甲亢讲课课件

1、甲状腺机能亢进症青医第五实习小组解剖位置解剖被膜甲状腺激素的作用甲状腺功能活动及调节甲状腺的功能活动与各器官、系统的活动及外部环境相互联系、相互影响。受下丘脑-垂体-甲状腺轴系统调控，垂体前叶分泌的TSH能促进甲状腺素的生物合成，加速其分泌。受血液中甲状腺素浓度的反馈调节。下丘脑 垂 体 甲 状 腺 反馈抑制垂体对TRH的反应TRH TSH T3、T4甲状腺机能亢进症甲状腺机能亢进症简称甲亢，指甲状腺腺体本身产生TH过多而引起的甲状腺毒症。在流行病学中，以女性多见，男女比例1:46，各年龄组均可发病，2040岁多见，本病起病缓慢，病程延长，如不积极治疗，患者的生存质量会下降。最常见的甲亢有Gr

2、aves病、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤。甲状腺毒症定义: 指血液循环中甲状腺激素（TH）过多， 引起以神经、循环、消化等系统兴奋性 增高和代谢亢进为主要表现的一组临床 综合征概述 Graves病（简称GD），又称毒性弥 漫性甲状腺肿，是一种甲状腺激素 （TH）分泌增多的器官特异性自身免 疫性疾病。病因和发病机制1、Graves病有一定家族遗传倾向，与一定的HLA类型有关2、环境因素 如细菌感染、性激素、应激等可能是疾病发生和病情恶化的重要诱因。3、Graves病是一种器官特异性自身 免疫性疾病体内免疫功能紊乱，表现为抑制性T淋巴细胞功能缺陷，辅助性T淋巴细胞功能相对增强，而后者

3、具有辅助B淋巴细胞合成甲状腺自身抗体的作用。 临床表现20-40岁青年女性多见 男：女 1：4-6 典型表现（三主征）： 甲状腺毒症、甲状腺肿及眼征 怕热多汗 多食消瘦 心慌手抖 眼突甲肿特殊的临床表现 (二)神经精神系统（兴奋为主、抑制少见） 紧张、多言、易怒、失眠 体检：手、舌细震颤，腱反射亢进(三)心血管系统 1.心动过速 2.心尖区S1亢进 3.心律失常 4.心脏增大，心衰 (四)消化系统: 大便次数多，重者肝肿大、肝功能异常典型临床表现 (五)肌肉骨骼系统 1.周期性麻痹 2.甲亢性肌病 3.重症肌无力 4.骨质疏松 (六)生殖系统 女性：月经改变，男性：可有乳房发育 (七)造血系统

4、 1.白细胞总数偏低,淋巴细胞、单核细胞增加 2.贫血 3.血小板减少、寿命缩短，紫癜 典型临床表现甲状腺肿大分度：二、甲状腺肿不能看出肿大为度； 能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为度； 超过胸锁乳突肌外缘者为度典型临床表现甲状腺肿大的特点:甲状腺弥漫性对称性肿大伴血管杂音和振颤为本病特征质软、光滑、随吞咽上下移动、无压痛。肿大程度与甲亢轻重无关。注意胸骨后甲状腺肿。典型临床表现(二)浸润性突眼（GO）眼征临床症状脂肪浸润，纤维组织增生，肌纤维变性。 突眼度：超过正常上限3mm甲亢和GO可不同步发生多见于男性甲状腺自身抗体异常 典型临床表现GD浸润性突眼： 主要与细胞免疫有关。血循环中

5、存在针对球后成纤维细胞的自身抗体和针对眼外肌细胞的自身抗体，这两种抗体只能作为疾病活动的标志。典型临床表现特殊临床表现及类型 一、甲状腺危象 发病机制: 1.血TH,尤以FT3为著 2.机体对TH耐受力下降 3.肾上腺素能神经兴奋性增强 诱因: 1.应激状态:感染、手术、严重躯体疾病 2.严重精神创伤 3.手术中过度挤压甲状腺 4.口服过量TH甲亢危象临床表现：逐步发展的过程 高热(390C) 心率120 - 140次/分、房颤 大汗、烦躁、谵妄、昏迷恶心、呕吐、腹泻、虚脱、黄疸休克、心衰、电解质紊乱(导致死亡) 实验室检查： WBC,N,FT3.FT4,TT3.TT4,TSH甲亢危象二、甲状

