妇科诊断1课件

1、妇科病史(gynecological history) 一般项目:包含10小项. 主诉 :患者感觉最痛苦的症状+时间. 现病史 (present history): 包括从最早发病起 至此次住院时 疾病 的 发生发展和治疗 的全过程. 以主诉症状为核心,按 时间 先后依次 描述. 具 体 包括5项内容. 2. 病情的发展和演变.3. 诊治过程,治疗效果及副作用.4. 伴随症状及其出现的时间,与主要症状的关系.5. 一般情况.过去史(past history)： 既往健康情况，妇科疾病、传染性疾病、心血管疾病及腹部手术史。药物过敏史及何种药物过敏。个人史：生活和居住情况，曾居留地和出生地，有无特

2、殊嗜好等。家族史(family history):家族成员中有无遗传性疾病,可能与遗传有关的疾病及传染病. 月经史(menstrual history): 应详细记录.包含初潮年龄,周期及经期持续时间,有无痛经, 末次月经以及 绝经年龄. 妇科常见临床症状和平医院妇产科 靳双玲 临床表现形式 1.经量增多 2.周期不规则的阴道出血 3.无任何周期可辨的长期持续阴道出血 4.停经后阴道出血 5.阴道出血伴白带增多异常白带 原因： 阴道炎、宫颈炎、阴道内异物伴感染、阴道癌、宫颈癌、子宫内膜癌和子宫黏膜下肌瘤等。临床表现形式无色透明白带 白色或灰黄色泡末状稀薄白带 凝乳块状白带 灰色均质鱼腥味白带

3、脓样白带 血性白带 水样白带 下腹痛应根据下腹痛的性质和特点考虑不 同的妇科情况。 起病缓急 疼痛部位 疼痛性质 疼痛时间 放散部位 伴随症状 来源：肠道、泌尿道、腹壁、 腹腔和生殖道。以生殖 道最多。 病因：炎性包块、囊肿、肿瘤及 脓 肿等。下腹部肿块体格检查全身检查 常规测量TPRBP,必要时测量体重、身高。其他包括神志、精神状态、面容、体态全身发育及毛发、皮肤、淋巴结、头部器官、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢。 脾、肾有无增大及叩击痛。妊娠时，应检查宫底的高度，胎位 叩诊：鼓音和浊音的分布范围，有无移动性浊音。 听诊：肠鸣音；胎心音及有无脐带杂音。盆腔检查(pelvic examinati

4、on)盆腔检查 （一）必备器械：无菌手套、阴道窥器、消毒液、鼠齿钳、宫颈刮板、棉试子、玻片等。 （二）基本要求： 1、检查者应对患者态度严肃，语言1、态度 亲切，检查仔细，动作轻柔。2、检查前排空膀胱，必要导尿；大便充盈者排便或、灌肠。3、一人一套检查物品。4、体位：取膀胱截石位或 膝胸卧位。5、避免经期检查，异常出血应消毒后检查。6、未婚者可行直肠-腹部诊，禁止双合诊及窥诊。7、必要时，麻醉下检查。外阴部检查 未婚者其处女膜完整未破，阴道口可容一食指（勉强）； 已婚者处女膜破裂，阴道口可容两指； 经产妇处女膜仅存残痕。 阴道窥器检查放置与取出检查内容检查内容及顺序外阴部阴道 宫颈宫体双附件检

5、查方法阴道窥器检查 （1）放置与取出 （2）视诊： 检查宫颈：观察其大小、外口形状、有无出血、糜烂及肿块等。 检查阴道：观察是否通畅，有无畸形、囊肿等。注意分泌物量、性质色泽，有无臭味。触诊法之一双合诊(bimanual examination)：检查者用一手的两指或一指防入阴道，另一手在腹部配合检查，称为双合诊。触诊法之二直肠-腹部诊(rectal examination)： 一手食指伸入直肠，另一手在腹部配合检查。触诊法之三三合诊(rectovaginal examination)：腹部、阴道、直肠联合检查。目的：弥补双合诊的不足。可扪清后倾子宫的大小；发现直肠子宫陷凹、宫骶韧带及盆腔后部

