PSA筛查在前列腺癌课件

1、PSA筛查在前列腺癌中的地位与争议热点桐庐县第一人民医院洪钟亮概况： 前列腺癌是老年男性常见的恶性肿瘤。由于前列腺癌具有发病隐匿、病程较长、早期症状不典型等特点，使疾病的早期预防、早期诊断和治疗面临严峻的考验。在过去的30年间，前列腺特异性抗原（PSA）检测和DRE的推广应用已经显著提高了前列腺癌的早期诊断率，使部分患者能够通过早期手术获得治愈机会，但同时存在的筛查准确率低、医疗资源浪费、过度诊断和过度治疗等问题至今仍有争议。如何解读PSA筛查在前列腺癌的中的地位？ PSA是前列腺癌最重要的标志物之一。正常情况下主要局限于前列腺组织中，组织癌变时，大量PSA进入血液循环使血中PSA水平升高。P

2、SA是前列腺组织特异性而非前列腺癌特异性抗原，检测时要考虑急性尿潴留、前列腺活检、膀胱镜检、直肠指检、射精、经尿道手术等影响因素。 PSA升高的诊断步骤PSA10ng/ml穿刺活检活检阳性前列腺癌非典型增生或低级别PIN者1-3月后再活检 (连续两次病理阴性, 3个月后复查PSA，根据PSA变化可多次穿刺)活检阴性者每月复查PSA，DRE，1-3月后再活检目前，前列腺癌PSA筛查的价值已成为学术界争论最多的热点问题之一。以PSA为基础的筛查虽显著提高了前列腺癌发现率，但多为进展缓慢、侵袭性低、无临床症状的隐匿性前列腺癌，仅有少量因具有高侵袭性、发生转移而导致患者死亡。经筛查发现的23%42%的

3、患者存在过度治疗，增加了社会医疗负担，也给患者增加了不必要的痛苦和损伤。为明确此问题，美国及欧洲分别进行了两项前瞻性验证研究，但两研究得出的结论截然相反，从而引发了人们对前列腺癌筛查价值的讨论。 美国预防服务特别工作组（USPSTF）基于以下原因质疑PSA筛查：PSA筛查对于减少前列腺癌致死率帮助甚微；PSA筛查不能特异性诊断高侵袭性前列腺癌，并可能带来心理及生理上的伤害，如过度诊断和过度治疗造成精神损伤；超声引导的前列腺癌活检可导致血尿或感染；前列腺癌根治术可能引起尿失禁和阳痿。 一些文献表明，局限性前列腺癌的5年存活率高达99%,而广泛转移的患者仅为31%,高侵袭性前列腺癌早期常发生微小转

4、移。虽然PSA筛查不能改变前列腺癌的恶性程度，但使用PSA筛查对于前列腺癌的早期诊断有价值，可减少其死亡率。 两项最重要的相关研究： 美国的PLCO研究 欧洲的ERSPC研究 这两项研究结果的发表已成为人们评价PSA筛查利与弊最主要的理论依据。 ERSPC研究：欧洲7个国家参与 此研究纳入了7个国家的182160例受试者，在随访11年后发现，4个国家的筛查组转移性前列腺癌的累积发病率为0.67%,而对照组为0.86%.其中瑞典单中心的数据显示PSA筛查明显将前列腺癌死亡率从0.9%降至0.5%.此项研究结果表明大部分前列腺癌患者可从PSA筛查中获益，并可减少前列腺癌患者的死亡率。因此，该研究结

5、果与PLCO研究存在差异，证实了应用PSA筛查前列腺癌可能为患者带来明显生存获益，而与之相比所带来的危害则微不足道。 一项新的研究结果显示，前列腺根治性切除术后检测到PSA水平升高，早期进行治疗虽然会减少疾病的复发转移风险，但是即使没有进行解救治疗，许多患者在出现转移性疾病的临床表现之前就死于其他原因。研究显示，在初始治疗5年和10年PSA水平增加的前列腺癌患者中，分别有至少9.1%和15.6%的患者在一生中并未出现转移。因此，过度检查和过度治疗对一部分患者是不利的。医生必须权衡进行PSA筛查早期发现疾病复发和过度治疗可能带来的潜在危害之间的利弊。我国前列腺癌PSA筛查现状及应用前景 我国人群

6、前列腺癌的发病率远低于欧美国家，这可能与种族差异、PSA筛查和前列腺穿刺活检技术未普遍开展有关。由于我国医疗条件相对落后，多数前列腺癌患者出现症状后才到医院就诊，确诊时已处于疾病晚期，严重影响诊治疗效和患者预后。因此，提高精准的肿瘤诊断方法，实施有效的肿瘤预防手段，发展肿瘤防治体系迫在眉睫。因而，PSA筛查可能是前列腺癌早期防治的最佳选择。 中华医学会泌尿外科分会制定的中国前列腺癌诊断治疗指南2011版建议： 年龄50岁的男性； 有下尿路症状的男性患者应进行常规PSA筛查和直肠指诊（DRE）； 对有前列腺癌家族史的患者应从45岁开始定期检查、随访； 对DRE异常、有临床症状或影像学异常的患者应进行PSA筛查，综合考虑必要时可行前列腺组织活检。 PSA筛查仍存在许多缺陷：由于隐匿性前列腺癌无症状，也不会危及生命，目前尚不能明确接受治疗者是否比不接受治疗者生存时间更长；筛查及治疗带来的一些副反应却对患者造成了危害。研究显示，23%-42%检出的癌症是过度诊断的，预计在没有经筛查的情况下，根据诊断时的预期寿命及肿瘤的自然病程，且生存期内也不出现相关临床问题，而伴随对前列腺癌积极治疗产生的泌尿功能、性功能和肠道功能障碍却对生活质量产生了不良影响。另外，缺乏足量相关的筛查效果数据，使得PSA筛查的成本效益较难统计。因此，对PSA筛查的益处仍谨慎地较难确定。 为减少PSA筛