6、腺毒症性心脏病:1.甲状腺毒症对心脏的作用2.多见于老年甲亢患者，也见于长期患严重甲亢 的青年患者3.心力衰竭:高排出量型心力衰竭;泵衰竭4.显著的心律失常5.甲亢控制后,上述症状可得以减轻六、妊娠期甲亢TBG增加 HCG相关性 产后GD 新生儿GD五、亚临床甲亢： 特点：血T3，T4正常，TSH降低 不良后果： 发展为临床甲亢；对心血管的影响；骨质疏松七、胫前黏液性水肿（5% 自身免疫病） 实验室检查FT3、FT4 ：直接反映甲状腺功能状态 促甲状腺激素(TSH)测定甲状腺自身抗体测定 甲状腺摄131I率 影像学检查一、血清甲状腺激素测定 1.FT3、FT4 ：直接反应甲状腺功能2.TT3、

7、TT4：受TBG含量的影响，判定甲状 腺功能最基本的筛选指标。3.RT3：无生物活性，作为了解甲状腺功能 的指标。二、促甲状腺激素（TSH）测定 TSH是反应下丘脑垂体甲状腺轴 的敏感指标三、甲状腺摄131I率 诊断甲亢符合率90%，不能反映病情 严重程度，可鉴别不同甲状腺毒症.24小时3小时吸碘率正常甲亢 131I 摄取率 3h:5%-25% 24h:20%-45%非甲亢四、甲状腺自身抗体测定新诊断GD 75%-96% TRAb（+） 85%-100% TSAb（+） 可用于：诊断指标、判断预后、停药指标、 预测新生儿甲亢五、影像学测定甲状腺核素显像眼部CT、MRI超声检查细胞学检查 诊 断

8、甲亢的诊断 高代谢症状和体征： 注意症状的相对性，如多食、消瘦； 甲状腺肿大； TSH、T3、T4 GD的诊断 甲亢诊断成立 弥漫性甲状腺肿 突眼（浸润性） 胫前粘液水肿 TRAb和TSAb（+） TPO-Ab, TG-Ab（+） （甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体）治疗一、一般治疗禁食高碘食物和药物心情舒畅 充分休息，足够营养药物对症 二、甲亢的治疗（一）抗甲状腺药物硫脲类：MTU、PTU 咪唑类：他巴唑（MM）、CMZ 作用机理：抑制TH的合成 抑制免疫球蛋白生成 PTU在外周阻断T4转化为T3适应症：病情较轻轻、中度甲肿孕妇、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病而不宜手术者术前准备术后

9、复发而不宜放疗者131I治疗前后的辅助治疗抗甲状腺药物用药方法长程疗法：1.5-2年初治期：6-8周 MMI 10-20mg/次，每天1次 PTU 50-100mg/次，每天2-3次减量期：每2-4周减量次 维持期： MMI 5-10mg/次，每天1次 PTU 50mg/次,每天1-2次 1-1.5年抗甲状腺药物复发与停药复发：系指甲亢完全缓解,停药半年后又有反复者,主要发生于停药后的第1年,3年后则明显减少 减少复发：长疗程，MMI或PTU剂量不宜过小 停药指证：疗程18-24个月 甲功正常 甲状腺肿消失或明显缩小 TSAb阴性 停药后甲状腺显著肿大、甲状腺血流丰富、 TSAb阳性者复发率高