6、病变；估计癌肿与盆壁间的关系。记录格式及内容外阴：发育情况及婚产式。阴道：通畅否，黏膜情况，分泌物。宫颈：大小、硬度、糜烂、囊肿、息肉、 触血及举痛等。宫体：位置、大小、活动度及有无压痛。附件：有无块物、增厚或压痛。 阴道及宫颈细胞学检查目的： 通过检查来自不同部位的脱落细胞，发现不同部位的肿瘤；通过检查阴道脱落细胞，了解卵巢或胎盘功能。原理 ：不同部位的脱落细胞有其各自的特征；阴道上皮 细胞受卵巢激素的影响具有周期性变化，阴道脱落细胞反映体内性激素水平。涂片的种类及标本采集 1、阴道涂片 了解卵巢或胎盘功能。2、宫颈刮片 筛查早期宫颈癌3、宫颈管涂片 了解宫颈管内情况4、宫腔吸片 了解宫腔内

7、有无恶性病变5、局部印片 了解外阴及阴道病灶的性质方法：刮取或吸取不同部位的分泌物 涂片后行细胞学染色（巴氏、邵氏及其它改良染色法）采集标本的部位：阴道侧壁上13处；宫颈外口鳞柱状上皮交接处；宫颈管；宫底部；外阴及阴道可疑病灶处。新柏氏TCT（Thin Prep cytologic test （膜式液基薄层细胞学技术）1、新柏氏取样器2、新柏氏保存液3、高精密度的过滤膜4、高效率、高品质5、清晰均匀的薄层细胞6、强大的工作站及友好的操作界面正常阴道脱落细胞的形态特征1、鳞状上皮细胞：阴道及宫颈阴 道部上皮细胞分表层、中层和底层。详见模式图。 （1）底层细胞：相当于组织学的深棘层，又分为内底层和

8、外底层细胞。育龄期妇女涂片中不出现内底层细胞；卵巢功能正常时，不出现外底层细胞。（2）中层细胞：相当组织学的浅棘层。（3）表层细胞：相当于组织学的表层。2、柱状上皮细胞 又分为宫颈黏膜细胞和子宫内膜细胞。（1）宫颈黏膜细胞 ：黏液细胞和带纤毛细胞两种。宫颈刮片及宫颈管吸片中可找到。（2）子宫内膜细胞：呈低柱状，小，核呈圆形，成堆出现，胞浆少，边界不清。3、非上皮成分 ： 如吞噬细胞、血细胞。在内分泌方面的应用：判断卵巢功能。成熟指数(maturation index,MI)：计算阴道上皮三层细胞的百分比。按底层/中层/表层顺序写出。如5/60/35。 左移：底层细胞百分比高。 右移：表层细胞百

9、分比高。 左移：底层细胞百分比高。 居中：中层细胞百分比高。展开：3层细胞百分比相似（也称分散型）如何判断体内雌激素水平？1、成熟指数（MI)A:表层细胞的百分比反映涂片受雌激素影响的程度。轻度20%；高度60%。B:卵巢功能低下时出现底层细胞。轻度功能低下者，脱落的底层细胞20%；中度20%-40%；高度40%。2、致密核指数（karyopyknotic index, KI)：是计算鳞状上皮细胞中致密核细胞的百分率。3、嗜伊红细胞指数 (eosinophilic index,EI) 是计算鳞状上皮细胞中表层红染细胞的百分率。4、角化指数 （cornification index ,CI) 是

10、指鳞状上皮细胞中表层嗜伊红致密核细胞的百分率。在妇科疾病诊断中的应用1、闭经2、功血 1）无排卵型功血 2）排卵性月经失调3、流产 1）先兆流产 2）稽留流产4、生殖道感染性炎症 如细菌、病毒及衣原体感染。在妇科肿瘤诊断上的应用1、癌细胞的特征（略）2、阴道细胞学诊断的报告形式 （1）分级诊断 （2）描述性诊断1）临床常用巴氏5级分类法，诊断标准如下： 巴氏级：正常。 巴氏级：炎症。 巴氏级：可疑癌。 巴氏级：高度可疑癌。 巴氏级：癌2）TBS分类法及其描述性诊断内容 TBS分类法：1988年美国制定的阴道细胞命名系统，1991年国际癌症协会正式采用。(The Bethesda system

