三甲评审中我院中药药事管理规范的确立与执行探讨

1、三甲评审中我院中药药事管理标准确实立与执行讨论三甲评审中我院中药药事管理标准确实立与执行讨论我院现为深圳东部最大型的综合医疗机构，因当地经济快速开展和外来人口极具膨胀，正积极创立三级甲等医院满足当地医疗效劳的迫切需求。2022年来，为进一步加强中药管理，深圳市卫生局制定了?深圳市医疗机构放心中药房期建立评估标准?，我院已于2022年第一批顺利通过了该项评审。在医院创三甲的过程中，对已通过深圳放心中药房期建立评估的中药部门同样提出了更高标准和要求，药剂部门根据实际需要，对中药部门建立标准管理内容进展标准化、详细化、细致化，在此根底上进展持续的改良，对我院中药药事开展有了较大的促进。本文对我院中药

2、药事管理标准确实立和执行改良进展了讨论，希望文中提出的局部建议能为医疗机构中药部门的管理和建立提供些有益的借鉴。1药事管理标准来源?医院中药房根本标准?以下简称为根本标准、?广东省医院等级标准与评价细那么三级综合医院?以下简称为分级标准、?深圳市医疗机构放心中药房期建立评估标准?以下简称为放心中药房标准、?深圳市医疗机构设置标准?、?医疗机构药事管理暂行规定?，同时参考正在修订并即将公布?广东省医疗机构药事管理组织工作标准征求意见稿?、?广东省综合医院药学部门标准化建立指导意见?、?广东省医疗机构临床药师工作标准?、?广东省医疗机构药房建立标准?、?广东省医疗机构药库建立标准?等多个标准。在前

3、三项标准标准对三级综合医院中药药事的根本要求根底上，我科参照其余标准内容补充整理，最终制定出一套符合我院实际的中药药事管理标准，主要工程和内容分为：1中药行政和分级管理；2场地设施管理；3药品质量管理；4处方管理；5中药临床药学与科教工作。2中药药事管理标准工程内容与持续改良措施2.1中药行政和分级管理见表一表一中药行政和分级管理标准根本标准分级标准放心中药房标准我院管理标准部门设置中药饮片调剂组中成药调剂组库房采购组无详细要求中药房、中药煎药室、中药库、中药炮制室、中药制剂室药学部的中药科：中药房、中药煎药室、中药库药学部门分管中药的负责人任职资格副主任中药师以上副主任中药师以上副主任中药师

4、以上副主任中药师以上小组组长主管中药师以上调剂室负责人应具有主管药师以上职称无详细要求主管中药师以上调剂、制剂、药库技术岗位中药专业技术人员中药专业技术人员中药专业技术人员中药专业专科或以上学历；获得药师或以上专业职称处方审核、发药核对调剂复核人员应具有主管药师以上专业技术职务任职资格由药学专业技术人员从事药学专业技术工作装备与其任务相适应的中药学专业技术人员、专业技术人员具备相应岗位的任职资格药师任职资格药品咨询、临床药师、不良反响监测无详细规定由药学专业技术人员从事药学专业技术工作无详细规定药学本科或以上学历主管药师或以上专业职称采购人员库房采购组负责人应具备主管中药师以上无详细规定中药士

5、以上库房采购组负责人主管中药师以上；采购员药士以上饮片质量验收人中级以上职称无详细规定无详细要求中级以上职称煎药室人员中药师负责；煎药人员为中药学专业人员或经培训获得相应资格无详细规定中药师士负责；煎药人员具备上岗证中药师负责；煎药人员具备上岗证技术人员构造三级医院中药房专科以上学历的中药人员不低于50%综合医院药学专业技术人员数不低于医院卫生技术人员总数的8%；本科以上学历人员应30%具备相应岗位的任职资格药学专业技术人员数不低于医院卫生技术人员总数的8%；专科以上50%；本科以上30%；全部具备上岗资格。临床药学部门有条件的医院应有中药临床药学人员无详细规定鼓励开展中药临床药学效劳设置一名

