内科学教学课件：免疫性血小板减少症（ITP）

特发性血小板减少性紫癜免疫性血小板减少症（ITP）(Idiopathicthrombocytopeniapurpura，ITP)目录定义病因与发病机制分类临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗发病率:~

3/100,000患病率:~20/100,000121086420<1818–2425–3435–4445–5455–5959–6465–7475–8485–100TotalAge(years)Meanannualincidence

(per100,000person-years)FemalesMalesSchoonenWM,etal.BrJHaematol2009;92:1165–1171.ITP平均年发病率

按年龄和性别分组

(n

=

1145)和既往有何不同？血小板作用粘附、聚集血小板血栓释放TXA2介质促血小板聚集收缩血管释放PF3凝血反应活化激活FⅫ、FⅪ

血管受损止血

血小板减少原因:生成减少：AA、白血病、放化疗后破坏过多：ITP、脾亢消耗过度：TTP、DIC病因及发病机理一、感染急性型多见

病毒抗原抗体+血小板巨噬细胞吞噬慢性型患者感染后病情加重。

病因及发病机理二、免疫因素血小板相关抗体及补体PAIg、PAC3产生PAIg产生部位：脾脏，骨髓，其他淋巴组织血小板破坏：脾脏、肝脏、骨髓（单核巨噬系统）巨核细胞与血小板有共同抗原性，PAIg可与巨核细胞相结合，因此可引起巨核细胞成熟障碍，导致血小板生成减少。

病因及发病机理三、肝、脾作用四、遗传因素HLA-DRW9+、HLA-DRW3+五、其他：雌激素可能抑制血小板生成或促进单核-巨噬系统对抗体被覆血小板的破坏慢性型多见于女性，以青春期后与绝经期前易于发病

病因及发病机理骨髓外周血

原始巨幼稚巨体积增大单核巨噬吞噬巨核细胞颗粒巨产板巨血小板血小板+PAIg

裸核巨

（脾肝骨髓）

END

谢谢！

谢谢！

END

谢谢！特征广泛皮肤、粘膜或内脏出血血小板减少骨髓巨核细胞发育、成熟障碍血小板生存时间缩短抗血小板自身抗体出现分类急性型慢性型急性型临床表现多见于儿童发病前1~2周有上呼吸道感染史起病急骤皮肤粘膜瘀点、瘀斑内脏出血，颅内出血急性型实验室检查血小板多在20＊109／L以下血小板平均体积偏大出血时间延长血小板功能一般正常急性型实验室检查骨髓巨核细胞数量增加或正常巨核细胞发育成熟障碍，表现为巨核细胞体积变小，胞浆内颗粒减少，幼稚巨核细胞增加。产板巨核细胞显著减少。慢性型临床表现多见于40岁以下青年女性起病隐袭多为皮肤粘膜出血可有轻度脾大慢性型实验室检查血小板多在50＊109／L左右血小板平均体积偏大出血时间延长血小板功能一般正常慢性型实验室检查骨髓巨核细胞数量显著增加巨核细胞发育成熟障碍，表现为巨核细胞体积变小，胞浆内颗粒减少，幼稚巨核细胞增加。产板巨核细胞显著减少。诊断

1、有出血的表现2、多次检查血小板计数减少；3、脾脏不大或轻度大；4、骨髓中巨核细胞数量正常或增多，有成熟障碍，血小板形成减少；5、具备下列五项中之一：

PAIgG阳性；PAC3阳性；血小板生存时间缩短；泼尼松治疗有效；脾切除治疗有效ITP的诊断标准，why？新的ITP专家共识标准：1．至少2次检查显示血小板计数(BPC)减少，血细胞形态无异常。2．脾脏一般不增大。3．骨髓检查：巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍。4．须排除其他继发性血小板减少症，如假性血小板减少、先天性血小板减少、自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物诱导的血小板减少、同种免疫性血小板减少、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常(再生障碍性贫血和骨髓增生异常综合征等)、恶性血液病、慢性肝病脾功能亢进、血小板消耗性减少、妊娠血小板减少以及感染等所致的继发性血小板减少。1986年首届中华血液学会全国血栓与止血学术会议修订血小板减少性紫癜(ITP)诊断标准如下：一、多次化验检查血小板计数减少。二、骨髓检查巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍。三、脾脏不增大或仅轻度增大。四、以下5点中应具备任何一点；1、强的松治疗有效。2、血小板寿命测定缩短。3、切脾治疗有效。4、PAIgG增多。5、PAC3增多。：鉴别诊断

1、过敏性紫癜：皮肤瘀点以臀部及双下肢为主，成批出现，对称分布，高出皮肤；血小板计数及骨髓正常。2、再生障碍性贫血：

临床上表现为贫血、出血、感染，外周血中三系均低，Ret减低，骨髓中可见有核细胞增生减低，三系细胞数量明显减少，造血岛中以非造血细胞为主。3、急性白血病：临床上表现为贫血、出血、感染，外周血中可见到幼稚细胞；骨髓中有大量幼稚细胞。4、其它出血性疾病鉴别。

