相互保险及其对我国发展职工互助保障的启示

1、 可修改 欢送下载 精品 Word 可修改 欢送下载 精品 Word 可修改 欢送下载 精品 Word大力(dl)开展(kizhn)职工(zhgng)互助保障(bozhng)事业共同(gngtng)创立社会主义和谐社会【摘要】党的十七大指出“要加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系，保障人民根本生活，努力使全体人民学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居，推动建设和谐社会。工会组织创办的职工互助保障事业正是维护职工利益，促进社会保障水平提高，效劳和谐社会大局的一项社会工作。随着我国社会保障事业的进一步开展完善，职工互助保障也必须借鉴国外相互保险的成功经验做法，努力控制风险，积极扩大覆盖面，

2、为进一步健全完善我国社会保障体系，大力构建社会主义和谐社会作出更大奉献。【关键词】互助保障；相互保险；风险控制；和谐社会党的十七大指出：社会建设与人民幸福安康息息相关。必须在经济开展的根底上，更加注重社会建设，着力保障和改善民生，推进社会体制改革，扩大公共效劳，完善社会管理，促进社会公平正义，努力使全体人民学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居，推动建设和谐社会。特别强调要加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系，保障人民根本生活。要以社会保险、社会救助、社会福利为根底，以根本养老、根本医疗、最低生活保障制度为重点，以慈善事业、商业保险为补充，加快完善社会保障体系。全面推进城镇职工根本医疗

3、保险、城镇居民根本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设，逐步提高保障水平。从我国近几年社会保障改革(gig)的情况来看，由于种种原因，不管(bgun)是养老保险还是(hi shi)医疗保险，其给予国民的保障，根本(gnbn)立足于“广覆盖、低水平原那么(n me)，因此国民所得到的保障相对较低，尤其在养老和医疗上的负担显得比较重。而商业保险在注重给予投保人保障的同时，往往强调保费的收入以及经营的盈利性，因而其主要效劳对象以中、高层收入群体为中心。由此分析，在我国，中高收入群体将由社会保险和商业保险共同构筑保障平安网，而低收入群体那么主要依靠社会保障来给予实现。但是，社会保障所能给予的保障事实上是

4、低标准的，要想给予比较完整的保障较困难。因此，在社会保险与商业保险之间留下了一块空间，即虽然享受到社会保险，但无力购置商业保险的城市低收入职工群体。这块“空间可由工会组织创办的职工互助保障来填补。一、职工互助保障的地位与作用职工互助保障是我国特有的一种社会保障方式，它是由社会团体倡导组织，广阔职工在自愿的根底上所开展的一种操作本钱低廉、形式灵活多样，以互助互济分散风险为目的的保障。它是适应社会主义市场经济开展的需要，职工基于共同需要自愿筹资组织起来，以谋求职工利益为宗旨，利用市场机制，借鉴现代商业保险的经营方式，实行社员民主管理，开展以较低保费、适度保障为目标，表达自愿、互利、互济、民主、平等

5、为特征的合作制保障经济形式。一互助保障是社会互助的根本内涵。目前，我国社会保障体系已根本建立，其内容包括社会保险、社会救济、社会福利、优抚安置和社会互助等见表1。其中，社会互助是指在政府引导和支持下，社会团体和社会成员自愿组织和参与的扶危济困活动。它包括群众团体组织的互助互济，民间团体组织的慈善救助，群众自发的互助等。社会互助在社会保障体系中属于软性内容，是对主要社会保障工程的补充，其资金来自参与活动的成员自愿交费和捐赠，国家那么通过经济政策给予支持。社会互助保障是经济性社会互助的一种具体形式，而职工互助保障是目前我国互助保障的根本形式。职工互助保障是一种由社团组织承办的互助合作性质的保障形式

6、。它既不是严格意义上的社会保险，又不是以盈利为主要目的商业保险，它是处于社会保险和商业保险之间的一种新型、实用性较强和操作简便的保障形式。事实证明，职工互助保障在解决职工实际困难方面起到了积极的作用。表1我国的社会保障(sh hu bo zhn)体系社会保障体系的构成保障内容保障目标保障对象社会救济无收入、低收入救济意外灾害救济保障最低生活贫困人口社会保险养老保险医疗保险失业保险工伤保险生育保险保障根本生活劳动者社会福利公共福利专项福利区域性福利提高生活质量全体公民社会优抚抚恤金、优待金、补助金制度荣军疗养院、荣耀院复员退伍军人安置优待抚恤军人及其家属社会互助工、青、妇团体组织的互助活动民间社

