卫生院抗菌药物临床应用实施细则

1、大丰市三龙中心卫生院 抗菌药物临床应用实施细就 为贯彻实施卫生部下发的抗菌药物临床应用指导原就、江苏省卫生厅下发的 江苏省抗菌药物临床应用治理规范和大丰市卫生局关于加强临床用药治理的通知,进一步加强我院抗菌药物临床应用的治理, 提高医疗质量, 保证患者用药安全及削减细菌耐药 性,保持医院健康生存与良好进展的势头,特制定三龙中心卫生院 抗菌药物临床应用实施细就 以下简称实施细就 ,请遵照执行；第一章 合理使用抗菌药物的基本原就 第一条：使用抗菌药物之前,第一应尽可能明确诊断再选用药物；临床医生应以明确的诊断为依据,使所选各类抗菌药物的抗菌谱与可能感染的微生物相适应；临床医生应把握抗菌药物的抗菌活

2、性、药物动力学特性, 适应症和不良反应； 病情危险综合考虑制定个体化 的综合给药方案； 依据病人的免疫状态与脏器功能,选用适当的给药 方案、剂量和疗程；其次条： 预防应用抗菌药物时必需目的明确,针对性强,选用对 微生物影响小的窄谱抗菌药物； 已确诊的病毒感染而未明确合并细菌 感染者不用抗菌药物； 只能针对某一种或两种最可能的细菌进行预防 用药,不能无目的的应用多种药物预防多种感染；尽量防止局部应用 抗菌药物,不常规应用抗菌药物进行膀胱冲洗、眼科、口腔科、耳鼻 喉科、皮肤科的局部用药；第三条 ：联合应用抗菌药物时应是病菌尚未查明的严峻感染（包 括免疫缺陷者的的严峻感染） 、单一抗菌药物不能掌握的

3、混合感染和 单一抗菌药物不能有效掌握的感染性心内膜炎或败血症等重症感染；需长程治疗, 但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染,可考虑 联合用药； 由于药物协同抗菌作用, 联合用药时应将毒性大的抗菌药 物剂量削减, 从而削减其毒性反应； 联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合,联合用药通常采纳2 种药物联合, 3 种及 3种以上药物联合仅适用于个别情形,一般不采纳三联以上用药方案；其次章 抗菌药物分类、分级治理原就 第四条：抗菌药物的临床应用必需遵循抗菌药物分级原就实行分 级治理；第五条：抗菌药物的分级原就是依据抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价

4、格等因素,将抗 菌药物分为非限制性使用、限制性使用与特别使用三类进行分级管 理；第六条：为加强抗菌药物临床应用的治理,我院以省卫生厅制定的抗菌药物三级分类表 为准就制定本单位抗菌药物三级分类目录 供临床参照料用； 凡已明确限制性使用与特别使用的药物,不得降级 使用；新购进的抗菌药物亦必需依据其在治疗中的位置,确定分级后 再使用；第七条：药剂科应严格依据院药事治理小组认可的、由抗菌药物 临床应用治理小组确定的抗菌药物三级分类目录选购供应药品；第八条 抗菌药物的分级治理包括临床选用抗菌药物应遵循的 基本原就和临床医师必需按专业技术职务在任职资格分级使用抗菌 药物；第九条：临床选用抗菌药物应遵循 指

5、导原就,依据感染部位、严峻程度、致病菌种类以及细菌耐药情形、患者病理生理特点、药物 价格等因素加以综合分析考虑, 一般对轻度与局部感染患者第一选用非限制性使用抗菌药物进行治疗；严峻感染、 免疫力能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏锐时,可选用限制使用抗菌药物治疗；特别使用抗菌药物选用应从严掌握；第十条：住院医师 可依据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时,应经具有 主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意,并签名；患者病情需要应用特别使用抗菌药物, 应具备严格临床用药指征或确凿依据,经科室讨论、分管院长会诊同意； 紧急情形下临床医师可以越级使

6、用高于权限的抗菌药物,但处方仅限于 1 天用量；第十一条： 不符合分级使用规定的处方,药剂师应拒绝调配；药剂师发觉问题不退回处方提示医师者,惩罚该药剂师； 如药剂师已提醒医师,医师仍坚持错误者,就惩罚该医师；第十二条：抗菌药物单张处方的限量应以 计量为原就；3 日常用量或单个包装第三章 组织治理与职责 第十三条：抗菌药物临床应用治理由院长领导下的医院药事治理小组和医院感染治理小组共同负责承担,并由院办、药剂科、院感办、护理部、检验科及临床科室负责人及相关人员组成抗菌药物临床应用 治理小组各负其责,详细实施；第十四条：院药事治理小组职责：医院药事治理小组负责临床 应用抗菌药物的指导与询问, 监测

