动脉导管开放Patentductusarteriosus动脉导管未闭

1、心血管疾病外科治疗基础 胡建国中南大学湘雅二医院心胸外科心内直视手术的基本条件 心内血液排空 心脏停止跳动 维持生命 静止(quiet)、无血(bloodless)的手术野 指用一种特殊装置暂时替代心肺工作，进行血液循环及气体交换的技术。这一装置称体外循环装置或人工心肺装置体外循环 Cardiopulmonary bypass,CPB 体外循环基本装置 血泵(pump) 无搏动泵，搏动泵 氧合器 鼓泡式，膜式 变温器 滤过器51953年Gibbon首次将CPB应用于临床2006，我国开心手术10万例 1994, 每天有约2000例开心手术，一年约65万例1953, Gibbon 利用人工心肺机

2、成功实施第一例 开心手术（18岁房缺女患者）1934, DeBakey 发明了滚压式灌注泵1916, McLean 发现肝素（heparin ）使得血液能在人 工管道内循环较长时间 1882, von Schraeder 制成第一个鼓泡氧合器 体外循环发展简史 纵劈胸骨，切开心包 显 露心脏 肝素化，ACT达480-600s 插升主动脉灌注管 插上下腔静脉引流管 分别与已预充好的人工心肺机 相应管道连接，即可开始体外 循环转流 体外循环施行 现在常规采用血液稀释法 预充液应考虑渗透压、电 解质含量和血液 稀释度 血液稀释度, PCV成人15% ，小儿20% 预充用的晶体液通常有乳酸 林 格氏液

3、，生理盐水 胶体液可选用血、血浆，白蛋白等 体外循环预充 血液稀释法优点 节省大量血液 降低血液粘滞度 改善微循环 减少红细胞破坏 减少凝血机理紊乱 增进肾脏排泄功能体外循环方法， 常温浅低温：32-35 Q: 2.2-2.0 L/mim/m2中低温：28-32 Q: 1.6 L/mim/m2 深低温：18-28 Q: 1 L/mim/m2 深低温停循环：15-18 用于婴幼儿心内直视和 成人主动脉瘤手术心 肌 保 护 心肌缺血再灌注损伤： 阻断心脏血流致使心肌缺血缺氧，在心脏 循环恢复早期由于积留于心肌氧自由基等 有毒物质集中大量释放引起的心脏损害 表现 心脏复苏困难 复跳后搏动无力或顽固性

4、心律失常 术后低心排血症、心力衰竭保护心肌，防止或减轻心肌缺血再灌注损伤悠关心脏手术病人的安危和疗效！ 常规心肌保护措施： 药物心停搏法心停搏液（Cardioplegia）的基本要素 心停搏剂 高钾 低温 04 基质 调节PH值 调节渗透压 稳定细胞膜心停搏液 心停搏液作用 促使心脏迅速停搏 避免缺血性电机械做功 减少能量需要和耗损 心停搏剂 高钾，2040mmol / L 高镁，10 20 mmol / L 普鲁卡因 低 温 降低心肌代谢和能量需要 预防心肌电机械活动再生 通常04 的停搏液，心肌温度为15 缺血安全时限超过2 小时心停搏液 停搏液灌注法 顺行灌注法 ( antegrade

5、Cardioplegia) 主动脉根部灌注 逆行灌注法(Retragrade Cardioplegia) 冠状静脉窦灌注心停搏液体外循环后的生理变化 代谢改变：组织灌注不足 酸中毒 电解质失衡： 尿多 低血钾 血液改变: RBC破坏 Pt,纤维蛋白原 术后渗血 肾、肺等功能减退CPB术后呼吸功能不全 原因 血液中微栓 氧自由基 白细胞激活 全身炎症反应 所导致的病理改变 间质水肿 出血 肺泡萎缩Cardiac I C U CPB后的处理 维持有效循环血量保持血流 动力学稳定 辅助呼吸 及时纠正酸碱失衡电解质失调 应用抗生素预防感染 先天性心脏病外科治疗 Surgical Treatment o

