维持性血液透析难治性高血压-组合型 3课件

1、维持性血液透析难治性高血压防治尿毒症难治性高血压概念 尿毒症患者经充分透析达到干体重，并足量联用三联或三联以上降压药后仍出现持续高血压，称为尿毒症难治性高血压高血压与终末期肾脏病(ESRD) MHD（维持性血透）高血压的发病因素组合型血液净化在难治性高血压治疗中的作用内容提要终末期肾病（ESRD）与高血压高血压是ESRD第二位的病因，仅次于糖尿病（美国）或慢性肾小球肾炎（我国）。MHD患者中50-90%有高血压。 我国资料显示高血压患病率为85.2%，尽管服用多种降压药，血压达标率仅为27.1%。 据HEMO研究报告，MHD患者高血压的发生率70%。Mittal等报道该透析中心76.8%的患者

2、合并有高血压。 最近的一个包含2535例MHD患者的队列研究显示，86%的患者存在高血压，而其仅30%的高血压患者血压得到良好控制。MHD患者的高血压是一普遍存在的现象，而且较难控制。高血压是ESRD患者死亡的重要决定因素高血压是脑血管疾病的重要决定因素高血压是充血性心力衰竭的决定因素高血压是冠状动脉硬化性心脏病的决定因素高血压是促进CRF进展的独立危险因素高血压增加慢性肾衰的心血管并发症及其归因死亡率 美国一项长达六年的研究显示收缩压和脉压的增高与总死亡率增加相关 最新报道显示: MHD患者收缩压或脉压每增加10mmHg,心血管死亡风险分别增加10%、22%。 高血压与ESRD患者预后相关终

3、末期肾病（ESRD）与高血压ESRD患者高血压的发生机制ESRD产生高血压的病原学因素周围抵抗增加交感活性增加 肾素血管紧张素激活内皮素1心钠素前列腺素类激素的改变增加周围抵抗降低心排出量高血压周围抵抗下降心输出量增加 容量扩张可交换钠、血容量、细胞外液容量不正常的膜通道功能细胞外液容量过多/容量超负荷随GFR下降异常ECFV更为显著透析早期 血压正常者总体水为 54.75.3% 血压不正常者总体水为 58.94.6%经充分透析并保持理想干体重会使部分患者的高血压得到控制.部分患者经充分透析已达到干体重的情况下，仍不能有效控制高血压，部分甚至更高，经联合应用足量的降压药物三联以上，仍出现持续性

4、高血压，为尿毒症难治性高血压(RH)。ADMA的分子量只有202道尔顿,理论上透析后血浆中ADMA水平可以下降65%。根据分子量推算出的理论清除率数值明显高于透析器的实际清除率。之所以导致这一差异可能与下列因素有关：ADMA与蛋白质的结合透析膜的吸附透析膜的吸附细胞再分布透析过程中ADMA的合成 非对称性二甲基精氨酸(ADMA)普通血透清除ADMA局限性血液透析患者的肾素血管紧张素醛固酮系统的激活肾素（PRA）分子量：40KD血管紧张素（Ang ）分子量：1042.2 D醛固酮（ALD）分子量：360.4D肾素不能被血液透析所清除普通血液透析清除血管紧张素有限继发性甲状旁腺机能亢进（PTH增高

5、）尿毒症患者异常升高的iPTH促使血浆游离钙升高，增加小动脉紧张性，使外周血管阻力升高，从而导致血压上升。此外，PTH还刺激血管平滑肌细胞肥大，细胞外基质产生增多，导致血管壁增厚和高血压。研究显示：iPTH水平是透析前收缩压增高的独立危险因素PTH不能被血液透析有效清除ESRD透析患者交感神经异常兴奋关于交感神经激活与ESRD透析患者高血压关系的研究结论不一用微神经电图方法测得外周交感神经释放频率3倍于正常人 患病肾脏传入使交感神经激活 高低压压力受体系统功能异常 尿毒症毒素使肾的化学、机械感受器受损 ESRD患者EPO相关性高血压EPO相关性高血压是指原无高血压者发生了高血压，原有高血压者病

6、情恶化EPO相关性高血压发生率为20%血压可升高10mmHg大多发生于治疗的前3个月易发者为治疗前有高血压、基础Hct值高及贫血快速纠正者EPO相关性高血压的发病机制全血黏度增加总外周阻力增加ET-I增加NO产生相对衰竭血管平滑肌细胞胞浆Ca离子浓度增加血小板游离Ca增加直接缩血管作用影响血压的因素是多方面的。有不少临床研究发现，部分患者经充分透析已达到干体重的情况下，仍不能有效控制高血压，此时应注意有无其他因素的影响如：高PTH水平、血浆肾素活性（PRA）水平明显升高、非对称性二甲基精氨酸(ADMA)增高、应用促红素等。寻求MHD患者难治性高血压控制方法成为血液净化材料学发展的重要方向。MH

