，主要慢性病发病率居高不下；社区人群的患病率与医院就诊人群的患病率大不一样。健康问题具有很大的变异性和隐蔽性；健康问题的成因和影响通常都是错综复杂的； 社区常见健康问题发生后就医的是少数人； 处理社区常见健康问题的基本策略不同于专 科医生。 社区常见健康问题的临床特点（续） 图：一个典型的美国卫生保健月度数据（2000年）1000 人800人自述有症状327人会考虑求医217人去医生诊所，其中113人去基层医疗诊所65人找补充医疗或替代医学提供者看病 21人会去医院门诊就医14人会得到居家医疗照顾13人就诊于急

24、诊部8人住院治疗不到1人到学术医疗中心住院 某社区卫生服务中心的社区诊断 全科医师的临床思维是同临床其他各科医师一样，在临床实践过程中，从全面搜集和客观分析病历资料（包括病史、体格检查和辅助检查获取的资料）开始，对就医者的诊断、治疗、预后、康复、预防等的一系列临床思维活动。 全科医师在收集病史的过程中关注临床资料和心理社会资料同等重要。三、全科医疗中的诊断收集临床资料病史（个人既往史、家族史、社会行为史）至关重要，可据之对80%的问题做出诊断。非语言性线索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同语言性信息一样重要。体检应该根据诊断假设和病史有选择性地进行。细致的检查对捕捉早期和模糊的体征十分重

25、要。 英国卡尔加里 - 剑桥咨询观察指南积极倾听的技巧开放式的问诊方法以人为中心的医患关系以人为中心的病患模式以人为中心的接诊技巧 5 提供咨询构架4 了解患者的想法 3 病人问题的发现与探究 启动接诊采集信息建立关系 解释计划 结束应诊2 查明患者的就诊原因1 初步建立友善互信的关系 7 患者参与6 发展友善互信的关系 11 临床计划：共同决策 10 取得共识：结合患者的看法9 帮助患者准确记忆和理解8 提供适当数量和类型的信息英国卡尔加里 - 剑桥咨询观察指南积极倾听的技巧 倾听是全科医师在接诊过程中的一个重要环节，是全科医师的基本功之一；良好的倾听是体现人性化服务的标志，是建立和谐医患关

26、系的前提条件。 1. 等待时间：多伦多协议建议-在打断患者之前留出90秒； 2.引导回答：尽量使用中性词语，如“嗯”、“是的”、“我明白了”、“继续”等。 注：合理使用非语言表达技能，抓住语言和非语言的线索开放式的问诊方法一般性问题(开放式提问)：用于开始，如“你告 诉我哪里不舒服？”、“今天你想讨论什么内容？” 特殊性问题（直接提问)：经过思维和判断后 提出的问题，用于收集特定细节，如“你腹痛 有多久了？怎么个痛法？”直接选择提问（封闭式提问）：对提供的选择做出回答，如 “你的腹痛是饭前痛还是饭后痛？”，这也是经过思维和判断后提出的问题。以人为中心的医患关系主动-被动模式（家长式作风）：适用

27、于昏迷病人、无行为能力的病人；用户至上主义：医生的专业技术被贬低，医患信任度降低；共同参与模式（互动）：适用于慢性病人以人为中心的病患模式患者描述不适收集信息两个框架平行探询疾病框架：症状、体征、辅检病人框架：想法、关注点、 期望、感觉、思想诊断、鉴别诊断解释病情、说明处理方案、了解病人想法协商、调整处理计划，与病人达成共识，确定方案，让患者承担自我管理的责任，成为医生的搭档生物学诊断心理、社会问题诊断举例：有一男子死于肺癌，医生认为其病因是：吸烟过多；而吸烟过多则是由于神经质；神经质的原因是夫妻不和，借烟消愁；夫妻不和的原因是因为三代人同住一室，夫妻常因为对老人、孩子的态度不同而引起争吵；三

28、代人同住一室是因为住房拥挤。 其生物学诊断-“肺癌” 心理学诊断-“神经质” 家庭诊断-“夫妻不和” 社会学诊断-“住房拥挤” 病史体检化验和辅助检查结果病人/家庭背景及有关信息概率查验证据分析评价与评定诊断治疗处置风险、益处预后首选方案收集信息 推理判断表达、沟通共同决策全科医疗中的临床诊疗与决策程序详尽准确全科医疗基本的诊断大纲1.细心倾听病人陈述症状2. 了解症状的性质（特点、加重和缓解的因素） 病程特点（急性、反复发作或慢性）3. 判断症状是否危及生命或是紧急情况，如重度呼吸困难、病人休克，是否需要正确处理后紧急转诊。 任何症状均可能指示着一种严重的病症，必须及时识别出少见而危险的，但