7、团的慈善救济活动居民自发的互助活动互助互济全体社会成员资料(zlio)来源：熊敏鹏，社会保障(bozhng)学，M北京(bi jn)：机械工业出版社，2004：P11。二职工(zhgng)互助保障(bozhng)的补充作用。职工互助保障可以通过社会互助，实现互利，到达互济，起着“拾遗补缺的作用。一方面，目前我国的社会保障制度只能给职工提供一个根本的保障，只照顾“可能，但不能满足“需求。如低收入或患慢性病及重病的职工常因高额的医疗费用而因病致贫，因此，职工需要有相应的补充医疗保险，以缓解因治病给他们带来的生活压力。实践证明，职工互助保障是一种很好的补充方法。另一方面，随着我国人口老龄化程度的不断

8、加快，政府在社会养老与医疗保险方面面临着巨大的资金压力。并且我国的社会保险制度在由国家保险型转向社会统筹与个人帐户相结合的过程中，面临着资金严重缺乏的问题。因而就职工个人而言，国家根本社会保险的抵御风险能力是非常有限的。而在我国的职工群体中，大局部都没有购置商业保险的经济实力，职工互助保障由于具有保费低、涉及面广、参保容易、赔付及时等特点，对这局部职工群体能够起到适度保障的作用。因此，职工互助保障便有了其独特的开展空间，成为根本社会保险和商业保险的重要补充形式。二、开展(kizhn)职工互助(hzh)保障的必要性作为现代保险的两大支柱，社会保险和商业保险都是把集中起来的保费建立保险基金，对特定

9、危险后果支付保险金的一种社会化经济保障机制。社会保险作为政府(zhngf)的一项社会政策，其根本(gnbn)目的(md)在于使劳动者的生活获利根本保障，因而它是社会平安的“稳定器，起着根底性作用；商业保险首先是一种商业活动，人们自愿投保，没有任何强制性，它是以营利为主要目的的企业经营活动，因而只能对有支付能力的投保者起着“锦上添花的作用。然而，这“两大支柱目前在我国的覆盖率还相对较低。作为一个人口大国，扩大各类保险或保障的覆盖面，使得人们在面临不确定风险时具有一定形式的补偿，是我国目前需要解决的一个重要问题。根据?中华人民共和国2006年国民经济和社会开展统计公报?的数据，截止2006年底，我

10、国城乡就业人口为76400万人，参加城镇根本养老保险、城镇根本医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险的人数分别为18649万人、15737万人、11187万人、10235万人和6446万人， 中华人民共和国国家统计局，中华人民共和国2006年国民经济和社会开展统计公报，中华人民共和国国家统计局网站，2007-2-28。分别占全国城乡总就业人口的24.41%、20.60%、14.64%、13.40%和8.44%，占全国总人口的14.19%、11.97%、8.51%、7.79%、4.90%。2006年1-9月，全国根本养老保险基金收入4035亿元，同比增长16.1%；医疗保险基金收入1217亿元，

11、同比增长24%；失业保险基金收入272亿元，同比增长19%。 劳动和社会保障部2006年第三季度工作进展情况，中华人民共和国劳动和社会保障部网站，2006-10-25。三项基金共5524亿元，三项基金的保险密度保费收入/总人口为420.24元，保险深度保费收入/国民生产总值为3.9%。 保险深度计算中的“国民生产总值为2006年1-9月数据，保险密度计算中的“总人口使用的是2006年末的全国总人口数量。资料来源为中华人民共和国国家统计局网站。据我国劳动和社会保障部统计，截止2006年9月底，我国根本医疗保险参保人数14966万人，比上年底增加1184万人；1-9月医疗保险基金收入1217亿元，

