CBL儿童腹泻病课件

1、儿童腹泻病(Infantile Diarrhea) 重庆医科大学附属儿童医院感染科 陈军华病例：病史：10月男孩，10kg，因发热、腹泻2天于2012年11月入院。大便为蛋花汤样，有时呈米汤样，每天10余次，无腥臭味，病后哭时泪少，尿量减少明显。查体：精神萎靡、眼眶凹陷、皮肤弹性差、无花纹、 肢端循环好，心肺无异常发现，腹部平软、肠鸣活跃。入院辅助检查：血清钠：140mmol/L； 大便常规：WBC(-)、RBC(-)。问题：（1）该患儿目前的主要问题是什么？最可能的诊断是什么，诊断依据是什么？确诊需做哪项检查？该病的机理是什么？可出现类似临床表现的其他疾病还有哪些（需与哪些疾病鉴别）？（2）

2、该患儿目前的治疗（最主要的治疗、其他治疗、 如何喂养）？2022/8/302概述腹泻病定义(definition)腹泻病是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。多病原、多因素大便次数增多、性状改变综合征2022/8/3035岁以下儿童主要死因2011年WHO报告690万5岁下儿童死亡构成2022/8/305我院资料显示：2000-2014年住院病例数709243，腹泻病人例数111009，占同期住院人数的15.65%，其中轮状病毒肠炎病例数30314，占腹泻病例数27.31%。2022/8/306ETIOLOGY病 因2022/8/307内因(易感因素)婴

3、幼儿的消化系统发育不成熟胃肠道负担重机体防御功能较差肠道菌群失调人工喂养外因感染性因素（感染性腹泻）非感染性因素（非感染性腹泻）2022/8/308细菌：致腹泻大肠埃希菌：致病性大肠埃希菌（EPEC）、产毒性大肠杆菌（ETEC）、侵袭性大肠埃希菌（EIEC）、出血性大肠埃希菌（EHEC）、黏附集聚性大肠埃希菌（EAEC）。其它：空肠弯曲菌、耶尔森氏菌、鼠伤寒沙门氏菌、难辨梭状芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等。空肠弯曲菌菌大肠杆菌痢疾杆菌2022/8/3010非感染因素饮食因素：喂养不当：时间不当、量不当、质不当过敏性腹泻双糖酶缺乏或活性降低气候因素：变冷过热2022/8/3012腹泻病

4、的主要发病机制2022/8/3014小肠绒毛2022/8/3015渗透性腹泻/病毒感染2022/8/3016轮状病毒感染后乳鼠小肠上皮病变光镜下正常小肠绒毛电镜下病变小肠微绒毛光镜下病变小肠绒毛电镜下正常小肠微绒毛2022/8/3017渗透性腹泻病因:各种病毒临床特征: 水样泻；大便镜检正常；容易出现脱水电解质紊乱，中毒症状不重；容易出现继发乳糖不耐受。其他：最常累及部位有胃、十二指肠、空肠、回肠2022/8/3018分泌性腹泻病因：产毒性大肠杆菌、难辨梭状芽胞杆菌临床特点 ： 水样泻；大便镜检正常； 容易出现脱水电解质紊乱；中毒症状不重。其他： 一般细菌不入血，也不侵入肠粘膜，所以不产生肠道

5、病理改变2022/8/3020EIEC、志贺菌属、沙门菌属、空肠弯曲菌等侵袭小肠或结肠壁充血、水肿、炎症细胞浸润渗出、溃疡、出血大量红细胞、白细胞的菌痢样粪便吸收障碍毒素入血发热等中毒症状里急后重脱水及电解质紊乱较少渗出性腹泻/侵袭性细菌2022/8/3021饮食不当喂养时间不当、2022/8/3023渗透性腹泻、动力性腹泻等病因：喂养不当、乳糖不耐受、食物过敏临床特征：稀糊便或蛋花便，有酸味，有不消化食物残渣；一般无脱水和电解质紊乱，无发热等中毒症状；大便镜检：正常，可见大量脂肪滴。2022/8/3024一、腹泻病的共同表现（一）胃肠道症状食欲下降呕吐腹泻腹痛里急后重（二）全身中毒症状发热或

