成人胸腰段或腰段脊柱侧凸合并Chiari畸形和脊髓空洞症的三维矫形

1、成人胸腰段或腰段脊柱侧凸归并Chiari畸形和脊髓空洞症的三维矫形成人胸腰段或腰段脊柱侧凸归并hiari畸形和脊髓空洞症的三维矫形及交融计谋【关键词】脊柱侧凸hiari畸形脊髓空洞症矫形脊柱交融【关键词】脊柱侧凸hiari畸形脊髓空洞症矫形脊柱交融strategyf3dspinalrretinandfusinfradultthralubarrlubarslisisassiatedithhiarialfratinandsyringyeliazhanghng-qi,dengang,henling-qiang,elal.departentfspinalsurgery,xiangyahspitalaf

2、filiatedtentralsuthuniversity,xiangyaspinalsurgeryenter,hangsha410008,hinakeyrds：slisis;hiarialfratin;syringyelia;rretin;spinalfuin归并hiari畸形和脊髓空洞症的脊柱侧凸属神经肌肉型脊柱侧凸的一种范例，较为少见，且由于hiari畸形和脊髓非常形态的存在，使得脊柱侧凸外科矫形更为困难和伤害。以是，其诊断和治疗要领具有一定特别性，术前准确评估脊柱侧凸、脊髓空洞和hiari畸形，对前者的手术治疗具有紧张意义。胸腰段或腰段特发性脊柱侧凸是接纳前路手术的最好顺应证，但亦存在

3、一定的缺点，如后凸畸形、矫形结果丧失、假枢纽产生率高等1。比年来很多学者以为后路椎弓根螺钉技能在脊柱侧凸三维矫形中有其奇特上风，如把持力、凸侧加压、去旋转本领强等2。如今仅有一些文献报道对脊柱侧凸归并hiari畸形和脊髓空洞症的患者在矫形手术前是否举行干预hiari畸形及脊髓空洞3、4，尚缺乏其三维矫形及交融术这方面的临床研究。为此，作者对一组此类患者接纳后路椎弓根螺钉体系三维矫形及交融术，现将其疗效总结如下。1资料和要领1.1一样平常资料2002年1月至2022年5月，本科收治的成人胸腰段或腰段脊柱侧凸归并hiari畸形和脊髓空洞症患者13例男8例，女5例，均匀年事34.9岁2351岁；此中

4、胸腰段5例，腰段8例。术前冠状面bbs角均匀46.93657，柔韧性均匀68.7%52.3%81.0%，均归并骨盆倾歪，均匀9.9(220)。全部患者经ri证明伴有hiari畸形和脊髓空洞，此中11例有差异程度神经成效非常如腹壁反射消散或不合错误称，病理征阳性，浅感觉及肌力减退，行走姿势非常，爪型手等，但均能行走或扶拐行走，2例未创造显着非常。全部接纳后路椎弓根螺钉体系三维矫形及交融术，此中3例术前已针对hiari畸形和脊髓空洞一期行颈枕部手术。1.2交融节段近端交融椎一样平常选择上端椎上12节椎体，如位于胸腰段接壤区(t11l1)，那么需交融止于t10乃至以上节段；远端交融椎一样平常选择下端

5、椎下12节椎体或不变椎，如下端椎便是不变椎，那么交融止于下端椎，只管保存l5/s1节段的运动；不克不及行走的患者伴有结实的骨盆倾歪时，需结实交融至骨盆。1.3手术要领全麻，俯卧位。术中接纳操纵性落压操纵出血量，且应用sep和ep全程监测脊髓成效及叫醒试验，防范神经体系的并发症。按照交融节段的长度依次切开皮肤及皮下构造，保存棘间韧带，剥离椎旁肌至双侧小枢纽突，拉钩撑开，充实表露椎板、小枢纽、横突；在顶椎四周置入单向椎弓根螺钉，远、近端交融椎四周那么双侧置入椎弓根螺钉，“型臂x线机透视证明位置精良；粉碎双侧小枢纽囊，咬除小枢纽面，交融小枢纽；将预弯好的矫形棒置入凸侧头端螺钉开口槽中，利用悬臂梁或平