12、同比增长24%；支出902亿元，同比增长19%。 劳动和社会保障部2006年第三季度工作进展情况，中华人民共和国劳动和社会保障部网站，2006-10-25从保险密度和保险深度两个指标来看，2006年1-9月，我国根本医疗保险的保险密度保费收入/总人口为92.58元，保险深度保费收入/国民生产总值为0.86%。 保险深度计算中的“国民生产总值为2006年1-9月数据，保险密度计算中的“总人口使用的是2006年末的全国总人口数量。资料来源为中华人民共和国国家统计局网站。这与很多兴旺国家社会医疗保险的开展情况相比存在巨大差距。再看商业保险的开展(kizhn)情况(qngkung)。近年来，我国商业保

13、险开展(kizhn)迅速，保费收入不断(bdun)增加，但与兴旺(xngwng)国家相比，还存在着巨大的差距。2005年我国的保费总额已列世界第11位，其中寿险业务排名为第8位，非寿险业务排名为第12位。尽管保费总额排名较前，但我国保险业务的市场份额相对较低。资料显示，2005年，我国保险总业务占全球市场业务的1.76%，其中寿险业务占2.01%，非寿险业务只占1.41%，说明我国商业保险覆盖面非常低，这可以从保险密度和保险深度两个指标上表现出来：2005年我国的保险密度人均保费为46.3美元，排名为第72位，是排名第一瑞士的0.83%；保险深度保费占GDP的比重为2.70，排名为第50位，与

14、排名第一的中国台湾14.11比相差甚远。从上述分析可知，在我国社会保障体制的转型时期，社会保险虽然相对商业保险来说覆盖面要相对大一些，但是总的来说两类保险的覆盖率离我国社会保障目标仍然有一定距离，与兴旺国家相比更是差距很大。在社会保险、商业保险相对覆盖面较低，保险深度和保险密度也不高的情况下，参与职工互助保障将成为广阔职工的必然选择。转制使得人寿相互保险公司的市场份额急剧下降见表2，但是，依然有一些大型相互保险公司以及众多的小型相互保险公司继续存在。且在个别地区如日本相互制公司仍是保险市场上的重要力量。三、国外相互保险公司的成功做法与主要特色国外商业保险公司(bo xin n s)按所有权不同

15、主要分为两种，一种是相互保险公司，另一种是股份制保险公司。与股份制保险公司相比，相互保险公司具有“相互性，带有浓厚的互助(hzh)色彩。这种特性表达(biod)在其组织结构与管理运行等方面，形成(xngchng)了诸多与股份制保险公司不同的特征和成功经验。与我国工会组织兴办(xngbn)的职工互助保障具有一定的相似性。一初始资金低本钱且无需归还。股份制保险公司创立时所需的注册资本是通过向创立人即股东发行股票的方式募集的。注册资本属于公司法人的自有资产，无须向股东返还，主要用于公司运营初期各项费用的承当以及对外的债务担保。相互保险公司创立时所需的资金是以捐款或者借款形式筹集的创始基金。创始基金在

16、功能上与注册资本相似，主要用于初期的费用承当和债务担保，但在所有权方面存在重大差异。创始基金是公司的负债而非资本，需归还并付息，其付息必须在填补公司承保业务的损失后才能支付，且其归还也必须待全部创立费用和经营费用返销并扣除保险准备金后才能进行。二保险人与被保险人合二为一。对股份制保险公司而言，投入注册资本的人是公司的股东，与公司签订保险合同并缴纳保险费的人是投保人。而对相互保险公司来说，这两种人是合二为一的。投保人与相互保险公司签订保险合同之后就自动转为公司会员，取得与股份制保险公司股东相类似的地位。因此，相互保险公司的会员既是公司的所有人，又是公司的客户：既依照保险合同的约定享有被保险人的权

17、利，又依照公司章程享有类似于股东的会员权利。三均为不退还(tuhun)本金的保障型产品。股份制保险公司(n s)的保费是按照保险合同的约定收取的。保费一旦收取就成为公司的资产，即使保险事故(shg)不发生，保费也不会退还给投保人。而如果收取的保费缺乏(quf)以支付保险赔款(pi kun)，也不能要求投保人补缴保费。相互保险公司的保费缴纳大体可以分为两类：“摊收保费制和“预收保费制。摊收保费制是会员一开始并不缴纳保险费，只是承诺在保险事故发生以后根据实际发生的损失分摊。预收保费制是会员预先缴纳一定的保费。如果保险期间结束时保费有结余，公司以红利形式返还给会员；如果会员预先缴纳的保费缺乏以弥补损

