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1、A编号工程阶段作业部位配电网工程安全施工作业票工程名称施工班组（队）工序及作业内容执行方案名称 风险最高等级施工人数 计划开始时间实际开始时间 实际结束时间主要风险 触电、物体打击、高处坠落、其他伤害工作负责人 安全监护人 （多地点作业应分别设监护人）具体分工 （含特殊工种作业人员）其他施工人员是 否作业必备条件及班前会检查1. 作业人员着装是否规范、 精神状态是否良好， 是否经安全培训 2. 特种作业人员是否持证上岗 3. 作业人员是否无妨碍工作的职业禁忌 4. 是否无超年龄或年龄不足参与作业 5. 施工机械、 设备是否有合格证并经检测合格 6. 工器具是否经准入检查， 是否完好， 是否经检

2、查合格有效 7. 是否配备个人安全防护用品， 并经检验合格， 是否齐全、 完好 8. 结构性材料是否有合格证 9. 按规定需送检的材料是否送检并符合要求 10. 安全文明施工设施是否符合要求， 是否齐全、 完好 11. 是否编制安全技术措施， 安全技术方案是否制定并经审批或专家论证 12. 作业票是否已办理并进行交底 13. 施工人员是否参加过本工程技术安全措施交底 14. 施工人员对工作分工是否清楚 15. 各工作岗位人员对施工中可能存在的风险及预控措施否明白 16. 施工点必施配备足够的应急药品，尽量避免在恶劣气象条件下工作。 具体措施见风险预控措施全员签名审核人（安全、技术）编制人 (

3、工作负责人 )签发人（施工队队长）签发日期备注风险预控措施：B配电网工程安全施工作业票编号工程阶段作业部位风险最高等级计划开始时间实际结束时间工程名称施工班组（队）工序及作业内容执行方案名称施工人数实际开始时间主要风险专职安全监护人 （多地点作业应分别设监护人）工作负责人具体分工 （含特殊工种作业人员）其他施工人员是 否作业必备条件及班前会检查1. 作业人员着装是否规范、 精神状态是否良好， 是否经安全培训 2. 特种作业人员是否持证上岗 3. 作业人员是否无妨碍工作的职业禁忌 4. 是否无超年龄或年龄不足参与作业 5. 施工机械、 设备是否有合格证并经检测合格 6. 工器具是否经准入检查，

4、是否完好， 是否经检查合格有效 7. 是否配备个人安全防护用品， 并经检验合格， 是否齐全、 完好 8. 结构性材料是否有合格证 9. 按规定需送检的材料是否送检并符合要求 10. 安全文明施工设施是否符合要求， 是否齐全、 完好 11. 是否编制安全技术措施， 安全技术方案是否制定并经审批或专家论证 12. 作业票是否已办理并进行交底 13. 施工人员是否参加过本工程技术安全措施交底 14. 施工人员对工作分工是否清楚 15. 各工作岗位人员对施工中可能存在的风险及预控措施否明白 16. 施工点必施配备足够的应急药品，尽量避免在恶劣气象条件下工作。 具体措施见风险预控措施全员签名审核人（安全、技术）编制人 ( 工作负责人

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