6、移技能并借助帮助东西将棒与凸侧各螺钉相连，得当锁紧螺栓，利用去旋转技能旋棒及以凸侧加压为主举行矫形；然后，在凹侧置入相应预弯好的不变棒，最小程度凹侧撑开；同时规复矢状面生理曲度后，锁紧螺栓；接纳两个横向牵拉装置毗连两棒；末了，椎板、横突、棘突去皮质，利用自体骨或人工异体骨举行植骨交融；安排引流，缝合封闭伤口。1.4术后处置惩罚术后予抗炎、伤口引流等治疗，并实时举行神经体系查抄，如脊髓有损伤应立即以甲强龙30g/kg打击治疗；术后伤口24h引流量小于50l，拔除引流管；术后12d开始佩带支具渐渐下床运动；术后3个月内制止弯腰，1年内佩带支具，维持矫形结果，且制止剧烈运动。1.5评价指标术前、术后

7、及末次随访时均拍摄站立位脊柱全长正侧位片，丈量主弯冠状面bbs角、柔韧性术前bbs角-凸侧bending相bbs角术前bbs角、侧凸改正率术前bbs角-术后bbs角术前bbs角、骨盆倾歪双侧髂嵴极点的连线与程度线的夹角、顶椎旋转度、顶椎偏距顶椎中央至骶骨中垂线的间隔、躯干偏移7中垂线至骶骨中垂线的间隔、矢状面胸椎后凸角t5上终板t12下终板、腰椎前凸角l1上终板s1上终板。利用spss14.0统计软件，数据以均数尺度差表现，p0.05为差异有统计学意义。2结果2.1矫形环境本组病例得到随访均匀22.2个月1248个月。术后全部患者冠状面bbs角、骨盆倾歪、顶椎旋转度、顶椎偏距、躯干偏移均得到精

8、良的改正(p0.001)，侧凸改正率为80.74.8%，双肩根本等高，患者形状、躯干平衡、坐立、行走姿势较术前显着改进；随访时冠状面bbs角、顶椎偏距虽存在少量丧失p0.001和p=0.006，但bbs角矫形丧失率仅3.4%，术后与随访时的骨盆倾歪、躯干偏移无明显性差异p=1.00和p=0.44，且躯干偏移有自觉代偿、改正的倾向，顶椎旋转度那么无变革。矢状面上均能维持精良的胸椎后凸和腰椎前凸，并渐渐趋向生理曲度(表1)。全部患者敌手术结果、形状改进很满足。表1术前、术后及末次随访时各评价指标丈量结果略注：评价指标术后与术前、末次随访与术后均接纳配对资料t查验2.2交融环境交融节段数均匀8个71

9、0个；远端交融椎均为不变椎，交融最低节段为l5，均未结实交融至骨盆；9例近端交融止于t10。内置物结实不变、可靠，全部患者均得到骨性交融；未出现螺钉松动、断钉或断棒，无假枢纽形成及遗留腰背痛。典范病例见图1。2.3并发症术中未产生损伤脊髓神经、大血管等严峻并发症，无殒命、深部熏抱病例，且未产生原有神经病症加重及新的不成逆性神经成效损害。全部患者均未出现显着的躯干失平衡征象如躯干偏移、平背畸形、远端或近端接壤性后凸畸形。末次随访时尚未见远、近端交融椎的相近节段如l5/s1的退变。仅2例术后出现一侧下肢轻度麻木，1周内病症消散；1例因患者偏瘦，内结实切迹高，抑制皮肤引起局部疼痛。3讨论归并hiar

10、i畸形和脊髓空洞症的脊柱侧凸一定会增长三维矫形手术的风险，因此必要明白手术目的，即以改进成效为主，使脊柱在程度的骨盆上规复矢状面和冠状面上的平衡，淘汰神经体系并发症。针对hiari畸形和脊髓空洞预先行枕颈部手术可淘汰矫形的神经并发症，但枕颈部手术自己也存在并发症和风险4。别的，有人以为5对脊髓空洞的神经外科治疗并不克不及改进脊柱侧凸，且屡次手术给患者带来痛楚和经济包袱。为低落神经并发症，术前对本组患者拍摄凸侧bending相即仰卧位，在大夫帮助下使患者脊柱只管向凸侧弯曲，均未产生原有神经病症加重及新的神经病症，且柔韧性很好，均匀68.7%，以此来把握术中矫形程度，在监测脊髓成效及叫醒试验未出现