鉴别诊断药物性免疫性血小板减少重复用药发病，最近一次用药几小时~几天发病。停用该药后，出血在几天内停止，血小板在24~48小时内恢复。可有畏寒、发热、关节痛等如鉴别困难，可停用所有药物，血小板不上升，则排除药物性免疫性血小板减少治疗原则：1、控制出血；2、减少血小板的继续破坏；3、提高血小板数量。治疗（一）一般治疗1.减少活动，卧床休息，尽量减少出血；2.防止外伤，避免使用影响血小板功能的药物—阿司匹林、潘生丁、消炎痛、保泰松；3.减少肌肉注射。

治疗（二）糖皮质激素首选

作用机制：1）减少血小板抗体产生；抑制抗体与血小板膜的结合；抑制单核-巨噬细胞对结合抗体的血小板的破坏，使血小板寿命延长。2）降低毛细血管通透性，改善出血。3）刺激骨髓造血和血小板释放。PLT巨噬细胞PAIgG治疗（二）糖皮质激素首选

80%有效

用法：强的松1-1.25mg/kg.dPo或地塞米松/氢化可的松VD，好转后改为口服；血小板正常后逐渐减量，5-10mg维持3-6月。病情容易反复注意副作用(柯兴面貌、血压升高、水钠潴留、胃酸过多、骨质疏松、骨坏死、精神不安、血钾降低和血糖升高等；儿童可影响生长发育)治疗（三）脾切除/脾动脉栓塞有效率70-90%原理：减少血小板抗体产生；消除血小板破坏场所适应症：1）糖皮质激素治疗3-6个月无效；2）强的松维持量每日需大于30mg；3）忌用激素患者：如高血压病、糖尿病、消化性溃疡、结核等；4）51Cr扫描脾区放射指数增高治疗（四）

免疫抑制剂糖皮质激素/脾切除疗效不佳者；不能/不愿用激素/切脾者。长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢菌素（五）其他：

达那唑（雄性激素衍生物；免疫调节、抗雌激素）

长春生物碱给药方法：1）VCRIV0.02mg/kg/周(1～2mg),或VLBIV0.1mg/kg/周(5～10mg);2）持续缓慢滴注，剂量与上述相同,输注6～8小时;3）将血小板在体外与VLB孵育后再给患者输注。如果用药4～6周无效，不应继续用药。约2/3的患者经VCR(或VLB)治疗后，血小板升高，持续1-3周，但仅低于10%的患者能够维持正常的血小板达3个月以上。副作用：中性粒细胞减少(多见于使用VLB的患者)、周围神经病(多见于使用VCR的患者)、发热、脱发、便秘及静脉炎(多见于静滴者)等。

硫唑嘌呤AZA的常用剂量为每日2-4mg/kg，一般需连用数月才能见效。约20%的ITP患者经AZA治疗后可以达到正常的血小板水平，并且维持数月甚至数年。50%的ITP患者可改善血小板水平，但需要维持用药。由于本药较安全，可以长期应用维持量。主要的副作用为可逆的白细胞减少。环磷酰胺剂量为2～4mg/kg/天,口服，一般用药2个月后起效，需治疗6个月以维持疗效。约60%-80%的ITP患者服用CTX后可使血小板升高，20%-40%的患者血小板达正常可持续2-3年。副作用包括骨髓抑制，白细胞减少，出血性膀胱炎，继发性肿瘤等。达那唑剂量为0.4～0.8g/d，持续2个月以上，有效者一般在用药2～6周后血小板数开始升高，6～10周达高峰。达那唑需逐步减量，以维持安全止血水平的血小板数为宜。停药后大多数患者复发。副作用：体重增加、头痛、脱发、肌痛、闭经和肝功能损害。急症重症治疗1、输注单采血小板2、糖皮质激素冲击疗法：

Dex20-40mg/甲基泼尼松龙1g，静脉滴注，连续3-5天。3、大剂量丙种球蛋白（HD-IgG）

阻断巨噬细胞的Fc受体，使血小板破坏减少，血小板上升。0.4g/(kg.d)，静脉滴注，连续5天。4、血浆置换ITP诊断及治疗：目前的挑战ITP诊断不确定性治疗两难排他性诊断缺乏设计良好的临床试验证据支持如何诊断ITP？原发性ITP：一种以孤立性外周血血小板数量减少（<100×109/L）为特征的免疫性疾病，排除其他可能导致血小板减少的原因。继发性ITP：除原发性ITP以外的所有免疫介导的血小板减少。诊断方法选择%为什么做这些检查？慢性难治性ITP的诊断标准满足以下所有三个条件的患者：①脾切除后无效或者复发；②需要（包括，但不限于小剂量肾上腺皮质激素）治疗以降低出血的危险；③除外了其他引起血小板减少症的原因，确诊为原发性ITP。RodeghieroF,etal.Blood2009;113(11):2386-93为什么如此定义？

ITP治疗原则治疗只用于严重症状患者，而非所有患者目的是使血小板水平提高到安全水平，而非达到正常避免过度治疗计数>30×109/L即可血小板安全值（欧洲ITP诊疗指南）拔牙/补牙30×109/L小手术50×109/L,大手术80×109/L正常分娩50×109/L,剖腹产80×109/L为什么只是对症，也就是只针对出血而不是I