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文档简介

新冠肺炎疫情防控流行病学调查表根据目前辽宁省疫情防控有关要求，请贵单位务必提 前对前来辽宁省金秋医院的健康受检者做以下调查，并确保所填写的流调内容属实。姓名：龄：性别：男女年一、体温：症状：口干咳口乏力口咳痰口咽痛口腹泻口嗅觉、味 觉减退或丧失其他症状：二、14 天内自觉发热或者测量体温大于 37.3C口否口是三、14 天内有中、高风险地区所在城市居住史或旅行史（具体地区详见附件）口否口是四、21 天内本人或共同居住者去过境外口否口是国家名称：入境日期：五、1 个月内曾从事高风险职业（如从事过进口冷链食品或货物搬运、仓储加工、销售等工作口否口是六、14 天内曾接触新冠病毒感染者或其密切接触者口否口是七、14 天内曾接触来自于中、高风险地区的发热或有呼吸道症状的患者口否口是八、14 天内周围（家庭、办公室、学校班级等场所）出现 2 例或 2 例以上发热或呼吸道症状的患者口否口是姓名：关系：时间：地点：九、其他补充：调查人员签名：受检者签名： 日期：

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