胺碘酮在临床中的应用课件

1、抗心律失常药胺碘酮的临床应用 盐 酸 胺 碘 酮化学结构式OC C2H5-O-CH2-CH2-N HCl C2H5(CH2)3-CH3IIAmiodaroneO六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量大(负荷剂量达37.8g,维持量达1.2g/d)，出现严重毒副作用胺碘酮的临床应用进入低潮1989和1991年心律失常抑制试验(CAST I和II)的结果表明，IC类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后室性心律失常作用值得怀疑重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位目前临床进展：GESICA, BASIS, PI

2、LOT, CAMIAT, EMIAT, ATMA, CTAF 等临床结果充分肯定了胺碘酮的地位胺碘酮发展简史抗心律失常作用减慢窦性心律延长心肌动作电位时程和有效不应期减慢心房、房室结和房室旁路的传导药理作用(1)抗心肌缺血作用降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量口服负性肌力作用轻或无降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量药理作用(2)心电图改变RR间期延长PR间期延长QT间期延长QRS波通常不增宽可出现独特的分裂双峰T波药代动力学口服静脉 达峰时间 (Tmax)2.5-5小时15-30分钟 半衰期(T1/2)20-100天最短可在数小时之内 生物

3、利用度50% 蛋白结合率67%-98%67%-98% 组织分布肺、肝、肾、心、脂肪等肺、肝、肾、心、脂肪等 组织蓄积脂肪脂肪 代谢/代谢产物肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐 排泄胆汁，粪便，肾排泄极少胆汁，粪便，肾排泄极少特点：负荷期和半衰期长并且因人而异首选适应症在下列适应征中首选可达龙：威胁生命的室速或室颤(猝死存活者)心肌梗塞后心律失常心律失常伴心功能不全房颤、房扑的转律和窦律的维持可达龙的益处抑制心律失常，降低死亡率不影响心功能，适用于心功能不全者抗心肌缺血，适用于缺血性心脏病房颤或房扑心脏转复后维持窦律最有效有效控制房颤房扑心室率不产生束支传导阻滞致心律失

4、常作用极小理想的危险与效益比率口服负荷量：600mg/d，每天3次，持续8-10天维持量：100-400mg/d(宜根据个体反应采用最小有效剂量)静脉注射：5mg/kg，加入5%葡萄糖液中缓慢推注，不得短于3分钟静脉滴注：负荷量：5mg/kg加入250毫升5%葡萄糖液中于20分钟-2小时内滴注，24小时内可重复2-3次维持量：10-20mg/kg(600-800mg/24h)加入250毫升葡萄糖液中维持数日静脉用药每日最高剂量不超过1200mg剂量用法禁止与致尖端扭转型室速的药物合用与钙拮抗剂合用增加负性肌力作用 与苯妥英合用可提高苯妥英血药水平与华法令、洋地黄合用时，此二药用量减半术前应通知

5、麻醉师，病人正服用胺碘酮药物间相互作用静脉局部：静脉炎全身反应：脸红、多汗、恶心、血压下降轻、中度的心动过缓一过性转氨酶升高副作用窦性心动过缓和窦房阻滞病窦综合症未安置起搏器者高度传导障碍未安置起搏器者甲状腺功能障碍已知碘过敏与可致尖端扭转型室速的药物合用妊娠，除非特殊情况哺乳禁忌症ECG改变：QT间期延长并可能出现U波，此证明了它的药理作用而非毒性反应可达龙含碘，可能使甲状腺功能的试验发生改变，但诊断甲亢或甲减仍然要依据临床症状注意使用最小有效剂量以避免或使不良反应降至最小治疗期间避免日照或采取保护措施甲状腺功能不全或有家族史者慎用可达龙静脉用药必须在CCU进行，并尽量采用滴注静脉用药只能加

6、入5%葡萄糖液，且不得与其它制剂混合注意事项资料与方法 病例选择 本组52例其中男34例、女18例，年龄4715.6(2168)岁陈旧性心肌梗死 (MI)19例、急性MI6例冠状动脉搭桥术后4例置入心脏复律除颤器(ICD)6 例扩张型心肌病9例马凡氏综合征主动脉根部Benten术后1例急性心肌炎2例无器质性心脏病5例左室射血分数（LVEF）0.380.092(0.240.58)入选条件对1 3种抗心律失常药物(利多卡因、普罗帕酮、异搏定)或电复律等治疗无效。除外药物、电解质紊乱引起的心律失常和尖端扭转VT。反复发作VT和(或)VF持续30s。观察指标 持续心电监护，每日记录十二导心电图，测QT