29、又可治疗的疾病； 在疾病发展过程中，还要警惕新的问题-合并症的发生。 4.根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、过去史和家庭背景，列出一系列可能会导致该种类型症状的鉴别诊断（通常2-5个）。鉴别诊断的清单应包括： （1）根据各种疾病的患病率而订出最有可能的诊断，考虑每种疾病引起该症状的可能性，以及该症状由某种疾病所引起的机率有多大； （2）一定不可漏诊的严重疾病，如癌症、心肌梗塞、肺炎、脑膜炎等； （3）有多种表现而易漏诊的疾病，如贫血、抑郁症、甲状腺疾病等。概率推断举例 一位65岁女病人前来就诊：病人说：咳嗽很厉害!医生想：感冒的可能 80%，慢性支气管炎 15%， 肺癌 5%。病人说：咳嗽

30、时有痰，且有时带血丝；15岁起吸 烟，2包/天。医生想：感冒 20%，慢性支气管炎 70%，肺癌 10%。病人说：3个月来，咳嗽日益加重，且体重减少了 30斤。医生想：感冒的可能 1%，慢性支气管炎 19%，肺 癌 80%。5.根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的了解，进一步收集病史，进行适当的身体检查，以找出能确认可能性最大的诊断和排除其它诊断。 6.当诊断不清、需要排除潜在的严重疾病时，才需进一步的化验。应牢记所有的检查和化验都会有假阳性结果，而这在全科医疗中很常见，因为社区的严重疾病的患病率一般较医院低。7.每次接诊后应产生出可行的诊断，用于指导对病人下一步的治疗。有时不一定能做出

31、精确的病理学或病因学的诊断，但全科医生应能确定排除了严重的问题，如病人的胸痛不是由心绞痛引起的。8.随着时间推移和数次就诊后获得更多的信息，可以对诊断进行修订以及考虑新的鉴别诊断。四、鉴别诊断临床疾病诊断的内容：1.病因诊断2.病理解剖诊断3.病理生理诊断4.疾病的分型和分期5.并发症的诊断6.伴发疾病的诊断1.风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄伴关闭不全 心脏扩大 心房颤动 心功能级 2.亚急性感染性心内膜炎 3.慢性咽炎如：VINDICATE鉴别诊断方法1. 循环、血管疾病（ vascular disease）；2. 炎症（inflammatory disease ）； 3. 新生物、肿瘤（ne

32、oplasm）；4. 退行性变（degenerative / deficiency）；5. 中毒（intoxication ）；6. 先天性疾病（congenital disease ）；7. 自身免疫病（autoimmune disease ）；8. 创伤（trauma）；9. 内分泌、代谢性疾病（endocrine disease ） 1. EEFS法： 信念（Beliefs）； 经验、经历、阅历 （Experiences）； 情绪（Emotions）； 功能 (Function)； 支持（Supports）五、社会心理问题诊断当提出疾病所涉及心理社会问题假说时需用以下问询法： 2. BA

33、THE法 : 病人就医背景 （Background）； 情感 (Affect)； 烦恼 (Trouble)； 处理事务的能力 (Handling)； 移情 (Empathy)六、陈述病人状况的基本要求 1病人的姓名、年龄、性别。2就诊日期。3主诉；每个主诉均按下述问题分别叙述：（1）在身体的哪个部位？（2）性质如何？（急性、慢性、恶心、良性？ 疼痛性质等）（3）数量（频度）、强度、损伤程度如何？（4）何时开始的，是否为持续性的（持续时间） /发作性的、进行性的？（5）什么情况下发生/诱因？（6）哪些因素可以加剧或缓解病情？（7）伴随症状？（3）当时是如何治疗的？4以前是否有类似的主诉，如有请回

34、答：（1）当时做过哪些检查？（2）当时告知病人是什么原因？5对当前疾病有诊断、预后实际意义的、可能会影响到主诉评价或治疗的其他疾病既往史。6那些疾病是如何治疗的？7家族史。（与主诉或疾病治疗有关的）8社会史。（与主诉或疾病治疗有关的）9病人的：（1）想法（认为自己患了何病？）（2）关心（担心什么？）（3）期望（想象自身将会发生什么？）10就诊时的情况：（1）急性和/或慢性疾病？（2）主诉的严重程度？（3）需要何种帮助？11有关的体格检查结果。12有关的诊断试验的结果。（为了确证或排除某个诊断，如何根据可靠性、真实性、可接受性、安全性、成本等选择和解释诊断试验） 13用一句话简练地概括问题是什么