6、f Congenital Heart Disease The Second Xiangya Hospital 高肺血流 低肺血流非紫绀Acyanotic 紫绀Cyanotic 紫绀 Cyanotic(L R shunt ) (R L shunt)VSD TGA TOFPDA TAPVD Abstein anomaly ASD Tric atr Pulm atresiaAVSD Single ventricleAP Window Truncus 先心病分类胎儿血液循环 （Fetal blood Circulation ） 卵圆孔开放 Patent oval fossa 动脉导管开放 Patent

7、 ductus arteriosus动脉导管未闭(Patent Ductus Arteriosus) 出生前 PDA 是正常的结构 但出生后18 hrs 自然闭合 在复杂心脏畸形中PDA 是 维持肺血流的重要通道 早产 Prematurity 呼吸窘迫respiratory distress 在高纬度出生的婴儿 导管开放的影响因素 AOPDAPA(L R Shunt) LV 负荷 LV,LA肥大，扩大 高肺血流肺血管阻力PVR 肺动脉高压 P H( R L Shunt) Eissenmger Syndrome Difference cyanosis 分离性紫绀 病理生理临床表现 Clinica

8、l features 反复肺部感染 Recurrent lung infection 发育不良 malnutrition左心衰 Left heart failure 紫绀 cyanosis 小导管无症状：Asymptomatic 连续性机器样杂音 Continuous or machinery type murmur P2亢进, 脉压增宽, 水冲脉 bounding pulses 临床体征 Signs 重度肺高压, only systolic murmur 分流量大的病人 在心尖有舒张中期柔和杂音 LV肥大 双室肥 大 RV肥大 LA 肥大ECG Radiologic Findings 主动脉

9、结突出 Prominent aortic knob 左房 左室扩大 Dilation of left atrium, left ventricle 肺门血管扩大，肺纹理增粗 Increased pulmonary vasculature 可示降主动脉与肺动脉之间动脉导管 S ize of PDA, Qp / Qs Size of Ventricular and atrial chamber Echocardiography诊断 Diagnosis体征 连续性机器样杂音心电图胸片 Echo 鉴别诊断Identified diagnosis 主动脉窦瘤破裂 The ruptured aneurys

10、m of the aortic sinuses 室缺合并主动脉瓣返流 VSD with aortic valve insufficiency PDA合并重度肺高压时，要与VSD鉴别 肺动脉高压 Pulmonary hypertension 感染性动脉内膜炎 Infective endarteritis 动脉导管瘤样扩张 Aneurysmal dilatation of the ductus 并发症 Complications 治疗选择Treatment options 早产儿早期可试用消炎痛 Premature infants often respond to prostaglandin in

11、hibtor, Indomethacin 症状严重的应进早手术Symptomatic infants with a large PDA usually require surgery as soon as possible 合并心内膜炎的PDA应控制感染下应用CPB手术手术方法 Surgical treatment(1)左后外侧切口，第四肋间进胸切开后纵隔胸膜，肺动脉干扪及震颤明确诊断游离导管，注意勿损伤喉返神经切口AoPDA导管处理 Surgical treatment (2) 结扎 Ligation 切断缝合 Cutting and suture 适于粗短导管夹闭 Clamping 胸腔镜

12、下实行Surgical treatment (3) 胸骨正中 切口暴露PDA Exposure PDA through Midsternal incision 指征： 合并重度肺高压成年病人， 疑有导管壁钙化的在CPB 下切开肺动脉缝合手术合并症Postoperative complications 出血 Bleeding 术后高血压 Systemic hypertension 喉返神经损伤 Recurrent laryngeal paralysisInterventional therapy塞子堵塞适合成年小导管房间隔缺损Atrial Septal Defect (ASD)ASD 心房间隔发

