教学查房脑出血

1、授课查房脑出血授课查房脑出血授课查房脑出血神经内科授课查房病例授课层次：规培生专业：神经内科上课人数：6-10地点：神经内科医生办公室病区：神经内科查房时间：6.10主查人：汪进丁职称：副主任医师查房题目：脑出血学时：记录：参加人员：缺席人员：查房目的：脑出血诊断及治疗查房重点：脑出血诊断及治疗查房过程记录：（包括病案、谈论问题、解决问题等）实习医师报告病史记录：病例介绍：1、患者，男，53岁，农民2、因“突发左侧肢体乏力麻木2小时，神志不清半小时余”住院。3、查体：神志不清，双侧瞳孔等大体2mm，光反射矫捷。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80bpm，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢

2、无浮肿，四肢肌力无法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（+）。4.辅助检查：（2014-06-188：25本院）：CT示脑干出血，破入第4脑室。左侧基底节区及半卵圆区腔梗。住院诊断：1.脑干出血高血压病主治授课查房医师查房内容：（1）查问补充病史、重点体检：患者，男，53岁，农民。因“突发左侧肢体乏力麻木2小时，神志不清半小时余”入院。查体：T：36.8，P：80bpm，R19bpm，Bp164/112mmHg，神志不清，略烦躁，发育正常，形体中等，平车推入，查体不合作。全身浅表淋奉迎未及肿大，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大体2mm，光反射矫捷。双侧鼻唇沟对称，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，

3、颈静脉无充盈，胸廓无畸形，肋缝隙无凹陷，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80bpm，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，移浊阴性，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（+）。专科检查：神志不清，双侧瞳孔等大体2mm，光反射矫捷。双肺呼吸音粗，未闻及干湿优选文档啰音，心率80bpm，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（+）。既往1年前有小脑出血病史，无后遗症，高血压10年余，不规则用药，控制不好。否认食品药物过敏史。辅检：CT示脑干出血，破入第4脑室。左侧基底节区及半卵圆区腔梗。2）提问内容及相应实习医师、

4、住院医师回答以下问题的记录：一脑出血的病因与发病体系脑出血最常有的病因是高血压动脉硬化，其次是脑血管畸形、淀粉样血管病、动脉瘤、血液病等。正常脑动脉能耐受1500mmHg压力而不破裂，故发生脑出血的动脉基本上均伴有管壁的破坏，特别是有渺小动脉瘤或小血管痉挛、局部缺血引起小消融后出血。二脑出血的临床表现意识阻挡出现晚，颈强直，频频呕吐，瞳孔忽大忽小。脑水肿三脑出血（颅脑损害）并发症高热：颅内感染，泌尿道，呼吸道感染。躁动:突然提示颅内血肿，脑水肿可能；意识模糊时出现可能：难过，颅内压高，尿潴留，体位或环境不适。蛛网膜下腔出血：头痛，发热，颈强外伤性癫痫：以大脑皮层运动区，额叶，顶叶常有。早期（1

5、月内）原因：颅骨凹陷性骨折，蛛血，颅内血肿，脑损害；后期（1月以上）：脑瘢痕，脑萎缩，脑内囊肿，感染等。消化道出血：应激性溃疡。尿崩症：下丘脑受损所致。神经源性肺水肿：常有下丘脑和脑干损害;表现呼吸困难，咳出血性泡沫痰，充满水泡音，血气示PaO2下降，PaCO2高升。四脑出血后继发损害脑出血继发脑干出血脑出血继发脑室出血脑出血继发丘脑下部损害脑出血后脑水肿.优选文档脑出血连续出血血肿周围脑血流量变化脑出血灶周组织细胞凋亡脑出血继发脑疝五脑出血诊断多有高血压病史常于体力活动或情绪激动时发病发生常常有频频呕吐，头痛，血压高升（颅内压高升）病情进展出现意识阻挡，偏瘫，病理征阳性，及其他神经局灶体征。

6、急性期头颅CT见高密度血肿，周围少许水肿，占位效应及脑组织移位。腰穿脑脊液多含血，压力增高。Glasgow评分睁眼反应语言反应运动反应能自行睁眼4能对答定向正确5能按叮嘱完成动作6呼之能睁眼3能对答，定向有误4刺痛时能定位，手举向难过5部位刺痛能睁眼2信口开河，不能够对答3刺痛时肢体能回缩4不能够睁眼1仅能发音，无语言2刺痛时双上肢呈过分屈曲3不能够发音1刺痛时四肢呈过分伸展2刺痛时肢体废弛，无动作1六鉴别诊断蛛网膜下腔出血：多有明显诱因，出现激烈头痛，呕吐的症状和明显的脑膜刺激症。脑脊液检查呈血性。头颅CT示：脑池，脑裂，内呈高密度影外伤颅内血肿：有明显的外伤史脑梗死：少许脑出血与脑梗死相似

7、，严重脑梗死可出现明显高颅压症状甚至脑疝，.优选文档颅脑CT检查有助鉴别全身出血性疾病及抗凝或溶栓治疗引起的颅内出血：各有其相应的临床表现，结合实验室检查，能够鉴别引起意识阻挡的全身性疾病：如糖尿病，肝性昏迷，尿毒症，急性酒精中毒，药物中毒，CO中毒等，各个疾病各有其明显的临床特点，易鉴别七脑出血治疗(一)急性期治疗原则：防范连续出血，积极抗脑水肿；降低颅内压，调整和改进循环，加强护理，防范并发症。治疗目的赶忙除去血肿，降低颅内压减少对周围组织的压迫，防范继发脑干损害，脑室出血，丘脑下部损害，脑水肿的产生及脑疝形成，减少死亡率。保护出血周围脑损害，减少缺血性脑损害及细胞凋亡。亚低温治疗；可减少

8、脑组织细胞的酸中毒、减少脂膜成分的降解和血脑屏障的破坏、控制EAA的合成与释放等。(二)内科治疗：保持沉寂保持气道畅达高血压办理：平易降压药如呋塞米及硫酸镁，急性期过后（2周）血压仍连续过高可系统应用降压药。脱水降颅压：甘露醇合并症办理:如高热，上消化道出血，肺部感染，癫痫等予合适治疗。由于重型及深重型内科治疗存活率很低，故内科治疗主要用于轻型脑出血，即出血量少、意识清楚或轻度意识阻挡的患者，及各种手术及微创治疗的基础治疗。(三)外科治疗:手术宜发病后6-8小时进行低温可减少脑组织细胞的酸中毒、减少脂膜成分的降解和血脑屏障的破坏、控制EAA的合成与释放等。开颅血肿除去术钻孔扩大骨窗血肿除去术锥孔穿刺血肿吸除术.优选文档