35、？14你认为最可能的诊断（最主要的假设）是什么？15你还怀疑可能有其他诊断吗？（“备选”诊断）16你打算做哪些诊断性试验来确证主要假设或排除备选诊断？17你估计病人的预后如何（病程、预期可能发生的合并症、结局等）？18你打算给病人进行什么治疗、处置和咨询？（包括如何处理可能的、严重的、敏感的问题；如何比较利弊的大小，选择适宜的治疗方案和可接受的成本）19你将如何监控治疗？20若治疗方案无效果，你还有何应急的计划？21为了解决上述问题你需要进一步学习哪些核心知识及了解病人的哪些背景情况？（如，病因学方面：如何确定疾病的病因或危险因素及医源性损害？预防方面：如何通过确定和改变危险因素的水平而降低发

36、生疾病的危险，如何通过筛检而早期发现、诊断疾病？） 解释、安慰、协商讨论贯穿于对病人和病患的处理中；治人治病同等重要；对病人的处理因人而异，以病人的需要为度；以问题为导向的处理，如症状、焦虑、严重疾病、功能紊乱、治疗副作用等；治疗潜在的疾病、病因、减轻症状、预防复发或恶化。七、全科医疗中的临床处理病人治疗与管理的RAPRIOP技能：1.安慰与解释（reassurance and explanation） 2.告诫或建议（advice） 3.处方（prescription） 4.转诊（referral）5.实验室检查和其它辅助检查（investigation）6.观察（observation）或

37、随访（follow up） 7.预防（prevention and Health Promotion） 处理方法u 根治性（治愈）疗法u 支持性疗法u 对症治疗u 姑息治疗（缓和医学）u 预防性治疗u 康复治疗 等待 转诊u 诊断性治疗U 临终关怀照顾所选用的治疗方案必须病人的体质、家庭、经济、文化、环境、社会和教育的背景相适合；可用的资源，医生的知识和技能，医患关系的好坏以及医疗体制等，都会影响治疗的决策。案例分析2病情资料： 刘先生，42岁，搬运工人。因鼻塞、头痛、乏力3天就诊。自认为感冒，要求输注抗菌素。 吸烟20年，每天平均30支，喜欢吃咸菜，少量饮酒。父母健在，母亲患有高血压，父亲患

38、有心脏病。体检：体温37.2oC，脉搏80次/分，呼吸12次/分，血压160/100mmHg 。面颊潮红，扁桃体不大，额骨、上颌骨无触痛。心肺听诊正常。良好的医患沟通： 采用开放式、适当封闭式提问的方式，鼓励他述说有关背景信息。背景资料： 刘先生的工作很累，压力大，妻子下岗，女儿患红斑狼疮，最近病情有恶化趋势； 全科医生的诊断与鉴别： 1.与咳嗽有关的鉴别诊断：支气管炎、肺炎、哮喘； 2.疾病诊断：普通感冒、可疑高血压； 3.心理、社会因素诊断：吸烟者、社会心理压力承受者。案例分析2全科医生的处理： 1.讲解普通感冒的有关知识，不需服用抗菌素，更不用输液，告知其副作用； 2.可疑高血压需随访，

39、几周内2次就诊，如血压大于或等于140/90mmHg，可确诊； 3.开解热镇痛药、抗组胺药的复合抗感冒药，嘱咐他多饮水、多休息；开病假条； 4.告知他感冒症状1周内不好或恶化一定复诊。 5. 预约2周后复诊，并约定与他谈论改变生活方式的一些问题。 刘先生表示对这次应诊非常满意，他理解了自己该怎么做，并表示会按时复诊。案例分析2八、转诊要求 转诊是全科医生的一项重要技能； 健康守门人意味着把握好双向转征的尺度: 需要专科诊治的病人-转上级医院 基层医疗能处理的病人-无需转上级医院 1. 转诊目的 l化验、辅助检查 l确诊 l治疗 l专科复诊、随访 l规定的转诊项目（公共卫生、某些传染病、地方病等）2. 明确转诊指征如高血压转出指征（社区转至上级医院） ：（1）社区初诊高血压转出条件： 合并严重的临床情况或靶器官损害者; 患者年轻且血压水平达3级; 怀疑继发性高血