干燥综合症病例讨论

1、病例讨论惠州市中心人民医院惠州市中心人民医院病史资料患者，女性，55岁。因”反复咳嗽、咳痰、气促20余天 ”于2012-12-12入院患者20余天前出现咳嗽及咳少量黄白痰，夜间及平卧时明显，伴活动后稍许气促，开始未予注意症状逐渐加重，10余天前至惠阳区人民医院就诊，查胸部CT提示“双肺大片渗出病灶，考虑炎症，右侧胸腔积液，纵隔及双侧腋窝淋巴结增大”，遂予抗感染（左氧氟沙星、克林霉素、氟康唑）及对症支持等治疗后症状有好转，复查胸部CT病灶无明显改变且右侧胸腔积液增多，现为进一步诊治收住我科。 有口干病史。惠州市中心人民医院 既往史既往有类风湿关节炎病史。既往无吸烟史。惠州市中心人民医院体格检查体

2、温：36.4，呼吸：23次/分，脉搏：98次/分，血压：140/80mmHg。指脉氧82%。神清，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，双侧中下肺野可闻及散在湿性罗音，右下肺呼吸音减弱至消失。心界不大，心率98次/分，律齐，心音稍低钝，未闻及病理性杂音。腹平软无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。双下肢轻度浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。惠州市中心人民医院辅助检查超敏C反应蛋白12.38mg/l，N基末端脑利钠肽前体1057pg/ml ，血沉降82 mm/h 综合生化：白蛋白20.0g/L、球蛋白40.4g/L、谷丙转氨酶47U/L、谷草转

3、氨酶104U/L、-羟丁酸脱氢酶357U/L、L-乳酸脱氢酶437U/L、肌酸激酶846U/L、肌酸激酶MB型同功酶19U/L、甘油三酯2.00mmol/L、肌酐46mol/L、镁0.78mmolL、钠132.5mmol/L 惠州市中心人民医院辅助检查血气分析：酸碱度7.47、氧分压13.01kPa、二氧化碳分压5.03kPa、剩余碱3.1mmol/L、氧饱和度98.1%， 血常规：血红蛋白 93gL、白细胞计数6.1109/L、中性粒细胞百分比0.833、血小板计数464109L糖类抗原125129.8u/ml、肿瘤3项未见异常降钙素原定量 0.103ng/ml，尿常规未见异常 惠州市中心人

4、民医院胸腔穿刺：黄色胸水约1500ml。胸水常规+生化示：红细胞+/HP、多核细胞2%、单核细胞98%、李凡他试验阳性(+)、白细胞2-4/HP、葡萄糖6.98mmol/L、腺苷脱氨酶10U/L、L-乳酸脱氢酶247U/L、总蛋白45.0g/L，胸水结明试验弱阳性()、癌胚抗原3.76g/L、结核菌杆菌(阴性)， 惠州市中心人民医院辅助检查真菌D-葡聚糖检测229.5pg/ml人免疫缺陷病毒抗体1+2型(-)梅毒血清试验(-)ANA谱：抗核糖核蛋白抗体测定 阳性（+）、抗SSA阳性(+)痰涂片未找到抗酸杆菌 惠州市中心人民医院辅助检查免疫8项：抗链球菌溶血素“O”抗体39.0IU/ml、类风湿

5、因子158.70IU/ml、C反应蛋白105.90mg/L、补体C3 0.90g/L、补体C4 0.31g/L、免疫球蛋白IgG17.07g/L、免疫球蛋白IgA6.12g/L、免疫球蛋白IgM0.91g/L。 惠州市中心人民医院惠州市中心人民医院惠州市中心人民医院惠州市中心人民医院惠州市中心人民医院惠州市中心人民医院惠州市中心人民医院唾液腺动态显像：双侧唾液腺显影差，摄取显像剂功能明显受损，考虑干燥综合征可能性大，请结合临床 。惠州市中心人民医院病理报告惠州市中心人民医院诊断与治疗诊断：1、干燥综合征；2、肺部真菌感染治疗：激素0.5mg/kg，伏立康唑惠州市中心人民医院治疗后患者症状改变惠

