抑郁障碍诊断与规范化治疗（指南培训pdh）

1、抑郁障碍诊断与标准化治疗彭代辉上海交通大学医学院附属上海市精神卫生中心8/23/20221 概述 临床特征 诊断思路 标准化治疗课件内容8/23/20222心境或情感显著而持久的改变以低落为根本临床表现，可伴或不伴焦虑伴有相应的整体活动水平思维和行为的改变，严重者可以出现精神病性病症有反复发作的倾向，间歇期完全缓解定 义8/23/20223抑郁是一种慢性复发性的疾病*痊愈的定义：连续8周无或仅极少病症精神状况评定为1或2复发的定义：符合MDD、轻度抑郁障碍、躁狂、轻躁狂、分裂情感障碍躁狂或分裂情感障碍抑郁的研究用诊断标准1.Mueller TI, et al. Am J Psychiatry.

2、 1999;156:1000-1006.2.Keller MB, et al. JAMA. 1983;250:3299-3304.在痊愈后的15年中,* 85% 患者有过一次复发1,2复发的累积概率1痊愈后的年数017911131553N=380抑郁症病程8/23/20224现 状 患病率高 复发率高 致残率高 自杀率高已成为全球性的公共卫生问题就诊率低 ? 10识别率低 ? 208/23/20225一个患者的真实体验 那段时间情绪特别不好，也说不上有什么原因，可能不是一两件事情才导致那样的情况 情绪特别差，一天到晚就没有快乐的时候，脑子跟锈住了一样，一点都不转了，话也不想讲 感觉自己什么都做

3、不了，什么也不想做，跟废人一样，谁都比自己强 活着一点意思没有，整天度日如年，死念头都8/23/20226 识别抑郁症的核心病症群 情绪低落，思维缓慢，活动抑制 识别动力缺乏的相关病症 疲劳感/无精力，无兴趣/无愉快感如何识别？8/23/20227 抑郁发作时最常见的一些病症发生率 沮丧/心境低落 76% 疲乏/倦怠/没有精力 73% 睡眠减少/早醒/中断 63% 时常哭泣/想哭 59% 焦躁烦闷/紧张/害怕 57%如何识别？8/23/20228抑郁心境：情绪低落愉快感缺失兴趣索然焦虑思维迟钝：话少、声音低应答缓慢自责自罪、消极意念临床表现8/23/20229动作、行为：明显减少反响迟钝抑郁性

4、木僵自杀言行回避社交生物学病症：睡眠困难如：早醒食欲减退、体重下降性欲下降昼重夜轻临床表现8/23/202210其他病症：强迫、恐怖等幻觉、妄想等非特征性病症认知病症：记忆下降注意力集中困难抽象思维困难等临床表现8/23/202211诊断步骤1- 第一步 确定病症 确定综合征 确定各种病症之间的横向联系 确定精神病症的动态开展过程及趋势掌握患者病前人格特征各种可能的病因或诱因及其性质了解病程特征8/23/202212诊断步骤2 参考诊断分类标准，作疾病分类学诊断 对既往人格特征、可能的病因或诱因、病症开展、病程特点等进行综合分析 做出疾病诊断 制订正确的治疗策略 进行预后估计8/23/2022

5、13诊断分类1ICD-10 F32. 抑郁发作（单次发作） F32.0 轻度抑郁发作 F32.1 中度抑郁发作 F32.2 重度抑郁发作（不伴精神病性症状） F32.3 重度抑郁发作（伴精神病性症状） F32.8 其他抑郁发作 F32.9 抑郁发作，未特定 8/23/202214ICD-10F33. 复发性抑郁障碍 F33.0 轻度抑郁发作 F33.1 中度抑郁发作 F33.2 重度抑郁发作（不伴精神病性症状） F33.3 重度抑郁发作（伴精神病性症状） F33.4 目前为缓解状态 F33.8 其他复发性抑郁障碍 F33.9 复发性抑郁障碍，未特定 诊断分类28/23/202215诊断分类3C