11、TBS)描述性诊断的细胞学病理报告包括：有关标本质量的信息、病变的描述、细胞病理学诊断及对处理的建议。描述性诊断的主要内容包括： 感染：如细菌、原虫、病毒等感染。 反应性和修复性改变：如炎症及放射治疗后反应性改变等。 上皮细胞异常：鳞状上皮及腺上皮异常。 其他恶性肿瘤细胞。PAPNET电脑抹片系统: 即计算机辅助细胞检测系统（computer-assisted cytology test,CCT)原理：将电脑及神经网络软件结合，识别特定图案，通过经验鉴别正常与不正常的涂片。方法：计算机对涂片分区扫描、自动筛查，筛查出可疑细胞由细胞学专职人员作出最后诊断。宫颈黏液检查原理：宫颈黏液的理化性状受卵

12、巢激素的影响，有周期性的变化。 正常月经周期中，月经第8-10天出现型结晶，随着体内雌激素水平增高，转为型，排卵期见型典型结晶。排卵后又转为及型，月经第22天左右转为排列成行的椭圆体。检查方法：（略）临床应用： 预测排卵期 诊断妊娠 诊断闭经 诊断功能失调性子宫出血女性生殖器官活组织检查一、外阴活组织检查适应症1、确定外阴色素减退疾病的类型及排除恶变2、赘生物或溃疡需明确诊断及排除恶性者3、外阴特异性感染禁忌症： 外阴急性化脓性感染 月经期 疑恶性黑色素瘤方法：（略）二、阴道活组织检查： （略）禁忌症三、宫颈活组织检查概念：取部分宫颈组织作病理学检查，以确定病变性质。方法：点切法、宫颈管搔刮术

13、及宫颈锥切术。（一）点切法 1、适应证： 1）宫颈脱落细胞学涂片检查巴氏级及级以上； 巴氏级经抗炎治疗后仍为级; TBS分类磷状细胞异常者。2)阴道镜检查反复可疑阳性者 3）疑有宫颈癌或慢性特异性 炎症，需进一步明确诊断者2、方法：略。宫颈活检3、注意事项：1）患有阴道炎症者应治愈后活检。2）妊娠期原则上不做活检，但高度 疑诊宫颈恶性病变者仍应检查。3）月经前期不宜做活检。注意事项（二）诊断性宫颈锥切术适应症1、宫颈刮片细胞学检查多次找到恶性细胞，而宫颈多处活检及分段诊刮均未发现癌灶者。2、宫颈活检为原位癌或早期浸润癌，为明确病变累及程度及决定手术范围者。3、宫颈活检证实有重度不典型增生者。禁

14、忌症1、生殖器有急性或亚急性炎症；2、有血液病等出血倾向。方法 （略）禁忌症注意事项1、用于诊断者，不宜用电刀、激光刀，以免破坏边缘组织影响诊断。2、用于治疗者，于月经干净3-7天内施行。3、术后用抗生素预防感染。4、术后6周探查颈管有无狭窄。5、2月内禁性生活及盆浴。诊断性刮宫概念诊断刮宫-简称诊刮，是诊断宫腔疾病采用的重要方法之一。包括一般诊断性刮宫和诊断性刮宫。分段诊刮：疑有宫颈管病变时，对宫颈管及宫腔分步进行诊断性刮宫。目的：刮取宫腔内容物作病理检查协助诊断。一般诊断性刮宫适应证子宫异常出血或阴道排液。月经失调不孕症因宫腔内有组织残留或功能失调性子宫出血长期多量出血时。禁忌症 滴虫、真