6、州市中心人民医院治疗后复查复查血常规：血红蛋白117 gL，白细胞计数9.3109/L，中性粒细胞百分比 0.821；白蛋白 36.0g/L，谷丙转氨酶 34U/L，谷草转氨酶50U/L；真菌D-葡聚糖检测133.6pg/ml；类风湿因子160.81IU/ml，C反应蛋白4.70mg/L 惠州市中心人民医院B超少量胸腔积液。复查真菌D-葡聚糖检测90.4pg/ml，血常规：血红蛋白112gL、白细胞计数12.6109/L、中性粒细胞百分比0.806、血小板计数551109L，血沉降36mm/h。 惠州市中心人民医院定义原发性干燥综合征（primary SS） 继发于外分泌腺自身免疫功能异常的口

7、眼干燥。继发性干燥综合征 除了口眼干燥外还伴有其他自身免疫性结缔组织病。eg. SLE RA SD惠州市中心人民医院【病因病理】一、西医病因病理（一）病因及发病机制1、病因：（1）病毒因素：EB病毒、丙肝、HIV病毒（2）遗传因素惠州市中心人民医院口干症自觉口干、唇干、口渴，咀嚼困难及吞咽困难1 猖獗龋齿 2 填充物脱离3 牙齿缺损 4 白色念珠菌感染 5 口舌烧灼感6 腮腺肿大惠州市中心人民医院惠州市中心人民医院惠州市中心人民医院其他干燥症表现鼻干燥 感染 充血、结痂、鼻出血气管干燥症 慢性干咳皮肤干燥症 皮肤瘙痒、脱皮惠州市中心人民医院惠州市中心人民医院肺部症状40-50%的患者有咳嗽（支

8、气管干燥症）少数病人可发生肺间质的纤维化惠州市中心人民医院【诊断和鉴别诊断】诊断 要点：一、口腔症状：3项中有1项或1项以上A、每日感口干持续3个月以上B、成年后腮腺反复或持续肿大C、吞咽干性食物时需水帮助惠州市中心人民医院二、眼部症状：3项中有1项或1项以上A、每日感到不能忍受的眼干持续3个月；B、有反复的砂子进眼或砂磨感觉；C、每日需用人工泪液3次或3次以上。惠州市中心人民医院三、眼部体征：1项或1项以上1、Schirmer试验（）（5mm/5min）2、角膜染色（）（4vanBi jsterveld记分法）四、组织学检查 下唇腺病理活检示淋巴细胞灶1（指4mm2组织内至少有50个淋巴细胞

9、聚集于唇腺间质者为1个灶。惠州市中心人民医院五、涎腺受损：下述检查任1条则可诊断1、唾液流率（）（ 1.5ml/15min）;2、腮腺造影（）3、涎腺同位素检查（）六、自身抗体：抗SSA或抗SSB（）（双扩散发）惠州市中心人民医院1、原发性SS：无任何潜在疾病的情况下，符合有下述任何1条则可诊断。（1）符合上述4条或4条以上，但必需含有条目四、（组织学检查）和/或条 目六（自身抗体）（2）条目三、四、五、六中任3条阳性。Thank You!踝部筋伤教学目的熟悉跟腱损伤的病因病机、诊查要点及治疗方法。掌握踝关节扭挫伤、跟痛症的病因病机、诊查要点及治疗方法。教学重点和难点难点跟痛症的病因病机，踝关

10、节扭挫伤的鉴别诊断；重点踝关节扭挫伤、跟痛症的病因病机、诊查要点及治疗方法。踝部筋伤踝关节扭挫伤跟腱损伤跟痛症踝部筋伤踝关节扭挫伤概述踝关节扭伤是临床上常见的一种损伤，中医称为“踝缝伤筋”。包括踝部韧带、肌腱、关节囊等软组织的损伤，但主要是指韧带的损伤。任何年龄均可发生本病，尤以青壮年更为多见。解剖生理踝关节是由胫腓骨下端和距骨滑车组成。胫骨下端内侧向下的骨突称为内踝，后缘稍向下突出称为后踝，腓骨下端向下突出称外踝。外踝细长，较内踝长约1cm，且位于内踝后约1cm。解剖生理 内踝、外踝和后踝构成踝穴，可容纳距骨。距骨分头、胫、体三部，共有六个关节面。距骨体前宽后窄，其上面的鞍状关节面与胫骨下端

