病历质量检查表资料讲解

1、病历质量检查表南阳卧龙医院病历（案）质量检查表被检查科室：检查时间：检查人：医务科：护理部：质控办:项目检查内容患者姓名住院号（主管医师）入院时间存在冋题存在冋 题存在冋 题存在冋题病 案 首 页患者基本信息、医疗信息、费用信息填写是否完整、准确传染病漏报血型或HBsAg HCV-Ab HIV-Ab书写错误病案首页各级医师签名符合病案首页填写要求，体现三级医师负责制病案首页的诊断：填写完整、主要诊断顺序正确，在病程记录、检验化验报告中 有依据病案首页疾病诊断及手术操作分类编码填写正确。入 院 记 录是否在患者入院后24小时内完成主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检

2、查、 初步诊断主诉是否能导出临床第一诊断，不超过 20个字。现病史是否能提供临床鉴别诊断依据。体格检查是否能提供临床鉴别诊断依据。诊断：临床诊断正确，要求填写完整的疾病诊断；写在末页右下方。修正诊断写 在末页左卜方；第一诊断的修止一般在入院 72h内完成。是否按要求及时打印，医师签名是否齐全病 程 记 录首次病程记录是否在8小时内完成上级医师首次查房记录是否在入院后 48小时内完成是否按规定间隔书写病程记录（入院连续 3天病程记录，重危病人每天记录，一 般病人至少1次/35天）是否书写主治医师查房记录（2次/周）是否书写副主任医师/主任医师查房记录（1次/周）录 记 有 否 是 中 程 病诊

3、du 仓 有成 完 内 h22 是 是5成 完 内 时 小6 是致 否青 变 情 病 括 包 否 是5师 医 级 三 现 体 K, 判 有 查和诊 病的知情同意书O 善 书 意 方 疗 诊签 择 选 者 患 高 用 医否 是 中 程 病 是 书 意 同 情 血 输 类 血 输O 书 意 同 注冃 穿 骨 宀年 胸 宀年 腹 诊 du 仓 有O 书 意 腔 腹 肠 胃 疗 诊 镜 腔一 一匚书 意 同 情 栓 溶 碎 透手术麻醉管理书 意 同 情 术 手 类 术 手书 意 同 情 醉 麻 类 术 手术 手术 士口 纟范 尔 意 术 手 案 方 术 手wW0 论全弓医 合O 后 术 在 否 是有无

4、术后首次病程记录和术后连续二天病程记录实施麻醉的医生应手术前、后及时访视病人，进行麻醉风险评估。医 嘱 类每项医嘱内容按要求规范书写是否按要求及时打印，医师签名是否齐全申 请 单 及 化 验 单 质 量患者一般项目是否齐全对患者病史、体征描述是否缺重要项目对患者拟检查部位是否填写清楚无误是否有申请科室和医师签名申请单是否有拟诊诊断化验单粘贴是否张冠李戴粘贴的化验单是否有结果标示有无涂改，若有修改处，有无修改日期及修改人签名护 理 文 书入院评估记录护理记录单质量体温单质量临床路径、单病种护理表单医嘱单健康教育计划单跌倒/坠床评估单压疮评估单压疮观察记录单管道滑脱评估单书 写 原 则书写格式符合卫生部病历书写基本规范和河南省病历书写基本规范实施细则规范要 求外请专家按中华人民共和国卫生部令第42号医师外出会诊管理暂行规定执行是否有无病历记录内容前后不一致；姓名、性别、年龄书写不一致或错误；是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）禁止使用“模板拷贝复制病历记录”有无错别字、医师签名格式不规范、漏签名或无签名出 院 病 历病历中疋否存在其他缺陷出院诊断与入院诊断符合；住院诊疗经过记录正确；出院医嘱具体、正确。死亡病例：死亡诊断与入院诊断符合；病情演变、抢救经过记录清晰；死因的分析正确、全 面（含