6、CMD-III32. 抑郁发作(单次发作) 32.1 轻性抑郁症 32.2 无精神病性症状的抑郁症 32.3 有精神病性症状的抑郁症 32.4 复发性抑郁症 32.41 目前为轻抑郁 32.42 目前为无精神病性症状的抑郁 32.43 目前为有精神病性症状的抑郁 32.9 其他或待分类的抑郁症 8/23/202216ICD-10CCMD-III心境低落兴趣和愉快感丧失易疲劳和活动能力降低 心境低落 1. 集中注意和注意的能力降低2. 自我评价和自信降低3. 自罪观念和无价值感4. 认为前途暗淡悲观5. 自伤或自杀的观念或行为6. 睡眠障碍7. 食欲下降 1. 兴趣丧失、无愉快感2. 精力减退或

7、疲乏感3. 精神运动性迟滞4. 自我评价过低、自责，或有内疚感5. 联想困难或自觉思考能力下降6. 反复出现想死念头或有自伤、自杀行为7. 睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多8. 食欲降低或体重明显减轻9. 性欲减退 诊断标准18/23/202217ICD-10CCMD-III轻度抑郁发作： 2项主要症状 + 2项其他症状中度抑郁发作： 2项主要症状 + 3项其他症状重度抑郁发作： 3项主要症状 + 3项其他症状 主要症状 + 4项其他症状 2周2周 患者苦恼，日常工作和社交社会功能 社会功能受损造成本人痛苦不良后果 症状数量、类型和严重度分型 严重程度分型诊断标准28/23/202218器质性

8、疾病继发性抑郁障碍 器质性疾病、或有服用某种药物或使用精神活性物质史，心境障碍的发作史 体征或其他辅助检查指标 意识障碍、遗忘综合征及智能障碍 病程中病情或病症的消长波动鉴别诊断8/23/202219精神分裂症 原发精神病病症，情感冷淡与情感低落 思维、情感和意志行为的协调性 病程：发作进展或持续进展与间歇发作性 病前性格、药物治疗的反响和预后等因素鉴别诊断8/23/202220创伤后应激障碍 创伤性事件 与创伤有关的恶梦、梦魇的闯入性回忆 焦虑、痛苦、易激惹的情感改变与抑郁心境 精神运动性缓慢或激越 入睡困难与早醒鉴别诊断8/23/202221 药物治疗 心理治疗 电抽搐治疗抑郁发作标准化治

9、疗8/23/202222治疗目标 提高有效率和临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率 提高生存质量，恢复社会功能，到达真正意义上的治愈 预防复发8/23/202223*以前发作患者康复后随访3-15年患者的复发情况。1. Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:1501-1504.2. Mueller TI, et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1000-1006.3. Frank E, et al. Arch Gen Psychiatry. 1990;47:1093-1099.康复后长期随访期间R复发的风险 (%) *

10、复发性抑郁复发率更高第一次发作1,2第二次发作2三次以上发作2,302040608010050%70%80%-90%为什么将痊愈作为治疗目标8/23/202224痊愈=精神状态评定量表 (PSR) 1或 2分.*用舍曲林或米帕明治疗后的心理社会功能. P与痊愈组患者比较.Miller IW, et al. J Clin Psychiatry. 1998;59:608-619.只有临床痊愈才能使工作能力和人际关系 “正常化 *社会适应量表Self Report (mean SD)无效者有效者痊愈者健康对照(n=299)(n=122)(n=202)(n=482)为什么将痊愈作为治疗目标8/23/2

11、02225概 念 临床痊愈完全缓解：指病症完全消失HAMD7 复燃：急性治疗病症局部缓解有效: HAMD减分率50%或到达临床痊愈，因过早减药或停药后病症的再现，故需继续治疗以免复燃 复发：指痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有效预防复发 8/23/202226药物治疗原那么1 药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体病症，有效率约60%80% 诊断确切 全面考虑患者病症特点，个体化合理用药 剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反响减至最小，提高服药依从性 小剂量疗效不佳时，根据不良反响和耐受情况，增至足量有效药物上限和足够长的疗程46周8/23/202227药物治疗原那么2 尽可