13、育不全，遗留缺损造成血流相通房间隔的发生分类 Classification of ASD 继发孔缺损 Ostium secundum ASD 卵圆孔型 oval fosa 静脉窦型（上,下腔静脉） Sinus venosus defect 原发孔型 Ostium primary ASD 房缺的分流方向取决于心房压力 心房压力取决于心 室的顺应性 relative compliance of the ventricles , less left ventricle compliance 分流量取决于缺损大小和心 室相对顺应性 defect size and the relative compli

14、ance of the ventricles.小龄时分流少；年龄增加，左室顺应性减小，分流增加病理生理PathyPhysiology 右室负荷加重 肺血流大量增加，肺血管重构，肺血管阻力 增加，肺动脉高压 Eisenmengers syndrome病理生理PathyPhysiology右房右室肥大 临床表现Clinical presentation 体检发现杂音 Murmur on preschool physical exam 听诊Auscultation shows 早期通常无症状. 肺门阴影增大 肺纹理增多 主动脉结小 肺动脉段突出 右室大 左房左室不大Radiology of ASDE

15、CG 继发孔房缺 右室肥大电轴右偏 原发孔缺损 1, 电轴左偏 2, P-R 间期延长 3, aVF主波向下EchocardiographyThe type , size, location of ASDQp /Qs , 肺动脉压力 (PAP) 无症状但有血流动力学改变，应做手术， 通常在4-6岁手术 小房缺，但肺循环血流量 / 体循环量 大于 1.5倍以上亦应手术 50岁以上高龄病人如有症状，只要不是逆向分流 也应争取手术治疗手术适应症Surgical indication 原发孔房缺应早日手术 直接缝合或加片修补A simple suture or a patch 手术方法Surgical

16、 approach介入治疗Interventional treatment for ASD 适合于 小的卵原孔型( 25 ml / m2 左右肺动脉直径之和 降主动脉的直径 无年龄的限制，婴幼儿根治术同样取得好的结果 切开右室前壁，切除壁束和隔束 显露VSD, 修补缺损并将主动脉隔至左室 疏通ROVT ，自体心包片加宽ROVT，主肺动脉 小的宜一并跨瓣加宽手术基本方法Surgical procedure (1) 基本病变Surgical procedure (2) 切开右室前壁，切除壁束和隔束，显露VSD Surgical procedure (3) 修补缺损并将主动脉隔至左室Surgical

17、 procedure (4) 疏通ROVT ，自体心包片加宽ROVT， 主肺动脉小的宜一并跨瓣加宽 低心排血症- -术后主要死亡原因 LVEDVI 30 ml/m2; 畸形矫正不满意 心肌保护不佳并发症踝部筋伤教学目的熟悉跟腱损伤的病因病机、诊查要点及治疗方法。掌握踝关节扭挫伤、跟痛症的病因病机、诊查要点及治疗方法。教学重点和难点难点跟痛症的病因病机，踝关节扭挫伤的鉴别诊断；重点踝关节扭挫伤、跟痛症的病因病机、诊查要点及治疗方法。踝部筋伤踝关节扭挫伤跟腱损伤跟痛症踝部筋伤踝关节扭挫伤概述踝关节扭伤是临床上常见的一种损伤，中医称为“踝缝伤筋”。包括踝部韧带、肌腱、关节囊等软组织的损伤，但主要是指

18、韧带的损伤。任何年龄均可发生本病，尤以青壮年更为多见。解剖生理踝关节是由胫腓骨下端和距骨滑车组成。胫骨下端内侧向下的骨突称为内踝，后缘稍向下突出称为后踝，腓骨下端向下突出称外踝。外踝细长，较内踝长约1cm，且位于内踝后约1cm。解剖生理 内踝、外踝和后踝构成踝穴，可容纳距骨。距骨分头、胫、体三部，共有六个关节面。距骨体前宽后窄，其上面的鞍状关节面与胫骨下端的凹形关节面相接，其两侧关节面与内、外踝关节面相嵌合。踝关节周围主要的韧带有内侧副韧带、外侧副韧带和下胫腓韧带。解剖生理外侧副韧带起自外踝，止于距骨前外侧的为腓距前韧带，止于跟骨外侧的为腓跟韧带，止于距骨后外侧的为腓距后韧带，外侧副韧带相对薄