6、体温不升面色差精神烦躁或萎靡、嗜睡、意识模糊甚至昏迷（三）脱水、电解质紊乱、酸碱失衡 2022/8/3026二、腹泻病的分类轻型腹泻重型腹泻胃肠道症状轻重脱水、电解质紊乱或酸碱失衡无有中毒症状无有(一)病情分类2022/8/3027（二）病程分类2022/8/3028三、轮状病毒肠炎 （Rotavirus enteritis ）历史与现状病原：A组RV流行病学：病人和病毒携带者为传染源粪-口或呼吸道传播好发年龄：6月-24月小流行或散发，好发秋冬季2022/8/3030临床特点： 起病方式：急（发热、呕吐、上呼吸道炎）；腹泻特征：大便外观、量、次数、常规；伴随症状：脱水、电解质紊乱、代谢性酸中

7、毒；自然病程：3-8天；肠道外表现：心肌炎、肝损害、脑炎、皮疹；确诊依据：大便轮状病毒抗原检测（ELISA）PCR及核酸探针技术2022/8/3031迁延性和慢性腹泻（ Prolonged and Chronic Diarrhea ）病因：感染人工喂养营养不良：与腹泻互为因果，恶性循环。食物过敏酶缺陷免疫缺陷药物因素2022/8/3032迁延性和慢性腹泻（ Prolonged and Chronic Diarrhea ）特点: 病因复杂 发病机理不清 治疗棘手 对因营养支持 对儿童危害大2022/8/3033DIAGNOSIS诊 断2022/8/3034诊断要点：明确是否为腹泻病区分感染性与非

8、感染性腹泻明确病因分类：病情、病程、病因并发水、电解质及酸平衡紊乱情况2022/8/3035病 史流行病史：季节、年龄、散发或流行、与腹泻病接触史、不洁饮食史、有无饮食不当等；过去用药情况：有无长期使用广谱抗生素、肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂等；粪便性质：脓血样、粘液样，水样、蛋花样，豆腐渣样；伴随症状：呕吐、腹痛、发热、里急后重等；原发病的病史：有无肺炎、脑膜炎、败血症等。2022/8/3036体格检查:脱水：皮肤、粘膜、前囟眼眶、眼泪、脉搏、血压酸中毒：神萎、深大呼吸、口唇发红低钾血症：神萎乏力、腹胀、肠鸣音、心律失常等2022/8/3037实验室检查:粪便常规检查：粪便外观、气味，粪便

9、常规镜检粪便培养大便抗原检查大便还原糖试验其它检查：菌群分析、肠镜、食物回避-激发试验2022/8/3038腹泻病诊断步骤腹泻侵袭性大肠杆菌鼠伤寒沙门氏菌空肠弯曲菌耶尔森氏菌非感染非侵袭性感染喂养不当过敏性酶活性异常气候因素病毒肠毒素性细菌大便白细胞多脓血便 大便白细胞无或少水样便侵袭性细菌2022/8/3039TREATMENT治 疗2022/8/3040调整饮食 预防和纠正脱水合理用药 加强护理 预防并发症调整饮食重要性：保证营养供给，预防营养不良 ，促进康复。理论基础：受损肠粘膜仍有部分消化吸收能力。原则：继续母乳喂养，暂停辅食。人工喂养：适当稀释牛奶、易消化食物轮状病毒肠炎：有乳糖不耐

10、受时去乳糖饮食。呕吐频繁，暂禁食4-6小时。牛奶蛋白过敏：特殊配方奶粉（水解蛋白）预防和纠正脱水：液体疗法中讲述。原则：2022/8/3041 合理用药抗生素微生态制剂：金双歧、妈咪爱等肠粘膜保护剂：思密达抗分泌治疗：杜拉宝补锌治疗营养支持治疗2022/8/3042 加强护理保暖会阴部护理：红臀、肛周皮炎防治并发症心肌炎肝损害2022/8/3043预 防prevention合理喂养注意生理性腹泻及饥饿性腹泻养成良好的卫生习惯做好消毒隔离工作，防止交叉感染避免长期滥用抗生素轮状病毒疫苗2022/8/3044小结summary定义（掌握）病因 (熟悉)发病机理 （了解）临床表现 （重点、掌握）诊断

11、 （重点、掌握） 治疗 （熟悉原则）预防 （了解）2022/8/3045 小儿腹泻液体疗法Fluid therapy in Infantile diarrhea小儿液体平衡的特点体液的总量与分布小儿水的代谢特点：需要量大；交换速度快；调节能力差总量52022/8/3047水电解质酸碱平衡失调2022/8/3048脱水（Dehydration ）指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量，尤其是细胞外液量的减少。2022/8/3049脱水程度的判断脱水程度轻度中度重度体重丢失3-5%5-10%10%失水量(ml/kg)30-5050-100100-120精神稍差萎靡或烦躁昏睡、昏迷前囟、眼眶稍凹明

