ICU危重患者护理课件

1、危重病人的护理宿州市第一人民医院ICU 赵秀珍教学大纲常见急危重症的快速识别接收危重患者的程序急危重症患者的系统监测危重病人基础护理常规急危重症的快速识别要点生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S） 皮肤粘膜skin & membrane生命八征（2）523867 神 志 Cconsciousness 尿 量 U urine 瞳 孔 Aapple of ones eye 通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症T、P、R、BP， C、A、U、S。1、体温（T）： 体正常值为 36 37； 体温超过 37称为发热， 低于 35称为低温。2、脉搏（P）： 正常 60

2、100次/分、有力； 同时听诊心音，心律整齐、 清晰有力，未闻及杂音。3、呼吸（R）： 正常 14 28次/分、平稳； 同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。4、血压（BP）： 正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压 70 mmHg（平均动脉压舒张压 1/3脉压差） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； 而舒张压如果超过 90mmHg， 则称之为高血压。6、瞳孔（A）： 正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量（U）： 正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml

3、/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。 接收危重患者的程序1、接到收治病人的通知时，要询问是否需要呼吸机以及其它特殊的抢救设备、病人的年龄、体重、性别、诊断和病情、入室所需的时间。2、接到收治病人的通知后，护士立即作好床单位的准备工作，包括铺床、吸氧装置、负压吸引装置、呼吸机的管道连接，灭菌水、吸痰管、监护电极片、约束带以及其它所需抢救设备，打开监护仪，通知当班医生调试呼吸机。 接收危重患者的程序（4）连接无创血压监测袖带或有创血压监测换能装置，无创血压先测一个基础值，然后设定测量的间隔时间；有创血压先观察动脉回血情况是否通畅，然后冲净管路内的血液，进行压力测定的调零与校正，观

4、察动脉压力的波形与数值；交接静脉输液的各类、药物的浓度与剂量、输注的速度、总量，入室前的液体出入情况以及抢救用药情况；交接各种引流管道，并记录引流管的位置和引流量；与专科医生了解入室前治疗（或手术中）的情况，并熟悉下一步治疗过程中所需注意的专科情况；检查皮肤是否有压痕和褥疮，然后必要的约束带即予固定；责任护士与当班医生一起和病人家属交接病人的随身物品，并自我介绍和介绍ICU病房的一些管理制度，以取得家属的配合；医生根据病情确定监护和治疗方案并上报上级医生。生命体征垂危的病人，应以抢救生命为第一线。 接收危重患者的程序4、病人交接后，立即采取血标本送检，要求化验室迅速作出临检、生化、血气分析等各

5、种参数的正确报告；5、根据病情作一些必要的特殊仪器检查，如床旁X线、B超等，进一步明确诊断；6、医生和护士对病人入室的情况在病历和特护记录上要详细记载，并在24小时内做出APACHE 评分 ICU中的系统监测一般按脏器分系统进行，日前公认的多分为九大部分。即心血管、肺、肾、胃肠道、肝、水电解质平衡、血液、代谢和中枢神经系统。其中以心、肺、肾三脏器的监护措施及手段为首要，对其功能障碍称为“三衰”。临床上把合并有两个脏器以上功能障碍的统称为多脏器功能衰竭（MOF）。 监测内容1心血管系统包括心脏前负荷、后负荷、心肌收缩力和心肌的氧供四要素。实用的心功能监测可通过SwanGanz热稀释气囊漂浮导管、

6、持续的心电示波和血压测定仪三者实现。2呼吸系统包括潮气量、呼吸频率、肺活量、吸气力和呼气力、有效顺应性及血液气体分析。配备床边X线摄相机、肺气量计、气道压力表、氧及二氧化碳测定仪、血气分析仪等即可进行基本的呼吸功能监测。 监测内容3肾功能包括血、尿生化、肌配和尿素氮的测定、尿比重、尿酸碱度、尿蛋白定量分析及代谢废物清除率、每小时及24h尿量的监测等。4水电解质平衡与代谢包括血生化：钾、钠、氯离子测定，称体重及24h水电解质出入平衡的计算。监测摄入卡量、氮平衡、血糖、血浆蛋白、血清乳酸及胶体渗透压等。 监测内容8肝功能血胆红素、白蛋白、球蛋白、血谷丙转氨酶及球蛋白的絮状试验等。9胃肠系统胃液PH

7、测定及便中潜血试验，检查腹胀、腹水、腹痛、肠鸣音等。10细菌学监测包括各种可能感染部位的细菌学检查，有指征时及时送检。 危重病人基础护理常规 热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。 及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等 危重病人基础护理常规 严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2

8、、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。 危重病人基础护理常规基础护理做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