11、显着神经成效非常的环境下，侧凸改正率可到达或略凌驾柔韧性，如许既制止对脊髓过分牵拉又能到达精良的矫形结果。3.1后路椎弓根螺钉体系三维矫形随着椎弓根螺钉内结实体系的出现，其精良的力学不变性、结实强度和三维矫形力使得越来越多的后路矫形交融术应用于临床。dihn等6、7以为单纯后路椎弓根螺钉结实、脊柱交融治疗神经肌肉型脊柱侧凸结果精良，乃至严峻侧凸也无需前路松解、交融，从而制止前路手术风险。且前路与后路脊柱矫形交融治疗中度胸腰段或腰段脊柱侧凸的结果及宁静性无明显性差异，但后路具有创伤孝交融节段较长等特点8、9。一样平常以为，交融节段越多，越易引起相近节段的退变。但前路也存在很多缺点如失血量大、内脏

12、损伤、假枢纽等10、11。本组患者术前未予牵引或前路松解，术后侧凸改正率均匀80.7%，冠状面上双肩根本等高，躯干偏移明显淘汰，矢状面上腰椎前凸及胸椎后凸角均有差异程度的增大，范畴更趋会合并靠近生理曲度，无1例过分腰椎前凸或胸椎后凸，患者坐立、行走姿势均较术前显着改进。以为其重要缘故原由有术前bbs角小于60，侧凸柔韧性大于50%，且术中予小枢纽松解，无需再行前路松解2、12。又因术前胸椎后凸角小于40，术中均有差异程度的增大，尚未创造近端接壤区后凸畸形(prxialjuntinalkyphsis，pjk)13。作者以为得当延伸交融节段，制止对腰椎前凸的粉碎，术后佩带支具可有用维持矫形结果及防

13、范pjk。关于凸侧与凹侧置钉、矫形计谋，有学者14选择在凸侧每个节段置入椎弓根螺钉，凹侧仅操纵上、下端椎，并在凸侧置入矫形棒举行旋棒、加压等矫形，凹侧那么安排不变棒，术后侧凸改正率为78.6%，躯干得到较好的冠状面平衡。另有学者15通过对顶椎置入单轴向与多轴向螺钉比力，创造前者顶椎去旋转率显着高于后者；且以为多轴向螺钉的钉口结合部为运动方案，在矫形历程中不成制止地会出现去旋转力的丧失，从钉口成角的标的目的来看，较难报酬操纵。为不变矫形结果，本组4例顶椎凹侧四周也置入单向椎弓根螺钉，但顶椎旋转度、顶椎偏距等均有较好的改正。本组履历以为：1为淘汰神经并发症，应以凸侧旋棒、加压等矫形操纵为主，最小程

14、度凹侧撑开、只管制止牵拉脊髓神经；2因术前bbs角小于60、柔韧性大于50%、俯卧位麻醉后肌肉败坏、软构造松解等因素而产生术中bbs角、旋转度、躯干偏移等部门自觉规复，可淘汰凹侧撑开；3凹侧椎弓根螺钉对椎体去旋转时易切割椎弓根而损伤四周大血管、内脏器官，而凸侧较为宁静；4凸侧剖解标记清楚，置钉便利，凹侧各剖解布局过于靠近，不易置钉。3.2交融节段非布局性代偿弯可产生较好的自觉改正，仅需矫形交融主弯。hiari畸形和脊髓空洞导致脊柱侧凸的大概缘故原由包罗髓内反射非常、本体感觉传导通路损害、姿势平衡停滞，或脊髓空洞对支配躯干肌特别是椎旁肌的脊髓前角及锥体束造成损害而引起椎旁肌的不服衡16。脊髓非常