6、以上中药临床药学人员药事管理委员会无详细规定无详细规定有中药技术人员参与有中药技术人员参与由表一可见，三个管理标准标准的要求各有内容，综合汇总后制定我院标准，根据我院中药部门现状，提出改良措施建议如下：部门设置：1.中药房应由药剂部门统一管理，成立中药科，下设中药饮片调剂组、中成药调剂组、库房采购组。我院现有中药饮片调剂组、库房采购组，无中成药调剂组，中药调剂归于西药调剂组管理，极不合理。整改中包括申请必要的中成药调剂场地和中药专业技术人员，满足成立中成药调剂组需要。2.至少设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室，有条件的医院可设置中药制剂室。我院已符合

7、相关要求，在现有制剂室条件完备的根底上，积极进展中药制剂的申报工作。中药部门负责人：应为高级职业技术人员，学科带头人。我院现为中级专业人员，不符合三个标准的规定，为保证管理质量，需要新的人事任命。中药药学人员装备：结合多个标准的要求，调整为药学专业技术人员数不低于医院卫生技术人员总数的8%，具有专科以上学历的中药人员不低于50%，本科以上学历的30%，全部具备上岗资格。我院中药人员现有技术人员全部具备上岗资格，占药学人员比例为22.4%不达标，专科以上达61.5%符合标准，本科以上9%远远不符合要求，需申请符合要求的专业技术人员装备。调剂人员：应由中药师以上人员审核处方。我院已满足此项要求。采

8、购人员：根据三项要求，将我院库房采购组负责人规定为主管中药师以上，采购员药士以上。可满足该标准。中药煎药室：由中药师以上人员负责，煎药人员经过本机构培训考核，持证上岗。已符合该标准。临床药学部门：我院已设置一名以上中药临床药学人员，参与临床会诊、门急诊处方的日常点评工作和社康中药药剂检查等工作。药事管理委员会：已更名为药物与治疗学委员会。我院已符合相关要求。2.2场地设备管理见表二表二场地设备管理标准根本标准分级标准放心中药房标准我院管理标准调剂室面积不低于802不得少于1002含二级库，日饮片处方数超过100张时，每增加20张处方应该增加62中药房面积不少于150平方米中药房面积不少于200

9、平方米，并装备相应的除尘设备药品品种常用中药饮片500种800床位以上的医院中成药品规数300种药品供给品种满足95%临床需要常用中药饮片500种；中成药品规数300种；满足95%临床需要调剂室设备药斗、调剂台、电子秤、小型粉碎机、冷藏柜、新风除尘设备、药戥、铜缸、贵重药品柜、空调、计算机、打印机、小型切片机、小型炒药机、小型煅炉烘干机、消毒锅、标准筛无详细要求满足实际工作需要参照国家根本标准要求储存设备除湿机、通风设备、冷藏柜或冷库、药架无详细要求满足实际工作需要参照国家根本标准要求中成药调剂室面积不低于602药架药品柜、贵重药品柜、冷藏柜无详细规定中药房面积按?深圳市医疗机构设置标准?和?

10、中药处方和调剂标准?执行面积不低于602药架药品柜、贵重药品柜、冷藏柜中成药仓库无详细规定无详细规定中药库总面积不少于2002中药库总面积不少于2002中草药库无详细规定中西药库总面积面积不得低于3502中药库总面积不少于2002总面积不少于502煎药室煎药机、包装机、冷藏柜无详细规定煎药间、清洗间、冰箱、量杯、过滤器、计时器、储药器、药瓶器煎药机、包装机、冷藏柜、煎药间、清洗间、冰箱、量杯、过滤器、计时器、储药器、药瓶器?广东省医疗机构药库建立标准?内容：中药房面积不少于200平方米，中草药库总面积不少于502，并装备相应的除尘设备。开展TP、临床药学等其它业务的，应按要求另行设置。中药调剂

11、室：我院饮片调剂室面积只有1002，无法到达标准，需申请必要场地。常用中药饮片为300多种不达标；需装备小型粉碎机、小型切片机、小型炒药机、小型煅炉烘干机、消毒锅、标准筛等设备。中成药现归西药调剂组管理，无单独调剂室，不合理。中药仓库：中药库总面积不少于2002，不达标；中成药属西药库管理，不合理，需单独设立。其余符合相关规定。煎药室：符合相关规定。2.3药品质量管理见表三表三药品质量管理标准根本标准分级标准放心中药房标准我院管理标准规章制度人员岗位责任制、药品采购制度、药品管理制度、在职教育培训制度等无详细制度工程要求中药药事管理工作的规章制度、药品中药采购工作制度、中药库工作制度、中药煎药