12、能单一用药，一般不主张联用两种以上抗抑郁药 如无效，考虑换药同类另一种或作用机制不同另一类药 应注意氟西汀需停药 5 周才能换用MAOIs，其它SSRIs需2周 MAOIs 停用 2 周后才能换用SSRIs 治疗前向患者及家人说明药物性质、作用和可能发生的不良反响及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药8/23/202228药物治疗原那么3 治疗期间密切观察病情和不良反响，及时处理 心理-社会-生物医学模式，药物治疗合并综合治疗 积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖8/23/202229急性期6 - 12 周稳固期4-9 月维持期至少1年临床痊愈全面康复 抑郁正常心境100%Sta

13、hl S M, Essential Psychopharmacology (2000)时间 有效抗抑郁药物治疗策略8/23/202230急性期的药物治疗 控制病症，尽量到达临床痊愈 建议足量足疗程 药物治疗一般 24周 开始起效，“病症改善的半衰期为 1020天，治疗有效率与时间线性关系 患者用某种药物治疗 68周 无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效8/23/202231稳固期的药物治疗 从病症完全缓解起，持续 4 - 6个月 在此期间患者病情不稳，复燃风险较大8/23/202232维持期的药物治疗 维持治疗以预防复发 首次发作: 4- 6 个月 2次发作: 3-5 年 2次以上的发作:

14、 长期治疗 维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗 密切监测 复燃/复发 的早期征象， 一旦发现有复燃/复发的早期征象，迅速恢复原治疗8/23/202233Hirschfeld RM, et al. JAMA. 1997;277:333-340.到达临床治愈的策略 确诊抑郁症后积极治疗 选择最正确治疗方法 药物治疗和心理治疗联合 联合药物治疗 辅助综合治疗手段 确保治疗药物足量 确保治疗足疗程 重新评估 / 诊断病人的抑郁症 教育病人坚持治疗，将临床治愈作为治疗目标8/23/202234抗抑郁药分类1 单胺氧化酶抑制剂MAOI 不可逆： 苯乙肼、超苯环丙胺 选择性 / 可逆性： 吗氯贝

15、胺 三环类TCA 叔胺类： 米帕明、阿米替林、多塞平 仲胺类： 地昔帕明、去甲替林8/23/202235抗抑郁药分类 2SSRIs 氟西汀、帕罗西汀、舍曲林 、氟伏沙明 、西酞普兰 ASRI 艾司西酞普兰 SNRI ( 5-HT和NE再摄取抑制 ) 文拉法辛、度洛西汀 NaSSA ( NE能和特异性5-HT能抗抑郁剂 ) 米氮平 SMA ( 5- HT拮抗回收抑制剂 ) 曲唑酮、奈法唑酮 NRI ( NE再摄取抑制剂 ) 瑞波西汀 NDRI ( NE和DA再摄取抑制剂 ) 安非他酮其他： 阿莫沙平、噻奈普汀、圣约翰草路优泰8/23/202236-欣 快高 兴焦虑易激怒冲 动警 觉动 机精 力食

16、欲性欲攻击性心境情绪认知功能不同单胺神经递质在抑郁症中可能扮演不同角色8/23/202237抗抑郁药选用原那么综合考虑以下因素： 既往用药史 药物遗传学 药物的药理学特征 可能的药物间相互作用 患者躯体状况和耐受性 抑郁亚型 药物的可获得性，药物的价格和本钱问题8/23/202238 氟西汀 Fluoxetine 帕罗西汀 Paroxetine 舍曲林 Sertraline 氟伏沙明 Flovoxamine 西酞普兰 Citalopram SSRIs5-HT再摄取抑制剂8/23/202239SSRIs的临床应用主要药理机制：选择性抑制5-HT再摄取，使突触间隙5-HT含量升高而到达治疗目的有效