7、药物的不良反应, 准时发布合理用 药信息,确保进药质量,严格掌握不良反应明显、细菌过快产生耐药 而导致严峻后果及价格昂贵的特别使用抗菌药物进入临床；医院感染治理小组职责：医院感染治理小组负责检 第十五条：查督促医务人员严格执行抗菌药物临床应用的治理制度和应用原就；组织有临床体会的分管负责人参加抗菌药物应用专题争论会、危重疑 难病例用药会诊、 专题查房等, 定期对医务人员进行抗菌药物合理应 用的学问培训；第十六条：医院抗菌药物临床应用治理小组 组 长：刘春忠 副组长： 王永柏 杨荣斌 吴金屏 成 员：李少坤 周金龙 詹红莲 李旭东 李亚兵 吕亚琪 王砚华 职 责： 1、制定本单位“ 抗菌药物临床

8、应用实施细就” 、质量掌握标准 与检查方法,并负责实施； 2、监督临床抗菌药物分级治理工作的实施；负责开展抗菌药物 临床应用的检查汇总,定期分析并公布结果,通报全院,以降低抗菌 药物使用比率,遏制不合理用药； 3、每月统计全院各科抗菌药物消耗量及使用类别、剂型,按规定对某些抗菌药物实行限制性使用,并依据本院常见疾的常见病原菌的耐药谱, 有方案的将抗菌药物分期分批交换使用,以保证抗菌药物 的有效性,防止过快产生细菌耐药；定期列出用量前几位抗菌药物,并进行分析评判,发布限制性使用与特别使用的抗菌药物； 4、负责检查和监督销毁过期、失效、变质的抗菌药物,保证临 床用药安全；、组织临床资深专家参加抗菌

9、药物应用专题争论会、危重疑难 5 病例用药会诊、专题查房等； 7 、审核抗菌药物三级分类表；第十七条： 临床科主任职责： 临床科室主任负责对本科室抗菌药物临床应用的治理和定期考核评判工作,各临床科室要依据 抗菌药物临床应用指导原就和本院实施细就、医院感染治理规范等规范性治理文件,并确保执行到位；第四章 监督、评判与奖惩 第十八条：抗菌药物临床应用质量监督与评判工作由医院感染管 理小组、医院药事治理小组、医院质量治理小组、院抗菌药物临床应 用治理小组以及感染办、药剂科等相关职能部门共同负责完成；第十九条 ： 医院抗菌药物治理小组每年对全院进行抗菌药物临 床应用学问培训并测评； 每月对全院各临床科

10、室抗菌药物应用质量进 行检查,量化评分分值通报院办纳入医院综合目标治理,与绩效考核 挂钩；院抗菌药物临床应用治理小组每季度对全院抗菌物应用情形进 行分析评判指导临床合理使用抗菌药物；其次十条：各临床科室每月组织对科内抗菌药物应用质量进行总 体自查考核,考核结果有分析、 评判,找出存在问题并制定整改措施；自查考评质量纳入科室医院感染治理抗菌药物治理部分与院办对科 室治理考核项目,与综合目标治理考核挂钩,每月奖惩兑现；其次十一条：医院抗菌药物使用率原就上应掌握在30以下；超过以上标准 1 个百分点以上部分, 就每再超过 1 个百分点, 扣除相 关责任人 10 元奖金；其次十二条 ：依据临床诊断严格把握适应征,合理选药； 严禁无 指征滥用抗菌药物,每发觉 1 例扣责任医师当月奖金 50 元；其次十三条： 行管人员对抗菌药物临床应用监管不力,失职、渎职者,要追究各负责人与具办人的责任,扣发奖金 l-12 个月,并行政记过处分；给医院造成严峻后果 发生重大违反指导原就与本实施细就的质量与安全事故与大事,或给医院造成重大经济缺失 的除扣发 1 年奖金外,依据认错态度等,赐予记大过、降级等,直至开除公职处理；其次十四条： 临床常见不合理使用抗菌药物有以下现象：1、指征不严； 2、未按分级或