18、失，那么公司或者要求会员根据资金缺口补缴保费，或者修改保险合同约定，减少需要赔付的保险金额。四盈余分配合理有序。股份保险公司的盈余分配权在股东。分配方案一般由董事会提出，经股东大会通过，在扣除相应公积金后进行。分配原那么按照股东持股份额的多少进行。假设出现亏损，那么由公司或股东承当。相互保险公司的盈余首先要支付借入基金的利息，剩余局部或转入各种公积金、准备金，或分配给公司成员及公司经营者。假设出现亏损，首先动用公积金、准备金及剩余金填补，仍缺乏时，可削减局部保险金，或由保单持有人分摊保险费予以弥补。正是(zhn sh)因为具有(jyu)上述四个显著特证，使得相互(xingh)保险公司具有股份制

19、保险公司无可比较(bjio)的优势(yush)：1它能有效地化解股东与投保人之间的利益冲突；2它善于经营有利于投保人长期利益的险种；3它能够更为有效地集中和管控风险，防止投保人的逆选择行为；4由于特殊的销售渠道，它能够更为有效地控制销售本钱。从总体上来讲，国外相互保险的开展对我国职工互助保障事业具有以下两个借鉴作用。一是低本钱运营。相互保险公司的会员将业主与客户身份合二为一，这种制度安排巧妙地防止了股份制公司中股东与投保人的利益冲突问题，防止了保险人和被保险人的欺诈行为或道德风险，也没有将一局部利润转成股东分红的压力。这样有效地降低了保险业中的机构本钱，且对其会员面临的风险也能更清楚地认识和评

20、价。低本钱使得相互保险公司可以提供尽可能低廉的保险产品，因此可起到保障中低收入群体的作用，这为我国开展互助保障提供了可借鉴的案例。二是小规模特定群体的投保。在非相互化的转制浪潮中，依然有众多的相互保险公司继续存在，特别是小型的、地区性的、专业性的相互保险公司，由于信息本钱较低，投保人对管理层的约束能力较强；保险人同质性较强，在外部融资需求等方面与大公司有较大差异。因此，相互所有制的优势在这些保险公司中依然有比较突出的表现。这说明如果一个保险组织规模有限，专注于特定群体的投保人或特定条件下的风险，投保人对于自己的成员身份有较强的意识和参与决策的热情，那么这种小型的组织更具有互助、共同管理的特色。

21、这种现象为我国工会组织的职工互助保障的开展提供了一个新思路。四、国外相互(xingh)保险对我国开展(kizhn)职工互助保障(bozhng)的启示职工互助保障是我国特有的一种(y zhn)社会保障形式(xngsh)， 自1993年全国总工会成立中国职工保险互助会Chinese Workers Mutual Insurance Association以来，我国工会组织一直使用“互助保险一词，且相关的研究也多用“互助保险来表述工会组织的这项互助活动。2006年6月26日国务院下发?国务院关于保险业改革开展的假设干意见?简称?国十条?，其中明确规定：“标准行业自保、互助合作保险等保险组织形式，整顿

22、标准行业或企业自办保险行为，并统一纳入保险监管。为此，全国总工会于指出工会组织应按国务院有关精神，标准的、有组织地开展职工群众间的互助保障活动。它是为了发扬中国工人阶级团结互助的荣耀传统，发挥工会组织在构建社会主义和谐社会中的积极作用，由工会组织会员开展的经济性社会互助活动。我国职工互助保障与国外的相互保险制度在诸多方面都存在着相似之处，因而国外相互保险的管理与运行对我国职工互助保障的开展具有借鉴作用。我国自1993年成立具有社团法人资格的全国性的互助保障组织以来，全国总工会以及各地工会组织设计了一些职工迫切需要的保障产品，如团体人身意外伤害互助保障方案，女职工幸福互助保障方案等，解决了局部职

