护士岗位能力达标和课件

1、护士岗位能力达标和 综素质提升培训 入院评估压疮规范管理临床输血技术规范 闵红秀入院评估 患者入院评估是指护士对病人入院时基本护理信息收集后的记录。 谁？ 什么时间？什么地点？ 干什么？ 患者入院评估书写要求患者入院评估应由护士在本班内完成，遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须由下一班护士在病人入院后24小时内完成。患者入院评估填写要求无漏项，评估后应在所选项目的“”内打对勾。民族可记录为“汉族”、“哈族”、“维族”、“回族”等。婚姻状况，如离婚或丧偶可选择“已婚”。有过敏史者，应用“红笔”详细填写过敏药物或食物名称。疼痛应描述部位、性质等，如左下肢、颈部、腰部、臀部、腹部（下腹部或上

2、腹部），多处疼痛在特殊情况记录栏内。皮肤有压疮时，应注明部位，详细情况记录在特殊情况记录栏内，皮肤压疮参照压疮诊疗及护理规范之伤口评估内容要求记录，同时建立压疮评估单。心理状态6月之内患儿原因“应患儿小无其他能力”。跌倒、坠床风险评估单的书写要点1. 风险评估是指护士根据患者病情评估患者发生跌倒、坠床危险因素，做好健康教育，提高患者的自我防范意识。2. 患者风险评估首次应有护士在入院或转入24小时内对患者进行入院评估。特殊患者如抢救、急产、急诊手术等患者可交下一班进行评估。3. 患者风险评估填写首先按项次评分，评估后应在所选意外事件项目的“口”内写1，病情变化或潜在发生跌倒/坠床风险时需再次动

3、态评估，按评估的次数写对应的阿拉伯数字。4. 评分为0分 患者无危险因素存在，在评估单内评分处记录“0”； 总分1-3分为轻度危险，采取一般预防措施； 总分4-6分为中度危险，采取中度预防措施； 总分7分为重度危险，需在住院患者风险评估登记中记录。采取高危预防措施，应立即启动防跌倒、坠床的预案及处理程序，在患者床头挂标识及其他防范措施，病情稳定每周评估一次，直至高危因素解除、出院、转科、死亡。如特殊情况出院、转科(院)应再次评估后办理相关手续。5.一旦发生跌倒/坠床当班护士立即启动跌倒/坠床处理程序和上报程序，及时填写护理不良事件登记表。6. 跌倒/坠床风险评估单保管于病历中。重度危险预防措施

4、危险预防措施：（1）评估护士对高危人群及时报告护士长，指导责任护士加强病人管理，定期巡视病人（了解加强患者的夜间巡视制度）防范措施落实情况。（2）使用相关的警示牌（在患者床头挂“小心跌倒”标记，并告知患者及家属、提示患者有跌倒的危险性）。（3）加强交接班制度，病情变化随时进行评估。（4）高风险患者做好健康教育、向家属及患者交代跌倒/坠床注意事项并落实相关的护理记录（对患者进行健康教育、告知并记录，患者及家属签名）。重度危险预防措施（5）必要时使用合适的身体约束、使跌倒/坠床的危险降至最小。（6）家属或其他人陪同入厕（告知患者及家属现科室卫生间地面较滑，无防滑地板、无防滑措施、为了患者安全请陪同

5、入厕，并告知患者入厕时请穿防滑鞋）。（7）外出检查时需用轮椅并全程陪同，对年龄偏大、活动能力较差，应使用平车或带轮病床推去。（8）告知病人及家属有关注意事项.告知病人及家属有关注意事项1.行动不便，无法自我照顾，不能独立下床的病人请家属左右陪护，协助活动。2.下床时，请慢慢起身，特别是你服用有些特殊药物时，如降压药、安定药等。3.当您需要协助时，请按呼叫铃，护士会来到您身边。4.保持地面干燥，如地面弄湿，及时按叫呼铃，请相关人员处理。5.将您的物品收纳于柜中，保持走到畅通。6.卧床时请拉起床栏，特别是病人躁动不安，意识不清时。7.请穿上合适尺码的衣裤，以免绊倒。8.将您的物品放在您容易取到的地

6、方。9.病房保持灯光明亮，使您行动更方便。10.上厕所如您需要请呼叫护士。患者入 患者入院评估及告知单院评估及告知单评估宣教时间： 年 月 日 时 患者签名：护 士 签 名： 家属签名： （与患者关系 ） 住院期间特殊护理操作告知 日期 时间 护理操作项目 患者或家属理解、知晓签名 操作护士签名 静脉穿刺置管术导管滑脱风险护理评估 导管滑脱风险护理评估导 管 类 型意 识其 它标 准 胸导管 气管切开导管 气管插管 脑室引流管 动静脉插管 造瘘管 腹腔引流管 胸腔引流管 负压管 导尿管 胃管 吸氧管 输液管 静脉留置针烦躁意 识不 清 幼儿3岁 不配合者无危险：0分轻度危险：5分中度危险：5-