7、c，血压监测，以VT和VF终止不发作为有效。统计学方法 文中参数以均值标准差表示，组间差用t检验。以P0.05为差异有显著性。治疗经过第一个24hAm静脉用量1865272(15923120)mg，24h总量平均2456282(21903847)mg (包括口服用药），静脉用药7.5(612)天。25例于一次Am负荷量VT获控制，其余病例在追加14次负荷量心律失常获控制。1例在24hVT被完全控制后由于Am减量太快，96h后再次出现VT，静脉追加Am450mgVT终止。28例由于VT和（或）VF反复发作，在用药时采用了电除颤复律。1例男性66岁急性MI（广泛前壁、高侧壁），除颤达151次。在用

8、Am控制VT和VF发作后，出现了心动过缓，安装临时起搏器，一周后因泵衰竭死亡。4例除颤1924次。其余23例平均除颤 4 (211)次。6例因反复发作VT和VF发生呼吸心跳停止，进行了心肺复苏治疗5例特发性VT中有2例VT发作时间长达15和23天，药物、心室超速抑制、电复律均不能终止VT。使用静注Am后36h控制了VT发作6例在治疗期间加用了阻断剂，2例加用了美西律治疗9例出现了心动过缓，为了保证用药安全性6例安装了临时起搏器心电图监测 在静注Am期间，9例出现了心动过缓心室率3256次 /分药物减量后恢复正常。用药前QTc414126ms,用药后426128ms，无统计学意义。副 反 应静脉

9、用药6例出现静脉炎，改用锁骨下或颈内静脉用药后未再出现。1例在口服Am800mg/d，出现恶心、食欲差，当Am减至200mg/d，以上症状消失。讨 论近年来，Am已广泛用于治疗恶性心律失常。特别是对于用利多卡因、普罗帕酮等抗心律失常药物或应用静脉常规剂量的Am无效时，短时间内静注大剂量Am往往有效。研究表明，静注Am与口服所产生的电生理效应有很大的不同。Am静脉用药的主要电生理作用是延长心肌细胞动作电位时程和不应期。它主要是阻断失活的钠通道及内向钙通道。尤其是在失活状态，还能抑制ATP敏感的钾通道。据认为正是这一作用，减少了心肌缺血的心律失常发生率。一般认为，静注24h不超过1200mg是安全

10、的。本组病例静注Am用量1865272(15923120)mg。72h完全控制顽固性VT和(或)VF的发作。我们在临床实际应用中，大大超过了上述要求剂量。Am药物动力学研究表明，Am具有非常大的分布容量。短时间内要使心肌组织达到稳定有效浓度需要足够的剂量。Am在达到饱和血浓度后迅速下降，注射15min其作用达到最高点，以后4h内逐渐下降。故需要静脉维持用药。本组17例在用药前LVEF0.40,除1例急性MI泵衰竭死亡外，其余均在心律失常纠正后，心功能情况改善，说明静脉用较大剂量Am对心脏泵功能无抑制作用，总的耐受性好，大剂量注射Am是安全的。经 验1.病人如果因VT或VF致呼吸心跳停止,应首选

11、电除颤并及时进行心肺复苏，改善通气，纠正病人酸中毒和电解质紊乱。2.Am静注负荷量后，心律失常控制不满意，可追加负荷量，在持续VT终止前及非持续VT所致急性血液动力学改变消失前，不要终止静注Am，若治疗过程中出现低血压对儿茶酚胺类药物无效时，应终止Am静脉点滴。3.为操作方便，对于有反复发作VT和 VF倾向者，应预先在患者右前胸及心尖部粘贴专用除颤电极片，以备除颤与起搏抢救急用。4.Am口服起效时间慢。静注Am同时加口服用药。这样，既可以缩短药物起效时间，又可以稳定血药浓度，防止心律失常复发。5.Am有减轻周围血管张力的作用，故注射宜缓慢，如出现血压低可静点多巴胺维持血压。Am用药强调个体化。长期大量静注Am宜选用深静脉用药，以防止静脉炎发生。6.大剂量静注Am可引起个别病人心动过缓，为保证抗心律失常用药应安装临时心脏起搏器。7.在注射Am中应进行心电监测，做十二导心电图，观测QTc时间。Am可以引起QTc改变，