外科学教案-多器官功能障碍综合症

1、 多器官功能障碍综合症第一节 概论（一）定义、病因及发病机制多器官功能不全是指急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生的功能障碍。（二）临床表现及诊断受累器官 临床表现和检验 病症 心血管 心动过速、心率失常 ，心电图失常 急性心力衰竭外周循环 无血容量不足的情况下尿少、血压降低 休克肺 呼吸加快、血氧降低（血气分析） 急性呼吸衰竭肾 无血容量不足的情况下尿少、BUN、Cr升高 急性肾功能衰竭肝 进展性黄疸，神志失常，肝功异常，胆红素生高 急性肝衰竭肠 进行性呕血、便血，胃镜检查 应激性溃疡中枢神经 意识障碍 凝血系统 进行性皮下血斑，血小板减少，凝血酶原、活性时间延长 DIC（

2、三）预防措施及治疗原则处理各种急症时应有整体观点，尽可能全面、及时、准确的诊断和治疗。1 积极治疗原发病2重点监测生命体征变化3防治感染是预防MODS极为重要的措施。4尽可能改善全身情况，如体液、电解质和酸碱度的失衡，营养状态、心理活动等。5及早治疗任何一个首先继发的器官衰竭，阻断病理的链锁反应，以免形成MODS。 第二节 急性肾衰竭（一）少尿 无尿的概念。尿量的明显减少（成人24小时400ml为少尿，100ml为无尿（二）病因和分类1 肾前性 ，2 肾后性，3 肾性（三）发病机制1 肾缺血2 肾小管上皮细胞变性坏死3 肾小管机械性阻塞4缺血再灌注损伤5非少尿型急性肾衰竭（四）临床表现1少尿无

3、尿期（1）水电解质和酸碱平衡失调a.水中毒b.高钾血症：引起肾衰死亡的常见原因。c.高镁血症 ：肾衰时血镁、血钾平行改变d.高磷血症低钙血症：高磷与钙结合影响钙的吸收-低钙血症，e.低钠血症：水潴留，钠丢失过多、肾小管重吸收障碍等f.低氯血症：钠、氯平行改变g.代谢性酸中毒：呼吸深快，面色潮红。(2)代谢产物积聚：肾小球滤过功能（肌酐清除率）下降超过50%，血尿素氮及血肌酐不能排出，(3)全身症状：由于体液过多、尿少，出现高血压、肺、脑水肿，牙龈、消化道出血DIC2.多尿期 定义和时间、特点在少尿或无尿7-14天后，当24小时尿量400ml以上进入多尿期，一般历时14天。 （五）诊断 1.病史

4、和体格检查2.辅助检查(1) 尿量、尿液检查。(2) 血液检查：血常规，血生化，血气分析(3) B超、逆行造影、MRI等影象学用于肾后性ARF的诊断；肾穿刺活检用于肾性ARF的诊断。3.肾前性和肾性ARF的鉴别（六）治疗1.少尿无尿期 (1) 限制水分和电解质； 严格记录24小时尿量原则：量出而入，宁少勿多根据“显性失水+非显性失水-内生水的公式为补液依据。根据血生化，严禁补钾，一般不补钠，注意补钙。每天体重.减少0.5kg为佳。(2)营养 ：低蛋白、高能量、高维生素。目的是减少蛋白质分解，减缓血尿素氮、血肌酐及血钾的升高。(3)预防和治疗高血钾 ：引起肾衰死亡的常见原因(4)纠正酸中毒；血液

5、透析是治疗严重酸中毒的最好方法。(5)严格控制感染(6)血液净化。根据血液与透析液间浓度梯度和溶质通过膜的扩散渗透原理快速清除过多的水分、电解质和代谢产物；缺点是建立血管通路、加重出血倾向。2.多尿期的治疗: 保持水电解质平衡，增进营养，增加蛋白质的补充，增加体质，预防治疗感染，注意合并症的发生。第三节 急性呼吸窘迫综合症 （一）定义及病理生理定义：各种疾病和损伤累及呼吸系统而造成的急性低氧血症，其病理特点为肺血管内皮和肺泡的损害、肺间质水肿及其继发的病变病理生理：肺泡或（和）肺血管内皮受损补体、激肽、肿瘤坏死因子等介质和因子释放增加血管通透性增高，血液成分渗漏，肺间质水肿，并有白细胞浸润和红

6、细胞漏出，中性粒细胞和单粒巨噬细胞可释出多种酶和氧自由基，加重组织细胞损害肺泡发生水肿，型细胞被型细胞代替；肺泡表面活性物质减少肺不张后期肺实质纤维化，血管闭塞，心肌受损（二）临床表现初期患者呼吸加快，有窘迫感，但未出现明显的呼吸困难和紫绀。双肺听诊无罗音，X线胸片一般无明显异常，一般吸氧法不能缓解。 进展期患者呼吸困难和紫绀明显，意识障碍。呼吸道分泌物多，肺部有啰音。X线胸片见广泛性点片状阴影。此期须行气管插管机械通气支持，才能缓解气缺氧症状。 （三）诊断 病人如果有损伤、感染等病史，发现呼吸率超过30次/分，呼吸窘迫或烦躁不安，应进行病理学检查、X线、心电图、血气分析等。（四）治疗 1.呼

7、吸治疗：用呼吸机和氧气，施行定容、定压的人工辅助呼吸，以纠正低氧血症和改善肺泡换气功能。 2.维持循环：有低血容量，及时输液维持循环，输液过程中监测尿量、中心静脉压，以输入晶体为主，必要时给蛋白或血浆，并酌情给扩血管、强心药物。 3.治疗感染 4.对ARDS病变的药物治疗第四节 应激性溃疡 （一） 概念及病理应激性溃疡（stress ulcer）是继发于创伤（包括手术）、烧伤、休克等的一种病变，以胃为主的消化道粘膜发生急性炎症、糜烂和溃疡，严重时可发生大出血或穿孔。（二） 临床表现明显的症状是呕血和排出柏油样大便，大出血时可致休克，反复出血可致贫血。胃十二指肠穿孔时有腹膜炎的表现。（三） 治疗 1降低胃酸和保护粘膜，缓解胃十二指肠的炎症，以免大出血和穿孔。可采用胃肠减压，H2受体阻滞剂，胃粘膜保护剂，停用糖皮质激素类药物。2溃疡大出血时，先用非手术疗法，如置入较大胃管，冷盐水冲洗，肾上腺素盐水，止血药物灌洗，静脉应