19、弱，容易损伤。内侧副韧带(三角韧带)起于内踝，止于足舟状骨、距骨前内侧、跟骨的载距突，内侧副韧带相对坚强，不易损伤。下胫腓韧带又称胫腓联合韧带，为胫骨与腓骨下端之间的骨间韧带，有保持踝穴间距，稳定踝关节作用。病因病机踝关节扭伤多是由于行走时不慎踏在不平的路面上，或腾空后足跖屈落地，足部受力不均，而致使踝关节过度内翻或外翻而造成踝关节扭伤。病因病机 根据踝部扭伤时，足所处位置的不同，可以分为内翻损伤和外翻损伤两种，其中尤以跖屈内翻位损伤最多见。 跖屈内翻位损伤时，多造成踝部外侧的距腓前韧带和跟腓韧带损伤，距腓后韧带损伤则少见。踝关节扭挫伤踝部筋伤内翻损伤外翻损伤内收力外展力旋后力旋前力诊断要点1

20、、患者多有明显的外伤史。2、症状：伤后踝关节疼痛、肿胀、功能障碍。损伤后局部疼痛，尤以内、外翻活动及行走时疼痛明显。轻者可见局部肿胀，重者则整个踝关节均肿胀。诊断要点踝部的软组织较少，损伤后常可引起局部血管断裂，见皮下淤血明显，尤其是在伤后23天，皮下淤血青紫更为明显。主要表现为跛行，走路时患足不敢用力着地，踝关节活动时损伤部位疼痛而致使关节活动受限。诊断要点3、检查：内侧韧带损伤：因踝关节过度外翻引起。踝关节外翻并跖屈时，内踝前下方发生疼痛，且有明显局部压痛。外侧韧带损伤：因踝关节过度内翻引起。踝关节内翻并跖屈时，外踝前下方发生疼痛，且有明显局部压痛。诊断要点X光片可除外踝部的撕脱骨折。被动

21、强力使足内翻或外翻位，在此应力下拍摄X光片，可见踝关节间隙明显不等宽或距骨脱位的征象，则提示韧带完全断裂。踝关节扭挫伤理筋手法踝部筋伤1、作踝背伸2、作踝跖屈3、作踝内翻4、作踝外翻按压内外踝，上下理筋，反复数遍。治疗（一）治疗原则：急性期宜活血化瘀，消肿止痛；慢性期宜理筋通络，滑利关节。（二）取穴及部位：承山、昆仑、足三里、太溪、绝骨、解溪、太冲等穴。（三）主要手法：新鲜踝关节扭伤宜采用点穴法、踝关节摇法、拔伸法、捋顺法及掐按法。陈旧性踝关节扭伤宜采用分筋法、按揉法、捻散法及踝关节摇法。（四）操作方法1.新鲜踝关节外侧韧带损伤 （1）患者侧卧，患肢在上，助手用双手握住患者伤侧小腿下端，固定肢

22、体，医生用双手相对拿住患足，两手拇指按住外侧伤处，环转摇晃踝关节后，用力将足跖屈并内翻位拔伸，然后将足外翻，拇指在伤处进行掐按。（四）操作方法（2）患者正坐，医生坐在其对面，用一手由外侧握住患足足跟部，拇指按压于伤处，用一手握住患足跖部，做踝关节环转摇法，在拔伸状态下将足跖屈后背伸，按压伤处的拇指则用力向下掐按。（四）操作方法2.新鲜踝关节内侧韧带损伤：（1）患者侧卧，伤肢在下，助手用双手握住患者伤侧小腿下端，固定肢体，医生用双手相对拿住患足，两手拇指按住内侧伤处，环转摇晃踝关节后，用力将足外翻位拔伸，然后将足内翻，拇指在伤处进行掐按。（四）操作方法（2）患者正坐。医生坐在其对面，用一手由内侧