12、室工作制度、贵重药品管理制度、医疗用毒性中药管理制度、中药麻醉药品管理制度、各级中药专业人员岗位责任制制度、业务技术指导培训制度、设备使用、维修保养制度等参照放心中药房标准中药调剂严格执行国家中医药管理部门制定的医院中药调剂规程、等中药技术操作规程和管理标准1.中药饮片调剂质量管理制度健全，质量管理记录完好。2.饮片贮存符合要求，无串斗或霉变，虫蛀等不合格药材。3.饮片质量，称量符合规定，每剂误差5%。抽查剂中药饮片方剂1.中药饮片调剂等候时间20分钟2.应向病人提供药品价格清单3.正确使用合格的计量器具，中药饮片应一秤一药，不得以手代称，应当以等量递减的方法准确调配。调剂重量误差5%4.调剂

13、复核率100%5.调剂室标识明显，药价表、调剂标准标准和工作制度要上墙，设有用药知识宣传栏；中药包装符合有关要求6.调剂室内无伪、劣药包括中药饮片本文由论文联盟.LL.搜集整理霉变、虫蛀、结串、走油等，如有发现应及时退回药库并记载，中药饮片调剂室内无串斗和落地药品7.协定处方应经药事委员会审核同意并备案。8.毒麻药品、贵重药品管理符合国家有关规定，毒麻处方合格率100%。9.有过失事故登记、原因分析、处理意见10.调剂人员必须衣帽整洁、文明热情，操作迅速、纯熟、准确11.建立院内外医、患监视组织，定期、不定期开展多种形式的监视、评议活动参照放心中药房标准。增加每月盘存金额不超过库存金额的0.5

14、%中药采购严格执行国家中医药管理部门制定的医院中药调剂规程、等中药技术操作规程和管理标准1.有药品采购，验收，贮存，配发管理制度和流程，记录完好，准确。2.有药品召回制度。1.以用药目录为根据，购药方案经中药分管主任审批2.在确保药品质量合格的前提下，从证照齐全的企业购进药品；购的中成药必须有消费厂家、正式批准文号、消费日期和有效日期的合格药品，采购进口药口必须提供有关文件3.采购人员建立工作日志，记录每次采购工作情况，日记内容应至少包括：日期、药品名称、来源地、数量、采购人；妥善保管每次采购方案和审批手续4.采购药品实行进药单位、购入品种与数量、购入各品种价格三公开，并每季度向药事委员会备案

15、，年终有书面总结5.药品采购实行采购、质量验收、药品付款三别离管理制度，单位药事委员会行使对药品采购的监视权，建立药品购销记录制度与客户档案6.采购中药材、饮片必须遵循国家中医药管理局?医疗机构中药饮片质量管理方法?、?中药饮片质量标准通那么(试行)?、?国家中医药管理局中药饮片包装管理方法?和?中药处方与调剂标准?中的有关规定以放心中药房标准为详细执行标准中药库房严格执行国家中医药管理部门制定的医院中药饮片质量管理标准等中药技术操作规程和管理标准1.批分装应有专用区域，制定有药品分装制度和操作规程，分装记录齐全，有核对清场记录。开封后存放的药品管理标准，在有效期内的保存期不得超过半年2.建立

16、药事应急管理制度和预案，药库和调剂室有库存药品实时管理系统，有基于医院信息系统的处方用药技术支持系统1.供给品种含炮制品，满足95%临床需要；2.过失率1%3.库存药品保管完好率中成药、饮片95%金额3.药品报损率：中成药0.5%,饮片1%金额4.库存药品应帐物相符，中成药应达100%，饮片实重5%5.建立提早向临床通报库存药品有效期并及时指导用药制度6.强化药库规章制度管理7.药品存放要求：分类定位，整齐有序8.强化药品质量验收制度，严把质量关以放心中药房标准为详细执行标准。增加中药饮片逐步实行按批号管理中药煎药严格执行国家中医药管理部门制定的医院中药煎药标准等中药技术操作规程和管理标准设置