15、形态未根天性排除，引发脊柱侧凸的因素在矫形术后仍存在，因此接纳bbs角丈量中的端端交融是不敷的，躯干平衡易丧失。一些学者6、17对神经肌肉型脊柱侧凸近端交融至t6，乃至扩展到t2。但随着第3代脊柱内结实的生长，其不变性得到很大进步，作者思量为尽大概的保存脊柱柔韧性及成效，快要、远端交融椎延伸至端椎以远12个椎体或不变椎。而t11、12毗连浮肋,l1、2无肋骨，处于胸腰段接壤区，不变性相对较差，近端交融止于t11l2比拟t10及其以上节段，并发症产生率显着增高，如pjk、近端交融椎相近节段的退变、近端交融椎及其头端椎体的压缩性骨折、近端交融椎内结实失败、假枢纽形成、矢状位平衡丧失等18、19。因

16、此本组近端交融椎绝大部门为t10，又因胸廓的存在，胸椎运动少、不变性较好，最高仅为t8，随访时脊柱畸形上端未见显着加重及失平衡。神经肌肉型脊柱侧凸每每伴有骨盆倾歪，对远端是否需交融至骨盆及如那边置惩罚骨盆倾歪仍存在很多争议。从前学者20以为全部神经肌肉型脊柱侧凸均应结实交融至骨盆，以获得骨盆的操纵，才气维持脊柱侧凸的改正，同时改正倾歪的骨盆，保持躯干的竖立和坐姿的平衡。但比年来一些学者6、21以为骨盆倾歪小于15，且为主弯下的代偿弯；没有严峻的下肢挛缩畸形；能行走或埋伏能行走者，无需结实交融至骨盆，同样能得到充足的脊柱平衡。本组患者均未结实交融至骨盆，术后骨盆倾歪均得到差异程度的改进p0.00

17、1，且随访未见显着丧失p=1.00及脊柱失平衡加重，相反随着侧弯的改正，随访时骨盆倾歪、坐立、行走姿势仍有一定改进。因此作者以为骨盆倾歪小于20，主弯冠状面bbs角小于60，柔韧性好，且能行走或埋伏能行走的患者，不主张结实交融至骨盆；另有保存腰骶枢纽能使坐立和行走时转移重力变革，即保存脊柱平衡的代偿本领，并可减轻骨盆倾歪。且与交融止于l5比拟，远端交融至骶骨手术表露范畴增大、时间延伸、相干并发症增多：骶髂枢纽和髋枢纽退变、步态改变，尤其当患者已有髋枢纽骨枢纽炎时骶骨螺钉脱出风险较高、l5/s1假枢纽产生率较高19、22。而不克不及行走的患者伴有结实的骨盆倾歪时，为解放双上肢，骨盆结实交融是需要

18、的。可否制止结实交融至骨盆，依赖于对早期准确诊治和适时手术的熟悉。引起骨盆倾歪的缘故原由又分骨盆上区、骨盆、骨盆下区。在骨盆上区，脊柱畸形是引起骨盆倾歪的根底缘故原由，骨盆倾歪办理的优劣完全取决于对脊柱畸形的改正结果；在骨盆，为其天赋或后天发育畸形引起，需通过骨盆截骨来改正；在骨盆下区，为下肢疾患尤其是髋枢纽挛缩、麻木、畸形引起，需松解软构造、肌肉来重修双下肢对骨盆的干系23。本组患者脊柱矫形术后骨盆倾歪改进显着，最多改正12，随访时骨盆倾歪最大仅为7，最小为1。因此我们阐发其缘故原由重要为骨盆上区引起，此中2例双下肢肌力不等，即骨盆下区也到场影响骨盆倾歪，思量肌力不等无法改进，骨盆倾歪亦不克

19、不及完全改正，如结实交融至骨盆，将失去腰骶枢纽的代偿本领，导致躯干严峻失平衡。综上所述，对轻中度、柔韧性好、骨盆倾歪小的归并hiari畸形和脊髓空洞症的成人胸腰段或腰段脊柱侧凸接纳后路椎弓根螺钉体系三维矫形及交融术，可得到满足的结果，且手术时间短、创伤孝并发症少，但有交融节段较长、相近节段退变、pjk等缺点。因此类患者的矫形手术仍存在很多争议，且病例数有限，随访时间相对较短，其临床结果仍待进一步研究。【参考文献】1khlerr，galland，ehinh，etal.thedyerpredureinthetreatentfidipathislisis：a10-yearfll-uprevief21

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