7、8分重度危险：9分分 值3分2分1分4分3分2分日 期评 分评估者压疮的概念指局部组织长期时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而至的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。压疮好发部位压疮好发于受压或缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并于卧位有密切关系。仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于足跟部。侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。俯卧位时：好发于面部、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾

8、等处。坐位：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。压疮的分期淤血红润期：淤血红润期又称为1期压炎性浸润期：炎性浸润期又称为2期压疮溃疡期：溃疡期又称3期压疮 浅度溃疡期和坏死溃疡期皮肤压疮登记报告制度1、发现患者出现皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记上报。2、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告要有记录。3、填写皮肤压疮观察表（1）在压疮来源栏中，注明发生科室。（2）在转归栏中，填写出院、转科、或死亡情况，如果转科要填写科室名称，在预后栏中，认真填写皮肤状况。（3）、根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写。4、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准

9、确记录。5、患者转科时，将观察表随病历一同交至所转科室继续填写。6、患者出院或死亡后，将此表及时上交护理部。难免压疮定义难免压疮定义：以强迫体位，如；重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭，心力衰竭，昏迷等）偏瘫，高位截瘫，骨盆骨折，生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件，并存高龄（70岁），白蛋白小于30 g/l，极度消瘦，高度水肿，大小便失禁等5项中的一项或几项可申报难免压疮。压疮的护理1、“六勤”即：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换2.营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡食物，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营

10、养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。3.保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫卧位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。4.避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持局部清洁干燥，床单整洁平整、无皱褶、无渣屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净，更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。5.规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。6.遵医嘱实施抗感染治疗，预防

11、败血症。7.加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。8.健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗压疮管理小组成员及职责【二级压疮管理小组】组长：朱孔娉（护理部主任）成员：王淑萍（妇产科护士长）闵红秀（护理干事）王霏（急诊科护士长） 王雯玉（外科护士长） 祁小芹（儿科护士长） 孙一敏（内一科护士长） 玛依拉.木（内二科护士长） 刘晓荣（手术室护士长） 侯艳芬（供应室护士长） 张钧梅（门诊护士长） 输血查对制度1.输血前查对：须2名医护人员严格执行输血“三查十对”制度。三查：查血液有效期；输血装置是否完整；血液质

12、量（有无凝血块、溶血、血瓶包装有无裂痕）。十对：科室、患者姓名、住院号、血型、血液成分、有无凝集反应；献血者的编码、血型、储血号、有效期、确认输血单和血袋标签上的血型、储血号是否一致。输血查对制度2. 输血时，两名护士（有资质）人员到床旁共同核对床号、患者姓名性别、年龄、查看床头卡及腕带，询问血型，以确认受血者。3.输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者血液时、用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。4.输血开始应先慢后快，根据病情、年龄调整滴速，应观察15分钟再离开。输血过程须严密观察有无输血反应。当患者出现不良反应时，应立

13、即停止输血，更换输液装置，用生理盐水维持通道，按照“输血反应应急预案”进行治疗抢救。5.输血完毕，再次进行核对，确认无误后签名。如实填写输血安全护理记录单，将输血记录单（交叉配血报告单）及输血安全护理记录单放入病历中。6.将血袋放置冰箱冷藏保存24h后按院感规定处置。 血液总量 正常人体的血液总量大约占到人体体重的百分之六到百分之八，这是个质量容积比。比如，一个体重六十公斤的人，他身体的血液有3600到4800ml。这里我们按65kg和7%计算，血液总量为4550ml，合45.5（100ml）。输血反应的概念 输血反应是指任何与输血相关的不良反应，可在输血时或输血后发生。输血反应可分为急性（2

14、4h内发生）与迟发性两大类，此两大类又可各再分为免疫性和非免疫性两种。输血反应的类型(一)发热反应保养液或输血器皿中产生致热源引起。多在输血后15分钟出现症状。处理出现发热应即刻停止输血，并遵医嘱给予抗过敏药物。(二)过敏反应多发生在过敏体质受血者。多在输血后期可发生过敏反应，轻者荨麻疹，重者哮喘，严重者过敏性休克。(三)溶血反应（四）大量快速输血可能引起的并发症24H内紧急输血量大于者相当病人血液总量。常见有： 1心脏负荷过重（肺水肿）：心脏代偿功能减退的病人，如心脏病人、老年或小儿输血量过多或速度过快，都可增加心脏负担，甚至引起心力衰竭。其临床表现，早期自觉胸部紧迫感，呼吸增快，静脉压增高