23、工的困难。然而，职工互助保障在开展过程中也面临着诸如保障内容、保障范围、基金运营等诸多问题。借鉴国外相互保险组织的开展经验，我们认为，相互保险有其特有的优势，我们可以借鉴国外相互保险公司开展的成功经验，充分发挥互助保障在构建和谐社会中的作用，建立具有中国特色的社会保障体系。但在开展互助保障时，我们应注意下面几个问题。一领域(ln y)的选择。从国外相互(xingh)保险公司的开展(kizhn)来看，每个国家特有的历史(lsh)、法律和市场(shchng)因素决定着相互保险公司在不同国家独特的专业侧重如表2所示。因此，对于互助保障领域的选择应根据我国的国情而定。我们认为，现阶段我国职工互助保障可

24、选择工伤、健康和意外两个领域。且针对不同群体应采取不同的营销渠道，设计不同的互助保障产品。目前我们的主要营销渠道是各级工会组织，今后还可以行业工会为单位，实行条行业块地区结合，以降低运营本钱。在保障产品方面，尽量经营不需太多管理层决定权的产品，如团体人身意外伤害、团体住院医疗、女职工大病医疗等保障产品，以更好地发挥其保障功能，实现社会效益。表21997年世界五大保险市场相互保险公司的保险领域与保费份额单位：%地区人寿/健康险财产/意外险美国3533日本893英国338德国2616法国537注：由于各国收集统计数据的方法不同，所以英国和法国的一局部健康险业务被包括在财产/意外险总数中。资料来源：

25、瑞士再保险公司相互(xingh)保险公司：面临彻底解除的挑战？sigma，1999年第4期，第6页。二组织(zzh)管理。目前，我国职工互助保障组织依托工会进行(jnxng)经营与管理，其相关人员(rnyun)大多数是工会工作人员，存在工作人员专业知识缺乏(quf)、时间精力不够、产品单一等缺陷。同时，由于我国职工互助保障活动仍处于起步阶段，相关体制机制还有待于不断完善。并且，与国外相互保险公司相同，它也面临着内部与外部法人治理结构的完善、高级管理人员的引进机制和鼓励机制等问题。根据我国的具体情况，借鉴国外相互保险的开展经验，我们认为，应该采取全国总工会领导与监管下的职工互助保障机构独立运营模

26、式。其中，工会的领导与监管是指工会采取相应措施如高层管理人员由全国总工会任命以保证职工互助保障机构为职工效劳、维护职工权益；而互助保障机构的独立运营是指其按公司法与相关法律法规，在业务上独立运作。实现工会领导下的独立的法人治理结构。由于局部省市目前具备一定的根底，也可以考虑先在一些地区实行试点，然后以点带面。三风险控制。职工互助保障是为广阔职工效劳，维护职工权益，以免职工因病致贫、因意外致贫，解决职工实际困难而设立的，这决定了它应不以盈利为目的。但是，职工互助保障要让利职工，必须要有盈利和经济效益。因此它与社会保险、相互保险、以及股份制商业保险一样，也存在着基金的保值增值与风险控制问题。我们认

27、为，首先，职工互助保障的管理机构在进行产品设计时应严格遵从大数法那么原理；其次，在基金保值增值过程中应遵守平安投资原那么，选择合理的投资产品与投资结构；再次，可以考虑对互助保障机构承保的业务进行再保险。五、强化(qinghu)互助保障(bozhng)产品管理(gunl)严格防范风险(fngxin) 互助保障在保障的主体、目的(md)、营利性、保费的测算原那么与负担方式以及交易费用等方面均有别于商业保险和社会保险。工会组织兴办的互助保障活动，是其履行政府职能的主要途径，它利用相互保险的形式，组织广阔职工群众自愿参加，采取合作制和非盈利性的保障组织形式，解决职工群众普遍存在的健康保障问题。在产品设

28、计时，仅考虑风险的纯保费、风险附加及极小局部经营引起的附加，以到达既降低保费，又能为职工提高保障水平的目的。因此，控制互助保障产品的设计、营运风险，是当前工会组织大力开展互助保障事业，共同创立社会主义和谐社会的关键。一互助保障产品存在的风险分析。各地工会组织推出的互助保障产品主要通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险等因健康原因导致的损失而对参保职工给予保险金与救助，期限大局部为一年，也有局部产品条款允许续保。参与的对象均为在职职工，且一般都需以团体的形式参加。在产品类型上，与国家保监会规定的短期健康险极为类似。在二十年来年的运作中，这种互助保障产品取得了很大的成效，也存在着一定的风险。主要