17、有煎药室的医院，应建立煎药质量管理制度和煎药操作规程；中药煎药人员经过本机构培训考核，特证上岗；有质量管理制度。1.煎药操作规程：煎药室严格按医嘱和操作规程煎药，煎药器符合要求，煎煮过程准确无误；掌握一般药物煎药法和特殊药物的煎熬法2.质量、技术根本要求：药渣煎透度合格率90%，实地抽查10剂药渣，不达90%以上不得分；药汁浓度合格率90%，地抽查10剂药液，低于90%不得分；住院病人对中药汤剂质量满意度93%，病房询问10位住院病人，满意度90%以下不得分3.掌握煎药的考前须知：领药、煎药、装药、送药时要认真核对与复写的原始处方或清单是否相符；煎药时防止药液溢出、煎干或煮焦；注意另包药的投下

18、时间和煎煮方法，不按医嘱煎煮不得分；内服药与外用药应用不同颜色或形状的容器严格区分和标示；煎好的药液一定要装入经过清洗和高温消毒的容器，严防污染；药渣保存24小时备查4.管理制度：煎药室归中药部门管理；每月召开一次煎药人员会议，分析煎药质量情况，制定解决问题的措施，并做好记录；药剂部门指定一名中药师士负责煎药室的业务指导和管理工作；煎药人员经过专业培训，经考试、考核合格，获得?上岗证?；建立煎药人员每半年体检档案，无传染病者上岗；健全卫生管理制度，煎药人员煎药前保持手的清洁并穿戴专用工作衣帽；依情况制定?煎药室工作制度?、?中药煎药室操作规程?，并张贴上墙；住院病人的煎药剂附有复写的原始处方，

19、煎药人员认真做好核对、签收、登记、送药工作；护士领取煎药要经复核、登记、签收，新入院和急重病人的药剂应即领、即煎、即送取，并有制度、记录；传染病人用过的盛药器须经高温消毒，传染病房盛药器与普通病房分开；加强煎药的质控和监测工作，至少每月一次对煎药工作进展评估、检查，征求医护人员和住院病人意见；建立业务指导考核制度和奖惩制度，药剂科主管煎药人员的负责人有半年业务总结、考核和评价。以放心中药房标准为详细执行标准中药部门应选择有信义的供货单位1，坚持从合法的、规模大的GSP达标的药材公司或GP达标的饮片加工厂作为主渠道购入中药饮片，从源头保证药品质量。2.4处方管理见表四表四处方管理标准根本标准分级

20、标准放心中药房标准我院管理标准审核处方人员无详细规定中级以上职称按?处方管理方法?和?中药处方和调剂标准?执行中级以上职称处方管理标准无详细规定?处方管理方法?处方管理方法?中药处方和调剂标准?药品管理法?、?处方管理方法?、?医院处方点评管理标准试行?、?中成药临床用药指导原那么?处方点评要求无详细规定1处方点评专家组和处方点评工作小组由医院医疗管理部门和药学部门共同组织施行。2有条件的医院应当应用信息技术建立处方点评系统，逐步实现与医院信息系统的联网与信息共享。3点评实例：月度门诊处方点评情况报告；月度病历评价情况报告。4点评范围：医院所有有处方权的医生所开的处方包括医嘱单；进展用药合理性

21、分析评价。5点评指标：国家根本药物占处方用药的百分率，平均每张处方金额；合理处方百分率6点评结果：合理处方，不合理处方包括不标准，用药不适宜，超常等三类处方7对中药饮片处方，每个季度进展一次单独评价，重点是配伍和超剂量用药处方的评价。符合?处方管理方法?和?中药处方和调剂标准?的规定以分级标准为详细执行标准表四可见，处方点评要求在分级医院评审标准中较为详尽，根据此标准，我院中药方面制定点评中成药处方为主的标准，主管以上中药师每月参加药剂科和医务科共同组织的门急诊处方常规点评工作，点评结果每季度及时在院内网络公布，奖惩清楚。中药饮片点评以调剂部门审核为主，将按标准要求以每季度单独点评的方式进展。2.5中药临床药学与科教工作见表五表五中药临床药学与科教工作根本标准分级标准放心中药房标准我院管理标准继续教育无详细规定，要求有在职教育培训制度三基教育和专业培训6次/年，考核成绩合格符合卫生技术专业人员继续教育达标要求专业培训每年6次；三基考核每年1次；中级以上人员每年继教总学分25分；初级人员每年继教总学分20分或90学时。中