17、率均在60-79之间，一年复发率在13-26之间抗胆碱能不良反响小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，患者耐受性好服用方便常早餐后服药，如出现倦睡、乏力可改在晚上服年老体弱者宜从半量或1/4量开始，酌情缓慢加量8/23/202240Stahl S M, Essential sychopharmacology (2000)抑制5-HT再摄取，突触间隙5-HT浓度很快增高但 并不马上显示抗抑郁效应SSRI的作用机制8/23/2022415种SSRI的受体作用Stahl SM, 19988/23/202242SSRIs 重要的药代动力学参数SSRIs相应药代动力学参数参数 舍曲林 氟西汀 氟伏沙明

18、 帕罗西汀 西酞普兰自身抑制半衰期 单剂量 多剂量达稳态血药浓度时间 (天)血药浓度和剂量成正比关系“活性代谢产物在体外与母药对特殊的CYP450酶抑制作用相似无33小时33小时6-7是是是天天30-60无是轻微15小时22小时3-5轻微无是10小时21小时4-5无无无26小时26小时4-5是是8/23/202243SSRIs与CYP450酶代谢不同的SSRIs在常用抗抑郁剂量时对细胞色素 P450 ( CYP ) 酶的影响: 潜在临床意义酶西酞普兰氟西汀氟伏沙明帕罗西汀舍曲林CYP1A2可能性小可能性小显著可能性小可能性小CYP2D6轻微显著无临床意义显著轻微CYP3A3/4可能性小轻微中等

19、可能性小可能性小CYP2C9/10无资料*无临床意义无临床意义CYP2C19无资料中等显著无资料无临床意义可能性小 = 基于体外实验, 可能性小意味著无临床有意义的影响无临床意义 = 在大多数情况下无临床意义: 一种药物 ( 如联合用药时 ) 依赖此CYP代谢时的药时曲线下面积 (AUC) 150%* 体外和体内实验数据相反8/23/202244SSRIs适应证和禁忌证适应证 不同类型 / 严重程度抑郁障碍、非典型抑郁 TCAs无效或不能耐受的老年、躯体疾病患者 焦虑谱系障碍禁忌证 对药物过敏者 严重肝、肾病及孕妇慎用 禁与 MAOIs、氯米帕明、色氨酸联用 慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用

20、8/23/202245SSRIs的不良反响 不良反响较 TCAs 轻 主要为胃肠道反响：恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘 神经系统：头疼、头晕、焦虑、紧张、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震颤、痉挛发作、兴奋、转躁 性功能障碍：阳痿、射精延缓、性感缺失 其它：过敏反响皮疹；罕见如低钠血症、白细胞减少8/23/202246SSRIs 的特异性反响：中枢5-羟色胺综合征CCS SSRIs和单胺氧化酶抑制剂合用时可产生罕见但可危及生命的SSRIs特异性反响 中枢5-羟色胺综合征 5-HT受体活动过度状态：SSRIs 抑制 5-HT 再摄取，MAOIs 抑制 5-HT 降解，两者对 5-HT 系统过度冲动作

21、用出现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升高、意识改变谵妄、肌阵挛、动作增多、激惹、敌对和情绪改变；严重者可导致高热、休克，甚至死亡8/23/202247SNRIs5-HT和NE双重再摄取抑制主要有 文拉法辛 venlafaxine 起效较快，在服用后2周内见效 有明显的抗抑郁及抗焦虑作用：速释剂和缓释剂两种适应证 主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症禁忌证 严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用 禁与 MAOIs 和其他 5-HT 激活药联用，防止 CCS8/23/202248文拉法辛的受体模式图SRIDRINRISNRISerotonin-Noreinphrine Reuptake In

