房颤的现代治疗策略-NoSlideTitle

1、房颤现代治疗策略房颤发生率房颤发生率Framingham StudyUSA，90s 0.3-0.4% ATRIA Study (USA,2001 0.9%最多见的住院病人心律失常我国房颤发病率0.8%，估计共有房颤病人700-800万房颤的主要病因：高血压(1.6亿)、人口老龄化房颤的预防不够：控制血压、特殊的降压药物血栓栓塞预防不够房颤的危害房颤对病人的危害血液动力学障碍死亡率增加治疗困难, 医疗费用高生活质量(QOL)下降: 生理、心理、社会心动过速性心肌病血栓并发症Percent of subject died in follow-upyearsBenjamin EJ, Circulat

2、ion 1998; 94610%30%50%01346527891070%Women, No AFMen, AFWomen, AFMen, No AFmenwomenOdds Ratio for Death1.2-1.81.5-2.2房颤的危害死亡率增加分 类AF按病因、病程、复发次数、自限程度等有不同的命名一孤立性AF(Lone AF) 1 年龄60岁者，没有明确的器质性心脏病 2 左房可因长期AF，心室率快，心脏已发生重构，超声 结构上已 有扩大，但无病因可查 3 可以有栓塞高危因素(如糖尿病)或已发生过栓塞分 类三阵发性AF(Paroxysm AF) 1 指自限性复发性AF 2 通常在2

3、4h内自动转复 3 一般不超过7天，可自动转复 4 1次发作/1月，称为频发AF四持续性AF(Persistent AF) 1 AF持续1年以内 2 用药物或电可转成窦性五5.持久性AF(Permanent AF) 1 一年以上的 AF 2 已没有复律指征 3 患者终生维持AF分 类六非瓣膜病AF 限于无风心病二尖瓣狭窄或人工膜根底上的AF七AF复发 1 指AF至少维持30秒 2 与病因无关(不管原因是否可逆)八瓣膜病AF 限于风心病二尖瓣狭窄、其他瓣膜病变或人工膜根底上的AFAF 治疗- 2006抗心律失常药物治疗抗凝治疗一级预防导管消融外科消融房颤的药物治疗 目的： 缓解病症 改善生活质量

4、 预防血栓栓塞 防止发生心动过速性心肌病和心衰 方法： 转复窦性节律 控制心室率 抗凝转复窦律的优点、缺点 优点消除病症改善血流动力学及心功能提高运动耐量减少血栓栓塞的发生防止电重构、心动过速性心脏病 缺点药物的副作用 致心律失常作用 负性肌力作用 心外脏器毒副作用维持窦律疗效差复发率30-60%控制心室率的优、缺点 优点平安消除急性血流动力学障碍能显著减轻病症较易到达治疗目的无抗心律失常药物的副作用缺点心室率不规那么，病症仍存在房颤仍存在,达不到窦性心律的血流动力学效果栓塞风险仍存在,仍需抗凝治疗有时可致严重心动过缓AF、AFL药物复律随机研究 药物 心律、时程 效果 副作用地高辛/抚慰剂

5、AF7d 16h内AFSR 51%(D)、46%(P) 小 无差异，HR 105bpm对117bpm艾司洛尔/维拉帕米 AF/AFL(80%48h) AF/AFLSR 30min内 50%(艾) 低血压 12%(维)，二者HR 30%奎尼丁/索他洛尔 AF7 d AF SR 60%(奎)、20%(索) 奎尼丁促 心律失常16%氟尼卡/心律平(iv) AF/AFL6moAF SR 1h内90%(F)、55%(prop) 氟尼卡+ (多数 24h ) AFL SR 30% 心律平+AF、AFL药物复律随机研究 药物 心律、时程 效果 副作用 心律平iv/抚慰剂(口服) AF48h AFSR 1mo

6、n内48%(A)、0% (P) 胺碘酮 胺碘酮/心律平/抚慰剂 AF21d AFSR 1mon内47%(A)、41%(prpo) 小 、0%(P) 依布利特iv/索他洛尔 AF/AFL2min 2-7min 5-15mg/h 低血压、AVB、HF 艾司洛尔 0.5mg/kg 1min 5min 0.05-0.2mg/kg/min 低血压、AVB、SB、HF 美多洛尔 2.5-5mg/kg2min 5min 低血压、AVB、SB、HF 普萘洛尔 0.15mg/Kg 5min 低血压、AVB、SB、HF 异搏定 0.075-0.15mg/kg 2min 3-5min 低血压、AVB、SB、HF 地

7、高辛 0.25mg/2h1.5mg 2h 0.15-0.25mg/d AVB、SB *可给到3剂AF控制心室率口服用药 药物 负荷量 起效 维持量 主要副作用 地高辛 0.25mg q.2.h.po.到1.5mg 2h 0.125-0.375mg/d 洋中毒、AVB、SB 硫氮卓酮 2-4h 120-360mg/d 低血压、AVB、SB 美托洛尔 4-6h 25-100mg Bid 低血压、AVB、SB 普萘洛尔 60-90min 80-240mg/d 分次 低血压、AVB、SB 异搏定 1-2h 120-360mg/d 分次 低血压、AVB、SB 胺碘酮 600mg/d 7天 1-3周 20