12、显凹陷深凹眼泪有减少无口唇、口腔粘膜稍干干燥极干皮肤弹性好差极差尿量稍减少明显减少无尿肢端循环暖和暖和凉、湿（厥冷）毛细血管恢复充盈时间正常2秒左右3秒脉搏可触及可触及（减弱）明显减弱血压正常直立性低血压低血压2022/8/30502022/8/3051脱水性质的判断脱水性质低渗性等渗性高渗性水钠丢失比例钠水钠=水钠水血钠(mmol/L)150病理生理细胞外脱水细胞内外无水移动细胞内脱水临床表现易休克一般脱水表现高热、烦渴、烦躁、惊厥原因慢性腹泻营养不良伴腹泻腹泻补液未补钠急性呕吐、腹泻中暑少部分轮状病毒肠炎2022/8/3052不同性质脱水时细胞内外液体移动的情况正常情况细胞内液组织间液血浆

13、等渗性脱水isotonic高渗性脱水hyperosmotic低渗性脱水hypotonic细胞水肿shock2022/8/3053电解质紊乱(Electrolytes disorder) 低钾血症：血清钾低于3.5mmol/L 原因：钾摄入不足钾丢失过多钾向细胞内转移 临床表现:神经肌肉兴奋性降低心电图异常:T波下降、出现U波心律紊乱2022/8/3054低钙血症和低镁血症血清钙低于2.1（离子钙1.12）mmol/L ； 血镁低于0.74mmol/L原因：腹泻患儿进食少吸收不良，从大便丢失输入液体后血钙被稀释及酸中毒纠正后，离子钙下降活动性佝偻病和营养不良患儿中更多见表现：脱水、酸中毒纠正后出

14、现手足搐搦和惊厥极少数久泻和营养不良患儿输液后出现震颤、抽搐用钙治疗无效时，考虑低镁血症可能。2022/8/3055酸碱失衡(Acid-base Disorder)代谢性酸中毒原因：细胞外液酸的产生过多排酸减少细胞外液HCO3-的丢失临床表现：精神萎靡、嗜睡呼吸加深加快，口唇樱红，呼出气体可有酮味检查：血气分析HCO3-、PCO2、PH值均降低CO2-CP降低2022/8/3056 Fluid therapy 液 体 疗 法液体疗法概念液体疗法是儿科临床医学的重要组成部分，其目的是维持或恢复正常的体液容量和成分，以保证正常的生理功能。液体疗法包括了补充生理需要量、累积损失量及继续丢失量。补液的

15、途径通常有口服补液及静脉补液。2022/8/3058口服补液所用液体：口服补液盐（Oral rehydration salts，ORS）；优势：相对安全、易获得、价廉标准口服补液盐与低渗口服补液盐比较适应症：1）预防脱水2）轻、中度脱水，无呕吐者口服量的计算：轻度脱水： 50-80ml/kg 4小时以内中度脱水： 80-100ml/kg 6小时以内注意事项：脱水纠正后，可将ORS用等量水稀释按病情需要随意口服。重度脱水、呕吐频繁、意识障碍、呼吸困难、急腹症儿及新生儿一般不宜采用口服补液。2022/8/3059标准ORS与低渗ORS比较 配方成分用量（g/L)各离子/成分渗透浓度（mmol/L)

16、标准ORS低渗ORS标准ORS低渗ORS氯化钠3.52.6钠9075氯化钾1.51.5钾2020氯8065柠檬酸三钠2.92.9柠檬酸1010无水葡萄糖20.013.5葡萄糖11175总渗透浓度（mOsm/L)311/200（2/3张）245/170（1/2张）2022/8/3060静脉补液所用液体：常用生理盐水、5%碳酸氢钠、5%和10%糖水、10%氯化钾等及它们按不同比例配制的液体。 不同张力液体的配制。适应症 :1）中度以上脱水2）呕吐频繁者注意事项：输液溶液的成分、量和滴注持续时间必须根据不同的脱水程度和性质决定。同时要注意个体化，结合年龄、营养状况、自身调节功能而灵活掌握。2022/