22、hibitor 主要阻断去甲肾上腺素和五羟色胺的再摄取作用机制 抑制5-HT再摄取 抑制NE再摄取 温和抑制DA再摄取8/23/202249NA 和 5-HT 再摄取抑制剂 文拉法辛去甲肾上腺素增强神经冲动再摄取泵5-羟色胺SNRI文拉法辛的临床应用 治疗量 75300mg/d 一般150200mg/d，23次 / 日 缓释胶囊75/150mg，1次 / 日 有效剂量和病情严重程度正相关 广泛性焦虑症：75mg 225mg/d 强迫症：75mg 375mg/d8/23/202251 通常发生在治疗早期，继续治疗将减轻 常见不良反响：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍 不良反响的

23、发生存在剂量相关性，大剂量时血压可能轻度升高 药量高于200 mg /d 个别病人出现肝酶、血清胆固醇升高 耐受良好，不良反响温和文拉法辛的不良反响8/23/202252NaSSAsNE和特异5-HT能抗抑郁剂主要有米氮平mirtazapine突触前2-受体拮抗 增加去甲肾上腺素递质的释放5-羟色胺能系统的特异性作用 对突触后5-HT2和 5-HT3有阻滞作用 增加5-羟色胺神经递质的释放8/23/202253米氮平 双重作用NE和特异性5-HT能抗抑郁剂NE能神经递质5-HT能神经递质NA5-HT15-HT2阻断5-HT3阻断- 抗抑郁效果- 抗焦虑效果抗抑郁效果- 抗焦虑效果- 改善睡眠

24、防止- 激越- 不安- 性功能障碍防止- 恶心- 头痛- 呕吐Pinder, 1997米氮平的药代动力学 米氮平口服后经胃肠道吸收，单次给药和屡次给药的绝对生物利用度都接近50%，半衰期为20 40小时 在体外，米氮平对P-450 1A2 、 2C9/19、 2D6、 3A4 、1E2 等酶无明显抑制作用 米氮平在肝脏代谢，主要途径是去甲基化和氧化 在口服后几天内，米氮平及代谢产物通过尿液及粪便排泄，几乎100%的药物在4天内排出米氮平的临床应用 推荐剂量：开始30mg/d，必要时可增至45mg/d，1次/日，晚上服用 口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱能作用和胃肠道病症，对性功能几乎没有影响，

25、改善睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林 适应证：尤其适用于重度抑郁症，伴创造显焦虑、激越、失眠的患者以及老年抑郁症患者8/23/202256米氮平的不良反响和禁忌证不良反响：常见镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食欲和体重增加；少见有心悸、低血压、皮疹、震颤及水肿禁忌证：严重心、肝、肾病，白细胞计数偏低的患者慎用；不宜与乙醇、苯二氮卓类和其它抗抑郁药联用；过敏者禁用；禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，防止出现中枢5-羟色胺综合征8/23/202257SRINRIM1H1TCA 三环类TCAs 阿米替林 amitriptyline 米帕明 imipramine 氯米帕明 clomipramine

26、 多塞平 doxepine 四环类 马普替林 maprotiline8/23/202258TCAs 临床应用 主要药理作用：突触前再摄取抑制，使突触间隙NE和5-HT含量升高从而到达治疗目的 治疗抑郁有效率：可达70 推荐剂量： 一般为50250mg/d，剂量缓慢递增，分次服 减药宜慢，突然停药可能出现胆碱能活动过度，引起撤药综合征：失眠，焦虑，易激惹，胃肠道功能紊乱，抽动等病症8/23/202259TCAs适应证和禁忌证 适应证 各种类型及不同严重程度的抑郁障碍 焦虑谱系障碍 强迫障碍首选：氯米帕明 禁忌证 严重心、肝、肾病 癫痫 急性窄角型青光眼，前列腺肥大慎用 12岁以下儿童，孕妇 TC