11、的凹形关节面相接，其两侧关节面与内、外踝关节面相嵌合。踝关节周围主要的韧带有内侧副韧带、外侧副韧带和下胫腓韧带。解剖生理外侧副韧带起自外踝，止于距骨前外侧的为腓距前韧带，止于跟骨外侧的为腓跟韧带，止于距骨后外侧的为腓距后韧带，外侧副韧带相对薄弱，容易损伤。内侧副韧带(三角韧带)起于内踝，止于足舟状骨、距骨前内侧、跟骨的载距突，内侧副韧带相对坚强，不易损伤。下胫腓韧带又称胫腓联合韧带，为胫骨与腓骨下端之间的骨间韧带，有保持踝穴间距，稳定踝关节作用。病因病机踝关节扭伤多是由于行走时不慎踏在不平的路面上，或腾空后足跖屈落地，足部受力不均，而致使踝关节过度内翻或外翻而造成踝关节扭伤。病因病机 根据踝部

12、扭伤时，足所处位置的不同，可以分为内翻损伤和外翻损伤两种，其中尤以跖屈内翻位损伤最多见。 跖屈内翻位损伤时，多造成踝部外侧的距腓前韧带和跟腓韧带损伤，距腓后韧带损伤则少见。踝关节扭挫伤踝部筋伤内翻损伤外翻损伤内收力外展力旋后力旋前力诊断要点1、患者多有明显的外伤史。2、症状：伤后踝关节疼痛、肿胀、功能障碍。损伤后局部疼痛，尤以内、外翻活动及行走时疼痛明显。轻者可见局部肿胀，重者则整个踝关节均肿胀。诊断要点踝部的软组织较少，损伤后常可引起局部血管断裂，见皮下淤血明显，尤其是在伤后23天，皮下淤血青紫更为明显。主要表现为跛行，走路时患足不敢用力着地，踝关节活动时损伤部位疼痛而致使关节活动受限。诊断

13、要点3、检查：内侧韧带损伤：因踝关节过度外翻引起。踝关节外翻并跖屈时，内踝前下方发生疼痛，且有明显局部压痛。外侧韧带损伤：因踝关节过度内翻引起。踝关节内翻并跖屈时，外踝前下方发生疼痛，且有明显局部压痛。诊断要点X光片可除外踝部的撕脱骨折。被动强力使足内翻或外翻位，在此应力下拍摄X光片，可见踝关节间隙明显不等宽或距骨脱位的征象，则提示韧带完全断裂。踝关节扭挫伤理筋手法踝部筋伤1、作踝背伸2、作踝跖屈3、作踝内翻4、作踝外翻按压内外踝，上下理筋，反复数遍。治疗（一）治疗原则：急性期宜活血化瘀，消肿止痛；慢性期宜理筋通络，滑利关节。（二）取穴及部位：承山、昆仑、足三里、太溪、绝骨、解溪、太冲等穴。（

14、三）主要手法：新鲜踝关节扭伤宜采用点穴法、踝关节摇法、拔伸法、捋顺法及掐按法。陈旧性踝关节扭伤宜采用分筋法、按揉法、捻散法及踝关节摇法。（四）操作方法1.新鲜踝关节外侧韧带损伤 （1）患者侧卧，患肢在上，助手用双手握住患者伤侧小腿下端，固定肢体，医生用双手相对拿住患足，两手拇指按住外侧伤处，环转摇晃踝关节后，用力将足跖屈并内翻位拔伸，然后将足外翻，拇指在伤处进行掐按。（四）操作方法（2）患者正坐，医生坐在其对面，用一手由外侧握住患足足跟部，拇指按压于伤处，用一手握住患足跖部，做踝关节环转摇法，在拔伸状态下将足跖屈后背伸，按压伤处的拇指则用力向下掐按。（四）操作方法2.新鲜踝关节内侧韧带损伤：（

15、1）患者侧卧，伤肢在下，助手用双手握住患者伤侧小腿下端，固定肢体，医生用双手相对拿住患足，两手拇指按住内侧伤处，环转摇晃踝关节后，用力将足外翻位拔伸，然后将足内翻，拇指在伤处进行掐按。（四）操作方法（2）患者正坐。医生坐在其对面，用一手由内侧握住患足足跟部，拇指按压于伤处，另一手握住患足跖部，做踝关节环转摇法，在拔伸状态下将足内翻后背伸，按压伤处的拇指则用力向下掐按。注意事项1、如果踝关节韧带损伤轻者，可用绷带或胶布将踝关节固定于韧带松弛位。即外侧副韧带损伤将足外翻位固定，内侧副韧带损伤将足内翻位固定。韧带撕裂严重者，也可采用石膏托按上述方法固定之。约三周左右拆除外固定即可。注意事项2、外固定