29、集中在：1、道德风险。道德风险是指被保险人或受益人为谋取保险金而蓄意制造事故(shg)，致使保险标的遭受损害或在保险标的遭受损失时不积极采取施救措施，任由保险标的损失扩大的一种危险形式。近年来，我国商业保险中涉及道德风险的保险欺诈案件呈现不断增加的趋势。统计显示，仅健康险欺诈所占的金额就为30%左右，欺诈(qzh)的存在严重损害了广阔(gungku)被保险人和保险人的利益。互助保障(bozhng)产品也同样存在道德风险，主要表现为两种情况：(1)已签订互助保障合同并发生保险事故的职工，在就诊过程中因工会组织无法掌握参保人就医的真实信息，职工可能(knng)会将不属于保障合同规定范围内的就诊、药

30、品、诊疗等发生的费用通过搭便车的方式采取挂床住院，压床治疗等手段来扩大索赔金额。参保单位的基层工会或由于承当给付责任不在已，或因同事友谊关系而不予严格把关。(2)在经济利益驱动下，某些医院多收费、滥用处方权行为不断增多，加之工会互助保障组织与医院在合作过程中无权核查职工在医院的病历和医疗费用，因而面临巨大的风险隐患。2、逆选择风险。逆选择是指投保人或被保险人在不符合承保条件的情况下，为订立保险合同而成心隐瞒被保险人或投保人某些具有高风险因素的情况而逆向选择互助保障产品，使互助保障组织有可能遭受损失的风险。这些高风险的因素包括职业工种、身体健康状况、工作环境等。基层工会组织和参保职工的风险逆选择

31、的结果是将互助保障组织希望承保的优质客户不投保，或参保比率远低于标准，而具有逆选择动机或道德风险的非优质客户仍旧会在获取互助保障给付和所交付的保险费用之间的较大差额利益约驱动下，采取隐匿真实健康信息投保或投保后在医疗消费中弄虚作假的行为，由此导致原精算厘定的互助保障产品费率出现偏差，难以为继。此类现象在互助保障活动中尤为明显，投保人的逆选择情况更容易出现，特别表现为职工在获知自己患病后才向保险人投保，基层工会组织以各种手段瞒过上级互助保障组织的核保，致使保障合同成立生效后互助保障组织不得不按合同规定给付参保职工医疗赔偿金。 3、信息(xnx)不对称风险(fngxin)。医疗技术的专业性和特殊性

32、常常使得互助保障合同双方处于信息不对称的境地，同时医疗保健市场(shchng)的信息不对称性也使得互助保障组织很难控制医疗费用的不合理支出。在现有的医疗卫生体制下，互助保障组织作为独立于医患双方之外的第三方付款人，缺乏对医患双方利益的约束机制，难以有效(yuxio)约束参保职工努力控制医疗费用支出。另一方面，医疗机构那么(n me)处于信息优势地位，存在着诱导效劳的内在冲动，致使医疗费支出大大超过实际需要。而该局部医疗费用支出最终全部由互助保障组织负担。4、内部经营风险。互助保障是借助于商业健康保险的形式向职工提供保障效劳的一种产品。虽然工会组织具有保障职工权益的政府职能，但这种类似于健康险的

33、互助保障产品毕竟是一项技术性强的业务，不管是精算定价、风险特点、核保还是理赔方面都具有自身的专业特性，且不同于一般寿险。在产品管理方面，工会组织在专业医疗技术人才匮乏、精算技术落后、核保理赔力量薄弱方面较商业保险公司而言表现得更为突出。仅仅依靠各级工会组织自身的政治觉悟和非专业化的操作，必然会导致互助保障产品的经营风险远高于商业公司的健康保险，甚至高于一般寿险。二解决(jiju)产品(chnpn)风险的途径(tjng)与方法。2003年，国家(guji)保监会出台?关于(guny)加快健康险开展的指导意见?后，各商业保险公司按照健康保险要专业化经营的思路，作出了许多有益的探索。2006年9月，