27、As过敏者 禁与MAOIs联用8/23/202260TCAs不良反响 抗胆碱能反响：常见口干，便秘，排尿困难，视物模糊等 中枢神经系统： 过度镇静、失眠、惊厥、记忆力减退 转躁 心血管系统： 体位性低血压，心动过速，传导阻滞,有可能出现“心源性猝死 其他：体重增加、性功能障碍8/23/202261TCAs过量中毒 致死率高：治疗指数窄，急性中毒较为常见，过量中毒主要表现为神经、心血管和外周抗胆碱能病症 阿托品中毒病症：出现谵妄状态及致命心脏毒性作用 一次吞服 2.5g 即可致死，尤其老人和儿童 临床表现：昏迷、痉挛发作、心律失常，还可有兴奋、谵妄、躁动、高热、肠麻痹，瞳孔扩大、肌阵挛 / 强直

28、，反射亢进、低血压、呼吸抑制 - 心跳骤停而死亡8/23/202262处理原那么 关键点：预防一次门诊处方量不宜超过2周，并妥为保管 处理方法：支持疗法和对症疗法 洗胃：在胃内排空缓慢，即使服入 6小时 以后，洗胃仍有必要 缓解抗胆碱能作用：毒扁豆碱，每 小时 重复给药 1-2mg 支持疗法：输液、利尿、保持呼吸道通畅、吸氧等 心律失常积极处理：利多卡因、心得安和苯妥英钠等 控制癫痫发作：苯妥英钠 0.25g 肌注或地西泮 1020mg 静注8/23/202263TCAs的撤药综合征 发生率16%-100% 突然停药 / 高剂量/ 半衰期短的药物发生率高 病症常在 1-2天 内出现 持续时间短

29、 7天 病症一般轻微，表现在神经系统、胃肠道系统、心血管系统、或精神方面包括睡眠障碍 这些病症很可能由胆碱能病症反跳所致8/23/202264MAOIs选择性单胺氧化酶抑制剂 选择性单胺氧化酶抑制剂MAOIs / RIMA 吗氯贝胺 中枢选择性可逆性的单胺氧化酶A抑制剂 适应证： 非典型抑郁更为适宜，包括恶劣心境等；对焦虑谱系障碍也有效 常用剂量：300-600mg/d 分2-3 次服 不良反响： 头疼、头晕、恶心、口干、便秘、失眠、少数血压降低8/23/202265吗氯贝胺的本卷须知高血压危象 禁用于 嗜酪细胞瘤和甲状腺功能亢进患者 不能和 SSRIs、 SNRIs、 NaSSAs 同时应用

30、 如果需要：两药的使用间隔时间至少为 2周 氟西汀为5周8/23/202266SMA5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂 SMAs 对5-HT系统既有冲动作用又有拮抗作用 抗抑郁作用可能由于5-HT2受体拮抗，从而兴奋其它受体特别是5-HT1A受体对5-HT的反响 主要有曲唑酮和奈法唑酮两种8/23/202267曲唑酮的临床应用曲唑酮trazodone 剂量和用法 起始50100mg/d，每晚1次，每隔34日增加50mg，常用剂量150300mg/d，分2 3 次服适应证 因有镇静作用，适用于伴焦虑、失眠的轻、中度抑郁；重度抑郁效果稍逊禁忌证 低血压、室性心律失常8/23/202268曲唑酮的不良反

31、响四环结构三唑吡啶衍生物， 5-HT受体拮抗与再摄取抑制剂 有相对强的H1、2受体拮抗作用 与较强镇静，可能的体位性低血压、阴茎异常勃起有关 其他不良反响 常见为头疼、镇静、口干、恶心、呕吐、无力 药物相互作用 可加强中枢抑制剂包括酒精的抑制作用，也不宜和降压药联用；和其它5-HT能药联用可能引起5-HT综合征；禁与MAOIs联用8/23/202269NDRIsNE和DA再摄取抑制剂 NDRIs：是一种中度NE和相对弱的DA再摄取抑制剂，不作用于5-HT 安非他酮bupropion，布普品、丁胺苯丙酮，为单环胺酮结构，化学结构与精神兴奋药苯丙胺类似 剂量：150450mg/d，缓慢加量，分3次