16、期间，应练习足趾的屈伸活动和小腿肌肉的收缩活动。拆除外固定后，要逐渐练习踝关节的内、外翻及跖屈、背伸活动，以预防粘连、恢复踝关节的功能。3、注意踝部保暖，避免重复扭伤。踝部筋伤跟痛症跟痛症：是指跟骨底面跖腱膜的慢性损伤所引 起的疼痛。跟痛症多发生于4060岁的中年和老年人。外伤足跟内压高退行性变 骨赘 结构异常（外翻、平足）跟痛症踝部筋伤中医：内因-肾气不足、气血衰少 外因-劳累过度应力集中，内外跖N受压疼痛病因病机跖腱膜起自跟骨跖面结节，止于5个足趾近侧趾节的骨膜上。中、老年人，筋肌松懈，足弓塌陷，跖腱膜起始处受持续的牵拉，可在跖腱膜的跟骨结节附着处发生慢性损伤，引起局部疼痛。病因病机(1)

17、跟后痛：主要有跟腱滑膜囊炎、跟腱止点撕裂伤、痹证性跟痛症。 (2)跟下痛：主要有足底腱膜炎、跟骨下滑膜囊炎、跟骨下脂肪垫炎、跟骨骨髓炎； (3)跟骨痛：如跟骨骨骺炎、跟骨骨髓炎、骨结核，偶见良性肿瘤或恶性肿瘤。 （不属于软伤范围）1、中年、体胖、虚弱、男性，病史长（数月、年）2、足跟跖面疼痛（步行、站立、不平路）3、足跟跖面压痛（不红不肿） 晨起负重痛加重（压力高）休息止4、检查：被动牵扯跖腱膜痛加重 X线：阴性或见骨刺（非本病特征）5、鉴别：化脓性感染局部红肿热痛、全身症状 骨TBTB菌中毒症状 痛风血尿酸高跟痛症诊断要点踝部筋伤诊断要点起病缓慢。典型者早晨起床后站立时或久坐起身站立时跟底部

18、疼痛剧烈，行走片刻后疼痛减轻，但行走过久或站立过久疼痛又加重。局部检查无明显肿胀，在跟骨跖面的跟骨结节处压痛明显。X线：本症引起局部疼痛是附着处发生慢性损伤，X线摄片可见沿跖腱膜刺状向前的骨质增生。有些患者可有症状而无骨质增生，临床上也有很多骨质增生明显但无局部疼痛。1、轻者：鞋内放置橡皮或海棉垫2、熏洗：祛风通络散寒（加白醋），配合理疗3、水针疗法：封闭术（进针点适宜，不痛为合适）4、矫正畸形: 外翻、平足5、手术治疗：跟骨钻孔减压术 跖筋膜切断术 跟骨内结节切除术（少用） 跟骨骨刺切除术（已少用）跟痛症治疗要点踝部筋伤治疗方法1理筋手法：在跖腱膜的跟骨结节止点作按压、推揉手法，以疏通气血，减轻疼痛。2药物治疗：治宜和营通络止痛，外用八仙逍遥汤熏洗患足，内服和营止痛汤。3针灸水针治疗：取昆仑、肾俞、志室、太溪、三阴交等穴，用补法，隔日1次。亦可选用确炎舒松10mg加1普鲁卡因1ml作痛点局部封闭。57天1次，34次为l疗程。踝部筋伤跟腱损伤概述小腿的腓肠肌与比目鱼肌腱联合组成跟腱，止于跟骨结节。跟腱是人体最强的肌腱，主要功能是运动时跖屈踝关节及站立时稳定踝关节。本病常发生于活动量较大的青壮年。病因病机跟腱损伤可因间接暴力或直接暴力所致。 间接暴力：多见于剧烈运动、活动量较大的青壮年，如运动员或搬运工人等。在行走、奔跑或跳跃等活动中，跟腱承受过度的牵拉