23、握住患足足跟部，拇指按压于伤处，另一手握住患足跖部，做踝关节环转摇法，在拔伸状态下将足内翻后背伸，按压伤处的拇指则用力向下掐按。注意事项1、如果踝关节韧带损伤轻者，可用绷带或胶布将踝关节固定于韧带松弛位。即外侧副韧带损伤将足外翻位固定，内侧副韧带损伤将足内翻位固定。韧带撕裂严重者，也可采用石膏托按上述方法固定之。约三周左右拆除外固定即可。注意事项2、外固定期间，应练习足趾的屈伸活动和小腿肌肉的收缩活动。拆除外固定后，要逐渐练习踝关节的内、外翻及跖屈、背伸活动，以预防粘连、恢复踝关节的功能。3、注意踝部保暖，避免重复扭伤。踝部筋伤跟痛症跟痛症：是指跟骨底面跖腱膜的慢性损伤所引 起的疼痛。跟痛症多

24、发生于4060岁的中年和老年人。外伤足跟内压高退行性变 骨赘 结构异常（外翻、平足）跟痛症踝部筋伤中医：内因-肾气不足、气血衰少 外因-劳累过度应力集中，内外跖N受压疼痛病因病机跖腱膜起自跟骨跖面结节，止于5个足趾近侧趾节的骨膜上。中、老年人，筋肌松懈，足弓塌陷，跖腱膜起始处受持续的牵拉，可在跖腱膜的跟骨结节附着处发生慢性损伤，引起局部疼痛。病因病机(1)跟后痛：主要有跟腱滑膜囊炎、跟腱止点撕裂伤、痹证性跟痛症。 (2)跟下痛：主要有足底腱膜炎、跟骨下滑膜囊炎、跟骨下脂肪垫炎、跟骨骨髓炎； (3)跟骨痛：如跟骨骨骺炎、跟骨骨髓炎、骨结核，偶见良性肿瘤或恶性肿瘤。 （不属于软伤范围）1、中年、体

25、胖、虚弱、男性，病史长（数月、年）2、足跟跖面疼痛（步行、站立、不平路）3、足跟跖面压痛（不红不肿） 晨起负重痛加重（压力高）休息止4、检查：被动牵扯跖腱膜痛加重 X线：阴性或见骨刺（非本病特征）5、鉴别：化脓性感染局部红肿热痛、全身症状 骨TBTB菌中毒症状 痛风血尿酸高跟痛症诊断要点踝部筋伤诊断要点起病缓慢。典型者早晨起床后站立时或久坐起身站立时跟底部疼痛剧烈，行走片刻后疼痛减轻，但行走过久或站立过久疼痛又加重。局部检查无明显肿胀，在跟骨跖面的跟骨结节处压痛明显。X线：本症引起局部疼痛是附着处发生慢性损伤，X线摄片可见沿跖腱膜刺状向前的骨质增生。有些患者可有症状而无骨质增生，临床上也有很多骨质增生明显但无局部疼痛。1、轻者：鞋内放置橡皮或海棉垫2、熏洗：祛风通络散寒（加白醋），配合理疗3、水针疗法：封闭术（进针点适宜，不痛为合适）4、矫正畸形: 外翻、平足5、手术治疗：跟骨钻孔减压术 跖筋膜切断术 跟骨内结节切除术（少用） 跟骨骨刺切除术（已少用）跟痛症治疗要点踝部筋伤治疗方法1理筋手法：在跖腱膜的跟骨结节止点作按压、推揉手法，以疏通气血，减轻疼痛。2药物治疗：治宜和营通络止痛，外用八仙逍遥汤熏洗患足，内服和营止痛汤。3针灸水针治疗：取昆仑、肾俞、志室