32、口服，每次剂量不应大于150mg8/23/202270安非他酮的适应证和禁忌证 适应证 各种抑郁障碍 双相抑郁转躁可能性小 优点是无抗胆碱能不良反响，心血管不良反响小，无镇静作用，不增加体重，不引起性功能改变 禁忌证 癫痫、器质性脑病的患者；禁与MAOIs、SSRIs及锂盐联用 不良反响 常见为失眠、头疼、坐立不安、恶心和出汗；少数患者可能出现幻觉、妄想；少见而严重的不良反响为抽搐，发生率与剂量相关8/23/202271噻奈普汀Tianeptine 商品名：达体朗Tatinol结构上属于三环类抗抑郁药，但并不同于传统的三环类抗抑郁药 药理作用独特：可增加突触前膜和血小板5-HT的再摄取，增加囊

33、泡中5-HT贮存，且改变其活性，突触间隙5-HT浓度减少8/23/202272噻奈普汀适应证和不良反响 良好的抗抑郁作用，对老年抑郁症有较好的疗效，能改善伴发的焦虑病症，长期服用可减少复发 不良反响明显比传统的三环类抗抑郁药轻，常见有口干、便秘、失眠/多梦、头晕、激惹/紧张、恶心等 推荐剂量为12.5 mg，每日三次37.5 mg/d 肾功能损害者及老年人应适当减少剂量，建议服用25 mg/d8/23/202273对不同类型抑郁症的治疗策略8/23/202274伴有明显激越的抑郁症治疗 抑郁症可伴有明显激越，激越是女性更年期抑郁的特征 选用有镇静作用抗抑郁剂，如米氮平、氟伏沙明、帕罗西汀、阿米

34、替林等，也可用文拉法辛 治疗早期，可考虑一线抗抑郁药合并苯二氮卓类的劳拉西泮或氯硝西泮24mg/d 当激越焦虑缓解后可逐渐停用苯二氮卓类药物，继续用抗抑郁剂治疗， 保证足量足疗程8/23/202275伴有强迫病症的抑郁症的治疗抑郁症可伴强迫病症，强迫症也可伴抑郁，两者相互影响伴有强迫病症的抑郁症患者预后较差常用：氯米帕明、氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀、氟西汀通常使用的剂量较大：如氟伏沙明可用至200300mg/d，舍曲林150250mg/d，氯米帕明150300mg/d8/23/202276伴有精神病性病症抑郁症治疗1 认为是一种独立的亚型，患者家族中患有精神病性抑郁的比率较高，且较非精神病性抑

35、郁症更具遗传倾向 血清皮质醇水平高，DST阳性率高；血清多巴胺-羟化酶活性低；尿中MHPG低；脑脊液中HVA高8/23/202277伴有精神病性病症抑郁症治疗2 使用一线抗抑郁药物治疗的同时，可合并新型抗精神病药物，如利培酮、奎硫平等，剂量可根据精神病性病症的严重程度适当进行调整 当精神病性病症消失后，继续治疗12月 假设病症未再出现，可考虑减药，直至停药，减药速度不宜过快，防止出现撤药综合征8/23/202278伴有躯体疾病抑郁障碍的治疗1 伴有躯体疾病的抑郁障碍，其抑郁病症可为脑部疾病的病症之一，如：脑卒中，尤其是左额叶、额颞侧的卒中 抑郁病症也可能是躯体疾病的一种心因性反响；也可能是躯体疾病诱发的抑郁障碍8/23/202279伴有躯体疾病抑郁障碍的治疗2 躯体疾病与抑郁病症相互影响：抑郁障碍常常会加重躯体疾病，甚至使躯体疾病恶化，导