基于JCI标准入院护理评估规范课件

1、JCI病人评估实践-入院护理评估 制定依据：JCI - AOP （患者评估）医院护理的所有患者都需要通过医院规定的评估流程确定其医疗需求。由多个有资格的人员在不同时间内完成。每位患者初步评估包含对患者身体、心理、社会、经济因素的评估，其中还包括身体检查和健康史。初步评估形成初步诊断。根据初步评估确定患者的医疗和护理需求，初步评估应在患者入院后的前24小时内完成或根据患者身体状况提早完成，并写入临床记录。根据急诊患者的医疗需求和身体状况，对其进行初步的医疗和护理评估。根据营养状况、功能需求和其他特殊需求对患者进行筛查，必要时让患者接受进一步的评估和治疗。根据疼痛对所有住院患者和门诊患者进行筛查，

2、并疼痛出现时进行评估。医院对其护理的特殊群体进行个性化初步评估。特殊群体包括：儿童、青少年、年老体弱、绝症患者/临终患者、具有剧烈疼痛或慢性疼痛的患者、临产妇女、终止妊娠的妇女、情绪或精神紊乱的患者、疑似有药物或酒精依赖的患者、虐待和疏忽行为的受害者、传染性疾病患者、化疗或放疗患者、免疫系统受到破坏的患者等13类。根据临终患者及其家属的个性化需要，对其进行评估和再评估。初步评估包括确定出院计划的需求。住院诊疗管理与持续改进（P97）:有病情评估管理制度、操作规范和程序：评估重点范围、人员资质、内容和标准、时限和记录格式。临床护理质量管理与改进（P332-333）：实施以病人为中心的整体护理，为

3、患者提供适宜的护理服务（）：依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化因素。对危重患者有风险评估、安全护理制度和措施。有围手术期评估制度。依据：湖南省三级医院评审（2013年）明确医护分工及评估内容：门诊患者：护士完成T、P、R、Bp及体重的测量，其他评估由门诊医师完成 。住院患者：护理初始评估 ：患者的身体、心理、社会、疼痛、跌倒风险、营养、功能及经济等 。护理再评估 ：生命体征和重要症状体征进行评估，特殊治疗，特殊检查，特殊用药或手术前后应及时记录。 实施：制度-门诊、住院患者评估制度强调团队合作：患者一旦被护理评估筛查确定为特殊人群、压疮、疼痛、跌倒、高营养风险及有功能

4、障碍的病人时，护士应及时报告主管医生。主管医师要认真了解入院护理评估单中的内容，并签名确认。主管医师要在24小时内根据患者的情况决定是否需要邀请营养师、康复医生对患者进行进一步的营养、功能等评估。营养、康复医师收到邀请后48小时内完成评估，同时与主管医生及护士进行沟通，制定相应的治疗计划。 实施：制度-门诊、住院患者评估制度实施：制度-护理评估管理制度评估人员资质：注册护士入院护理评估时限：常规本班（不可超过8小时）内完成。明确特殊情况评估要求：抢救、急诊手术，在手术完毕、病情稳定后24小时内完成 。新入院患者立即给予大抢救，住院时间不足4小时者（包含4小时）转院或死亡，可以在护理记录单上进行

5、说明。 入院评估表的适用范围：成人（通用和产科）和儿童（儿科、新生儿科） 强调评估目的：在全面评估患者后，准确提出护理问题，填写在诊疗计划单上 。规定再评估的项目：对疼痛、压疮和跌倒/坠床的风险、或使用约束带的患者，还需要进一步评估 ，填写在相应评估单护理记录单 。制度明确了评估实施过程中的要求：通过询问和查体客观、真实收集数据；确保医护一致性；填写完整；作为正式医疗表单归档。实施：评估表单-入院护理评估单包括成人、产科、儿科、新生儿科四种。表格式表单。成人版主要内容：患者一般信息：姓名、性别、出生日期等基本资料：民族、婚姻、职业、文化程度、 来源地、资料提供者、过敏史、入院方式、入院原因（门

6、急诊诊断）、入院时状况（吸氧、给药）、吸烟史（近一年内）社会因素：居住环境及情况、家庭成员、本人对疾病认知、有无意外事件（近6个月）、宗教信仰、语言沟通、住院期间特殊需求、费用、面对疾病预先安排（器官捐赠、遗嘱、放弃救治）、是否有受虐待人群及特殊人群。压疮风险筛查疼痛筛查及评估功能评估：自理能力、活动、体位跌倒/坠床风险评估营养风险评估心理问题评估：近6个月内评估者、责任护士、管床医生签名确认表单不能空项，8小时内完成。过敏食物和药物需用红笔填写食物名称及药名。 用氧用药（只指静脉用药）情况是指当次就诊时的情况，只需写出主要的药名即可。特殊情况评估：有压疮风险者需填写防范压疮评估记录单并张贴高

7、危标识 。疼痛评估3分，需填写疼痛评估与处理记录单。跌倒/坠床初评分值25分者在跌倒/坠床再评估单上再次评分并进行相应安全措施的勾选，且每班必须在护理记录单上进行预防措施的宣教记录并张贴高危标识。入院护理评估单中相应的突出异常问题应该在护理计划、护理记录单上有连续记录体现。 实施：评估表单-明确书写规范适用于所有住院患者、急诊及留观患者（产科婴儿室除外）主要内容：体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛、大小便、活动状态、饮食等，每周记录一次项目：过敏药物、意识、身高、体重特色：记录频次依据医嘱时间要求，没有固定时间点，不重复记录在护理记录单上。如医嘱无要求，每天至少常规记录一次。空白栏位可记录专科观察项目：瞳孔、血氧饱和度等。要求观察记录者必须签名。实施：评估表单-生命体征记录单体会：实施