8、0mg/d 光敏、甲状腺、肺纤维化 400mg/d7天 1、PAIF: The Pharmacological Intervention in Atrial FibrillationLancet 2000 比较病症/生活质量心室率控制组 125例硫氮卓酮节律控制组127例胺碘酮随访一年 结果 病症或生活质量-NS运动耐量在节律控制组好于心室率控制组而节律控制组却有更多的住院次数2、RACE试验:The Rate Control vs Electrical CardioversionACC 2002 心室率控制 vs 电复律疗效的研究共入选522例, 平均随访2.3年。结果:主要终点事件 NS(

9、死亡及严重心血管事件)心室率控制组17.2%，节律控制组22.6%3、STAF试验The Strategies of Treatment of Atrial FibrillationACC 2001 每组200例平均随访19个月。复合终点事件： 任何原因的死亡，脑血管事件，心肺复苏，体循环栓塞 节律控制组 -9， 心室率控制组-10节律控制组有更长住院时间：晕厥、出血、心衰加重、生活质量P=NS共入选137例房颤患者，Abl+PM后随机分成两组：心室率控制组 69例 (不用药)节律控制组 68例 (用药) 随访12-24.(平均164)个月。结果:生活质量、心功能等指标均无差异节律控制组有更多

10、的心衰发作及住院事件。4、PAF II试验Paroxsmal Atrial FibrillationEuropean Heart Journal, 2002 节律控制 vs 心室率控制 “节律控制 和“心室率控制的效果不仅产生了争议而且带来了一个观念上的革命性变化两种治疗没用显著的差异 药物治疗很不理想， 期望开发“有效而无毒性的维持窦律药物。 抗凝治疗方案更重要和有效 有效消除房颤的其它方法Ablation 房颤血流动力学平稳慢性房颤心房明显扩大根底病因未解除者恢复窦律有困难房颤12个月左房直径6 cmAAD药物副作用首选控制心室率急性房颤 (24-48 hr)慢性房颤 12 月从未转复过心

11、房大小 48小时，可发生栓塞危险无病症房颤 仍有栓塞的风险房颤转复窦律后，存在心房顿抑4周血栓栓塞风险脑卒中25-30%是由房颤引起欧美国家60-80%的房颤患者接受抗凝国内三甲大医院、房颤患者7%接受抗凝全国整体医院调查，房颤患者2%接受抗凝非 风心病+房颤 血栓危险增加6倍，约占脑血管意外的1520%风心病+房颤：血栓危险增加18倍栓塞的总发生率5%房颤的抗凝治疗房颤的抗凝治疗抗凝治疗指征 有附壁血栓食管超声敏感性60%， 排除率 90%； 房颤持续时间2天； 高龄； 合并高血压； 高血糖； 脑中风史； 合并冠心病、心衰者。单用阿司匹林预防脑卒中的临床试验AFASAK：阿司匹林与抚慰剂组比

12、较无差异75mg/dEAFT：阿司匹林使脑卒中发生率降低16，但无统计学意义 300mg/d 。 SPAF：阿司匹林使血栓栓塞事件的发生率下降42 325mg/d ， 3.6 vs 6.3，p=0.02 SPAFII：华法林抗凝治疗的效果优于阿司匹林，在75岁以上的老年人中出血的发生率也明显增加。荟萃分析结果Walraven等对AFASAK 1.2、PATAF、EAFT、SPAF1.2.3临床试验进行荟萃分析比较华法林与阿司匹林的作用华法林明显降低脑卒中的发生率2.4 vs 4.5%，风险比为0.55明显降低了心血管病事件发生率5.5 vs 7.8%，风险比为0.71明显增加严重出血的发生率2

13、.2 vs 1.3，风险比为1.71亚组分析发现，华法林与阿司匹林比较在所有亚组中都较阿司匹林更有效地降低缺血性脑卒中的风险年龄75岁的患者从华法林中获益更大华法林治疗，女性患者较男性患者更有效荟萃分析结果SPAFIII试验：1044例患者随机分组华法林标准抗凝组和阿司匹林低抗凝、固定剂量华法林联合治疗组联合治疗组与华法林标准抗凝组比较缺血性脑卒中和体循环栓塞发生率7.9 vs 1.9p0.001致残性脑卒中发生率5.6 vs 1.7 p0.0007主要终点事件和心血管病死亡 11.8 vs 6.4 p0.0007结论：阿司匹林与固定剂量、低抗凝强度华法林合用不能有效预防非瓣膜性房颤高危患者发

14、生脑卒中。阿司匹林与固定剂量、低抗凝强度华法林合用抗凝治疗的监测和随访华法林始用剂量2.5mg3mg/日24天起效，57天达治疗顶峰开始，每日或隔日查INR，直到连续两次在目标范围，然后每周监测2次，1-2周后每月复查2次INR维持在2.03.0(1.82.5)华法林每次增减幅度一般在0.625mg/日房颤脑卒中预防的建议年龄岁不合并危险因素合并危险因素75口服抗凝药物(INR:2.03.0)口服抗凝药物(INR:2.03.0或更高)ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南 对抗凝药物的选择应个体化，对每例患者评估其发生脑卒中和出血的风险，并评估风险效益比例。除非有禁忌症，对有脑卒中高危因素的患者，应