34、保监会又出台了?健康保险管理方法?。在此根底上，互助保障组织可以借鉴国内几家专业化健康保险公司的先行做法及国外管理式医疗保险模式的成功经验，对其产品的风险进行以下的控制。1、建立专业化的从业队伍。由于健康险涉及保险、医学两大领域，对从业人员的医学知识和技能具有相当的要求，较其他险种而言专业技术含量更高，风险管理涉及的方面更多，具有出险率高、逆选择风险和道德风险大的特点，而且互助保障产品的承保件均有免体检的特点，因此，必需建立专业化的从业队伍，重点在于培养精算、核保、核赔、险种管理、专业销售等方面的人才。工会组织可向社会招聘局部具有临床经验、熟悉医院管理的医疗工作者，对其加以培训，使其原有的医疗

35、技术、经验与保险知识和技能嫁接，同时与保险专业人员在实际工作中组合，增强管理的针对性；此外，局部高校已经有医疗保险专业开设，可以每年招收局部此类专业的高校毕业生，在实际工作中加以培养和使用。在专业化的从业队伍建设过程中，工会组织应重视(zhngsh)互助保障从业人员的职业道德及相关专业知识与技能(jnng)的培训，到达(dod)有效防范经营风险的目的。由于(yuy)互助保障产品第一次风险选择在核保的全过程中至关重要，因此业务员在展业过程中所做的核保工作在整个健康险风险控制过程中起着不可无视(wsh)的作用。如果业务员以高度的责任心，良好的职业素养，通过直接或间接的方法尽可能收集投保者的有关信息

36、资料，并以自己的知识及展业的经验对投保者进行筛选，通过业务员的第一次风险选择即可有效防止逆选择，同时也可为互助保障核保人员提供可靠有效的信息及资料，为最终做出准确合理的核保结论奠定了良好的根底。2、改良产品的合同设计。互助保障产品是依托于工会组织借鉴商业健康险的经验来操作的，因而在预知风险的条件，就可以借助工会组织的行政手段对保障条款进行相应的修订，以防范风险的发生。1增加自负额条款。增加自负额，不仅可以减少因处理数量巨大的小额赔偿而引起的费用发生，而且还可以促使被保险人自行控制费用支出，到达风险控制的目的。如：以年为单位，即在一定期限内，无论就医次数多寡，被保险人自行承当一定数额或比例的医疗

37、费用，其余局部由保险人支出规定最高限额；设定单次免赔额或免赔比例。2设置共同保障条款。规定在自负额以上的费用，由参保职工与互助保障组织共同负担。其作用在于当被保险人自行承当局部医疗费用后，可增加其费用控制意识，有效节约费用本钱。在设置了自负额及共同保险条款后，参保职工会出于自身利益的考虑，将会谨慎选择药物及效劳。3进行免责条款(tiokun)协商。互助保障合同可以(ky)与基层工会组织协商规定，在合同生效后职工在一段时期两个(lin )月、三个月不等之内发生的因疾病(jbng)从而遭受的损失，互助保障组织不承当(chngdng)保险金给付责任。免责期的长短不等，可由参保职工自由选择。期限愈长，

38、那么保费愈少，反之那么愈多。可有效预防局部投保人无病不投保，生病才投保的逆选择行为的发生。4实于无赔款优待措施。互助保障组织可对未发生保险金赔付的基层工会给予一定的保费返还，或为参保职工提供体检和保健效劳等。这可以使被保险人更加关注自身的健康，反过来可以有效减少保险金赔付的发生几率。3、建立和完善保险信息系统。在商业医疗保险经营中，保险公司对逆选择和道德风险的防范及控制一般是通过财务和健康核保、理赔调查来实现。核保是保险人决定是否承保以及采用何种方式向投保人提供保险保障的过程。因此，核保原那么的掌握直接影响健康险业务的承保质量。对于互助保障产品来讲，核保也同样是第一道风险管控的关口。因此，应当

39、完善对参保职工的投保信息要素采集，减少信息不对称的程度；同时根据各基层工会组织上报材料优、良、差的质量评定，给予相应的核保或核赔政策。同时在理赔环节中，要强调“过程管理，对理赔管理进行前置。要彻底解决上述问题就必须建立健全信息管理系统。健全的信息管理系统不仅能处理全部互助保障产品保件的核保核赔管理，减轻核保、核赔业务人员压力，降低费用，同时还具有强大的统计分析功能。互助保障组织通过信息技术水平(shupng)台建立疾病、手术、药品和检查等内容的收费标准数据库，对拥有的所有被保险人医疗数据进行实时监控和统计分析，从中区别不同险种、不同保险责任、不同被保险人(bi bo xin rn)、不同医疗机