17、8/3061静脉补液常用的液体及张力2022/8/3062各种张力液体配制液体种类：液4：3：2液6：2：1液3：2：1液张力2/31/31/2液体种类：液4:3:2液6:2:1液3：2：1液张力2/31/31/2600ml1.4%NaHCO3300:200:100600ml5%NaHCO3小碱倍盐余糖水372:200:28Why?2022/8/3063第一天的补液2022/8/3064(1)补充累积损失量定补液量（定量）： 由脱水程度决定脱水程度轻度脱水中度脱水重度脱水累积损失量 30-50ml/kg50-100ml/kg100-120ml/kg2022/8/3065定补液成分（定性） ：由

18、脱水性质决定脱水性质低渗性等渗性高渗性液体张力2/31/5-1/3液体种类4:3:23:2:11:4-6:2:12022/8/3066定补液的速度(定速)：由脱水程度、性质决定第1部分（全日量一半）第2部分（全日量另一半）累积损失量继续损失量+生理需要量第1扩容抗休克阶段第2快速纠正脱水阶段第3继续补液阶段0.5-1h15-20ml/kg，总量300ml（生理盐水或2:1等张含钠液）(8-12)-(0.5-1)h速度：10ml/kg.h12-16h速度：5ml/kg.h2022/8/3067高渗性脱水:渗透压310 mmolL、血清钠浓度大于150 mmolL。速度宜慢(5-7ml/kg.h)

19、，最初输入的液体选用等张、3/4张或2/3张的液体，有尿后改用1/2张液。纠正脱水的速度比所用液体张力更关键！2022/8/3068（2）补充继续损失量定补液量(定量) ：10-40ml/kg定补液成分(定性)： 1/2-1/3张(1:1-1:2液)定补液的速度(定速)：在补完累积损失量后的12-16小时匀速滴入原则：根据丢失体液的类型，丢多少补多少。2022/8/3069（3）补充生理需要量定补液量（定量） ：0-10kg ：100ml/(kg.d )10-20kg：1000 ml超过10kg的体重数50ml /(kg.d )20kg：1500ml超过20kg的体重数20ml /(kg.d

20、)定补液成分(定性) ：1/3-1/5张(生理维持液的配方: 葡萄糖液800ml ， NS:200ml， 氯化钾1. 5g，张力是？）定补液的速度(定速)：在补完累积损失量后的12-16小时匀速滴入2022/8/3070（4）碱的补充重度酸中毒时才要求另行补充酸中毒分度：HCO3-9，9-13，13-18；正常：22-27mmol/L补碱量：无血气分析：可按5%NaHCO3 5 ml/kg计算（可提高血HCO3- 5mmol/L，或CO2CP 10vol%），减半输入。按血气分析：5%NaHCO3ml数=（-BE）0.5体重（Kg），减半输入。2022/8/3071（5）钾的补充原则：见尿补钾

21、用量：3-6mmol/kg， (即10% 2.4-4.8ml/kg/日)，10%KCl1ml含钾=1.269mmol。溶液浓度:不宜超过0.3%，也可口服10%氯化钾溶液。注意：每天补钾量应8小时由于钾是细胞内电解质，完全纠正低钾可能需数日。2022/8/3072（6）纠正低钙血症、低镁血症原则：见惊补钙，必要时补镁，可于6-8小时重复用量： 10%葡萄糖酸钙不超过2ml/kg/次， 总量不超过10ml/次，等倍稀释后滴注或缓推。25%硫酸镁 0.1-0.2 ml/kg/次 深部肌肉注射，6-8小时后可重复。2022/8/3073第1天静脉补液总结一个方案：据病情制定方案二步走：先补充累积损失，后补充继续损失及生理需要三定：定量、定性、定速四先：先浓后淡、先快后慢、先盐后糖、先晶后胶三见：见尿补钾、见惊补钙、见酸补碱输液原则：一个方案二步走，三定四先加三见，腹泻病情变化快，随时调整最关键！2022/8/3074第一天静脉补液“三定”定量轻度脱水中度脱水重度脱水90-120ml/kg120-150ml/kg150-180ml/kg定性低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水2/3张含钠液1/2张含钠液1/3张含钠液定速第1部分（全日量一半）第2部分（全日量另一半）累积损失量继续损失量+生理需要量第1扩容抗休克阶段第2快速纠正脱水阶段第3继续补液阶段0.5-1h15-20ml/k