15、菌感染或细菌感染的急性阴道炎、宫颈炎，急性或亚急性盆腔炎。方法（略）禁忌症 分段诊断性刮宫适应症 1）绝经后子宫出血。 2）老年患者疑有子宫内膜癌，或需要了解宫颈管是否被累及。方法 1）先不探宫腔。 2）先刮宫颈管，再刮宫腔。 3）宫颈管黏膜和子宫内膜组织分别装瓶、固定，送检。诊刮时注意事项时间-不孕症或功血患者，应在月经前或月经来潮6小时内诊刮。并发症-出血、子宫穿孔和感染。避免反复刮宫，防止子宫内膜炎或宫腔粘连，导致闭经术前术后应用抗生素，术中严格无菌操作，术后2周内禁性生活及盆浴。第五节 常用穿刺检查经阴道后穹隆穿刺经腹壁腹腔穿刺羊膜腔穿刺经腹壁腹腔穿刺术（abdominal parac

16、entesis)适应证： 1、用于协助诊断腹腔积液的性质； 2、鉴别贴近腹壁的肿物性质； 3、穿刺放出部分腹水，使呼吸困难等症状暂时缓解，使腹壁松软易于作腹部及盆腔检查； 4、腹腔穿刺注入药物行卵巢癌化疗； 5、气腹造影时，作穿刺注入二氧化碳，拍摄X线片，盆腔器官可清晰显影。疑有腹腔内严重粘连者，特别是晚期卵巢癌广泛盆、腹腔转移致肠梗阻者；疑有巨大卵巢囊肿者。禁忌症穿刺液性质和结果判定血液 1、 新鲜血液 2、 陈旧性暗红色血液 3、 小血块或不凝固陈旧性血液 4、 巧克力色粘稠液体穿刺液性质和结果判定脓液 ： 黄色、黄绿色、淡巧克力色稀薄或浓稠，味臭。炎性渗出物 ： 粉红色、淡黄色混浊液体。

17、腹水 ： 血性、浆液性和黏液性。注意事项严格无菌操作，以免腹腔感染控制进针深度，以免刺伤血管及肠管。大量放液时，固定好针头；速度不宜太快，每小时不应超过1000ml，量不应超过4000ml，检测生命体征变化。注入药物要慎重，不宜过多。术后休息8-12小时，给予抗生素预防感染。妇女特殊检查第一节 妊娠试验概念：利用绒毛膜促性腺激素（hCG）的生物学及免疫学特点来检验体内是否存在着（hCG ）的方法称妊娠试验。人绒毛膜促性腺激素【来源 】 合体滋养细胞 肺、肾上腺、肝脏肿瘤 垂体【生理变化】 开始产生受精卵滋养细胞形成1日后血浆中可以测到到排卵后14日约达100。妊娠8-10周达峰值迅速下降妊娠中

18、晚期仅为峰值的10%妊娠试验的方法：生物学测定(bioassay)、免疫学测定(immunoassay)及放射免疫法测定(radio-immunoassay)等。生物学方法包括：雄蟾蜍试验、小白鼠试验及小白兔试验等。其中雄蟾蜍试验是生物学方法中最常用的一种。因动物饲养麻烦、昂贵、试验时间长，影响结果的因素多，目前已不再采用。免疫测定法包括：凝集抑制试验、放射免疫测定法、酶免疫测定法及酶放大化学发光免疫分析.抑制试验因凝集操作复杂已很少应用.放射免疫测定法(RIA) 原理：应用放射性同位素标记HCG ,形成标记抗原。以一定量的标记抗原，与不同量的非标记HCG和一定浓度的特异性抗HCG抗体相互作用，遵照质量作用定律，标记与非标记的HCG 竞争抗HCG 抗体的结合部位产生不同的结合率。 当标记的HCG 与抗体的量保持一定，则标记的HCG 与抗体相成 的复合物的多少 就 反应了待检物HCG 的含量 。 按照结合率与非标记HCG量为函数，画出标准竞争抑制曲线。根据测得的结合率，在曲线上找出相应的 HCG量即可得出精确的待检标本的HCG含量。 优点：特异性强、灵敏度高（10ngml) 缺点：操作复杂、时间较长、费用较高。酶免疫测定法(enzyme-immnoassay, EIA)：常用（1）固相酶免疫测定(enzyme linked immunosorbent assay ，