15、，颈静脉怒张，脉搏增快，血压下降，以致出现紫绀、肺水肿，须立即停止输血，并按肺水肿处理。端坐，给氧20%-30%酒精。 2出血倾向： 3枸橼酸中毒、低血钙、高血钾 4酸碱失衡 5体温过低（五）其它如空气栓塞、微血管栓塞、氨中毒等也应注意防止护理安全措施5. 每袋血液制品输注前后须用生理盐水冲管。6. 输入血液内不得加入其他药品。7. 输注程序：血小板取回后立即输注，几种血制品同时输注时优先输血小板和含凝血因子的血制品。8. 输注滴速：含凝血因子的血制品（血小板、冷沉淀、纤维蛋白酶复合物）应以患者能耐受的速度尽可能快地输入（60-100滴/分） 9. 输血完毕，用生理盐水注射液冲管。科室： 床号

16、： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 诊断： 输血日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日接收血制品时间时 分时 分时 分时 分接收血制品者签字输血评估输血目的1.治疗2.抢救3.手术输血患者血型ABO: 型 型 型 型RH： 性 性 性 性输血前体温 输入途径1.钢针2.留置针3.静脉导管护理告知已签字输血前治疗室核对血型（写出血型）型型型型血袋条形码输注血制品种类输注血制品数量（u或ml）交叉配血结果有凝集无凝集血袋外观有无破损血袋条形码与交叉单条形码相符不相符血袋有效期起始日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日失效期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日核对信息是否相符初核者

17、复核者管道准备使用生理盐水注射液冲洗输血管道床旁再次核对初核者复核者执行输血前的 医嘱（次填写所用药物剂量用法）输血开始时间时 分时 分时 分时 分输血后签字初核者复核者先慢速滴注15分钟，观察患者反应，再根据情况调整滴速（调整后滴速） 滴/分 滴/分 滴/分 滴/分观察输血过程不良反应患者有无不良反应1.过敏反应2.寒战/发热3.腰痛/血尿4.四肢抽搐5.意识改变6.其它并发症处理停止输注血液、生理盐水冲管，报告医师遵医嘱：盐酸异丙嗪（剂量用法）遵医嘱：地塞米松（剂量、用法）遵医嘱：10%葡萄糖酸钙（剂量、用法）1.保暖2.冰敷3.吸氧4.心电监护封存血制品及输血装置其他措施输血结束时 间时

18、 分时 分时 分时 分输血后体温 签 字血袋处理冰箱保存24小时后，送输血科血液泄漏、外溅发生污染原则:先消毒后清洁先用含有效氯2500mg/L消毒液浸泡或浸润污染处30分钟后再进行清洁。清洁时可用吸水性材料（棉球、棉签、纸巾、纱布）等进行吸附,必要时用含有效氯消毒液重复消毒一次。 吸附材料要焚烧处理。 静脉输液滴注速度的计算方法 （1）已知每分钟滴数，计算每小时输入量。 每小时输入量(ml)=每分钟滴数60(min)每毫升相当滴数(20滴)。 例：每分钟滴数为54滴，计算每小时输入量。 解：每小时输入量(ml)=546020=162(ml) （2）已知输入总量与计划使用时间，计算每分钟滴数。

19、 每分钟滴数=输液总量每毫升相当滴数(20滴)输液时间。 例：日输入总量1500ml，需10h输完，求每分钟滴数。 解：每分钟滴数=150020(共有滴数)(1060)需要分钟数=30000600=50(滴)静脉输液滴注速度的计算方法（3）已知每分钟滴数，计算输入液体时间。 需要时间(分钟）=日输入总量每毫升相当滴数(20滴) 每分钟滴数为50滴。 例：计算输入液体的时间。 解：需要时间(分钟）=400（输液总量）20（点滴系数）50（每分钟滴数）=160 (分钟）备注：输血时，输血时应遵循先慢后快的原输血的前15分钟要慢，每分钟约20滴，并严密观察病情变化，若无不良反应，再根据需要调整速度。400-15=385（ml），15分钟加385ml血液所需时间，为总需要时间，如11:20开始，约几时输完？消毒液的配制 根据不同含氯消毒剂产品的有效氯含量用自来水将其配制成所需浓度消毒液。 1、市场销售的次氯酸钠消毒液如施康消毒液、康威达消毒液、84消毒液等含有效氯5%左右取1份消毒液加99份水混匀后就配成了有效氯500mg/L的消毒液加199份水就配成了有效氯250mg/L的消毒液。 2、泡腾消毒片三氯异氰尿酸每片含有效氯500mg取1片放入装有1L水的容器内5至10分钟后泡腾片会