10、 副作用粒细胞减少药疹 中毒性肝病血管炎 禁忌症 过敏、无效、 WBC低抗甲状腺药物（二）其他药物治疗1.复方碘口服溶液 2.受体阻滞剂（三）放射性131I治疗机制：利用甲状腺摄取131I后释放射线，破坏甲状腺滤泡上皮而减少甲状腺激素的分泌特点：安全、价低、效果好未增加患者癌变率没有发现生育和遗传缺陷的发生对甲状腺以外的脏器不造成辐射性损伤适应症:1.中度以上甲亢2.ATD过敏、复发3.术后复发、不能手术或不愿手术者4.甲亢伴心脏病5.甲亢并白细胞、血小板、全血细胞减少者6.甲亢并肝肾等脏器功能损害7.浸润性突眼：（轻度和稳定期的中重度GO可单独用131I治疗，对病情进展期患者在治疗前用泼尼松

11、）禁忌证：妊娠、哺乳放射性131I治疗剂量计算计量法：依甲状腺质量和摄碘率而得估算计量法：单次总剂量 国内185MBq(5mCi) 国外370-555MBq(10-15mCi)治疗前ATD治疗停药1周疗效治愈率85%以上甲减发生率逐年增加2-4周症状减轻，6-12周甲状腺功能恢复正常未愈者6个月后第二次放疗放射性131I治疗并发症：甲减放射性甲状腺炎甲亢危象 突眼加重 放射性131I治疗(四)手术治疗 适应症:中、重度甲亢，ATD治疗无效，或停药复发或不能坚持服药甲状腺大、压迫症状异位甲状腺结节性甲状腺肿伴甲亢 甲状腺癌 禁忌证:恶性突眼 严重肝心肾功能不全 非妊娠中期 病情轻可用药物治疗 手

12、术治疗术前准备:控制高代谢症状 服碘并发症：危象 神经损伤 甲减 甲旁减 突眼加重手术治疗三、甲状腺危象的治疗防治诱因抑制TH合成:PTU首量500-1000mg，250mg q4h 抑制TH释放：复方碘溶液5滴 q6h 降低周围组织对TH反应,抑制组织T4转化为T3拮抗应激：肾上腺皮质激素降低血中T4、T3浓度 对症支持治疗：热量、水分的补充、退热、 心衰的治疗四、浸润性突眼的治疗轻度GO：保护眼睛：体位、低钠饮食、戴有色眼镜、眼 药、睡眠时戴眼罩控制甲亢中、重度GO:抑制自身免疫：首选糖皮质激素 球后放射治疗：有视网膜病变者禁忌 眼眶减压术:压迫、牵拉视神经、角膜损伤 整容手术（眼肌、眼睑

13、）控制甲亢五、妊娠期甲亢的治疗1.禁用放射性碘治疗2.首选ATD治疗：T1期首选PTU,T2、T3期首选MMIATD剂量不宜过大（尤其在T3期）FT4是主要监测的指标（TSH变化滞后）分娩后ATD剂量加大3.产后哺乳首选MMI4.妊娠期一般不宜手术，若必须手术选T2期做5.需监测TRAb及新生儿甲亢甲亢病人的护理 一、护理评估 1病史、身体评估 2实验室检查 3心理社会资料二、常用护理诊断/问题营养失调活动无耐力：乏力、心衰、肌病应对无效：性格、情绪有组织完整性受损的危险潜在并发症：甲状腺危象三、其他护理诊断/问题知识缺乏体液不足性功能紊乱身体意向紊乱：突眼、甲状腺肿四、护理目标病人能恢复并保持正常体重能逐步增加活动量，活动时无明显不适能恢复并保持足够的应对能力能切实执行保护眼睛的措施，无感染发生，角膜无损伤能主动避免诱发甲亢危象的因素，发生甲亢危象能及时得到救治五、护理措施1潜在并发症 甲亢危象 避免诱因病情监测 甲亢危象紧急护理措施 绝对卧床、吸氧、建静脉通道； 应用抢救药物的护理； 密切观察病情变化； 对症护理 2营养失调饮食 ： 提供足够热量、营养和水分以补充消耗； 禁食：兴奋性食物、粗纤维食物、含碘食物药物护理： 指导病人按时按量规则服药，不可自行减量或停服。 定