40、构、不同类型的医疗效劳(xio lo)、不同(b tn)开展(kizhn)水平地区等方面，采取有针对性的风险管理措施。4、设计科学的医疗效劳机制。目前工会组织的互助保障活动在经营管理中作为保险人和医疗效劳提供者之间尚未建立实质意义上的合作，缺乏利益共享的鼓励原那么。工会组织应当结合医疗机构的年度评议制度，寻求卫生主管部门的政策支持，尝试与营利性医疗机构建立伙伴关系；通过各地补充医疗保险业务的开展并借助根本医疗管理机构的力量，重点加强对非营利性医疗机构管理介入，逐步建立起竞争淘汰机制。通过上述综合措施，探索工会与卫生部门、互助保障与医疗机构的合作框架，对于互助保障业务的顺利开展，实现多赢的局面至

41、关重要。为此，首先要设立定点医疗制度。互助保障组织可以定期对定点医院的诊疗方案、药品选择，住院标准等进行稽查，对医生建档，收集医生的诊疗人数、费用情况、住院费用等数据，定期在系统内公布医生的诊断费用和医院效劳质量的评价单，监督医院行为，控制医疗费用，从而实现保险人、被保险人、医疗机构的三赢。5、强化职工保健(bojin)管理。工会组织作为(zuwi)维护职工利益的政府机构，自身负有保障职工身心健康的义务。工会组织可以(ky)利用商业保险在预防保险效劳(xio lo)的经验以及国家医疗机构预防(yfng)保健方面的研究成果，借助于这一平台，强化职工预防保健方面的工作，到达最终减少给付支出，提高职

42、工健康的目的。当前许多保险公司意识到，为预防保健性效劳提供补偿将会起到积极作用，其原因在与及早发现健康隐患并进行及时治疗，不但可提高治愈率，还可降低整个医疗效劳的本钱。目前预防保健管理的早期研究成果说明，增加对各项预防保健性效劳的费用支持可有效降低总医疗费用的支出。因此在互助保障活动中，要为预防保健效劳提供费用补偿。除预防保健外，健康教育也是控制健康风险的一项组成局部。强化健康教育，如设立健康热线、建立健康咨询中心、编印健康知识手册、定期发布健康信息等，以提高被保险人的自我保健能力，减少疾病发生，并最终降低保险人的保险金给付额度。同时，开展健康教育还能帮助互助保障及工会组织树立良好的社会形象，

43、提高产品竞争力。职工互助保障是工会系统组织职工在自我保障的根底上开展起来的社会互助活动，其社会效益已众所公认。伴随着改革开放的逐步深入，互助保障引入了市场保险的经营方式，萌发了互助保险的机制及组织形式，受到职工群众的欢送.在我国建设和谐社会的进程中，广阔中低收入职工，落后、遥远地区职工受经济能力限制，不可能购置费率过高的盈利性健康保险业务获取保障的情况下，工会组织利用其政府职能和行政组织系统，采取合作制及非盈利性的保障组织形式，以解决这类职工群体的健康保障问题，得到了党和政府的大力支持和鼓励。职工互助保障针对当前职工保险意识不强，商业健康保险又存在比较严重的市场秩序不标准如重疾险叫停现象，利用

44、相互保险的形式，组织广阔职工群众自愿参加，以团体的方式来有效防范道德风险和欺诈行为的发生。重视并适时地研究互助保险的开展方向和组织形式，给以扶持，使其茁壮成长和开展，有着特别重要的意义。互助保障既需选择走互助互济的道路，坚持自愿、互利、互济、民生、平等原那么，同时又要适应社会主义市场经济开展的需要，遵循市场经济的一般规律，进入市场经营。这种开展道路符合建立新的社会保障制度的需要，有利于改革原来国家、企业“统包统揽职工保障的旧制度，引导职工进入保险市场，满足其对养老、医疗、意外灾害保险等保障的需求。互助保障也只有进入市场，利用市场机制增强补偿功能，才能有更为强大的生命力和广阔的开展前景，才能真正发挥作为对国家社会保险有力补充的作用。由于互助保障自身具有自我保障和社会互济相结合