7、D患者难治性高血压的组合型血液净化治疗组合型人工肾（HP+HD）MHD患者难治性高血压的治疗生活方式的改变与危险因素的控制药物治疗组合型血液净化（HP+HD）治疗手术治疗24组合型血液净化治疗组合型人工肾（HP+HD） 血液透析联合血液灌流，优势互补，全面清除终末期肾病的代谢产物、毒物、致病因子以及调节水、电解质平衡，从而达到内环境的平衡。 弥补血透清除中大分子毒素的不足，利用血液灌流（HP）全面清除MHD患者难治性高血压相关因素物质：PTH、肾素（PRA）、血管紧张素（Ang ） 、非对称性二甲基精氨酸(ADMA)等物质。26 血液灌流（HP）1、清除范围：500到十几万D2、对于亲脂疏水及

8、苯环状毒物具有更好的 清除作用3、需要具备良好的生物相容性27陈香美 初启江 不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用中国血液净化2005年11月第4卷第11期尿毒症毒素的清除效率的比较血液灌流在短期内就可明显降低尿毒症患者难治性高血压 组合型人工肾-迅速降压ChinJHypertension，Mar2008，Vol.16 No3将维持性血液透析的难治性高血压患者50例随机分为血液灌流组和对照组，每组25例，对照组仅给予常规治疗，血液灌流组在常规治疗基础上加用血液灌流治疗，监测两组治疗前后的血压.结果血液灌流组治疗结束后血压较治疗前明显降低(P0.05)血液灌流在短期内就可明显降低尿毒症患者难

9、治性高血压 组合型人工肾-迅速降压ChinJHypertension，Mar2008，Vol.16 No3将42例尿毒症RH行维持性血液透析患者随机分为血液灌流组和血液透析滤过组组，HP组在每周2次常规透析的同时接受每周1次HP+HD治疗，HDF组行每周1次常规HD治疗，接受每周2次HDF治疗。结果两组经过4周的透析后血压，治疗前比较差异有显著性，HP组与HDF组比较差异也有显著性。 现代医药卫生!2006年22卷第18期血液灌流有效清除尿毒症患者体内的iPTH、RA 、AngII等中、大分子毒素组合型人工肾-源头控制，全面清除 ChinJHypertension，Mar2008，Vol.16

10、 No3将维持性血液透析的难治性高血压患者50例随机分为血液灌流组和对照组，每组25例，对照组仅给予常规治疗，血液灌流组在常规治疗基础上加用血液灌流治疗，监测血肾素(RA)及全段甲状旁腺激素(iPTH)水平.结果血液灌流组治疗结束后血RA、iPTH水平也明显下降(P0.005)Chinese journal of blood purification,september12.2008将42例患者随机分为联合血液灌流(HP)组和单纯血液透析(HD)组治疗8周后，两组患者血浆RA、AngII浓度均下降，HP组与治疗前比较差异有统计学意义(P005)，HP组治疗后的上述各详项指标与HD组治疗后比较下

11、降显著(P001)血液灌流有效清除尿毒症患者体内的iPTH、RA 、AngII等中、大分子毒素组合型人工肾-源头控制，全面清除 33组合型人工肾的治疗方案 治疗原则：预防为主 治疗为辅 尿毒症中大分子毒素、蛋白结合毒素的致病作用是一个长期蓄积的结果，引起的并发症普遍在35年左右发生。因此，在并发症没有出现之前进行组合型人工肾治疗，使中大分子毒素和蛋白结合毒素持续处于比较低的水平，是预防并发症和提高生存质量的重要手段。34预防（维持）治疗方案 每24周治疗1次。适应症 透析年数比较短，尚未出现并发症的预防性治疗；经常规治疗后病情已稳定的维持性治疗。组合型人工肾的治疗方案35常规治疗方案 使用的第一个月每周治疗一次,持续一个月后每两个星期治疗一次，待病情得到完全控制后可改为维持治疗方案。适应症 透析年数较长,出现并发症的患者。组合型人工肾的治疗方案组合型人工肾治疗注意事项1.对于原发性高血压患者，组合型人工肾治疗有可能出现降压不甚理想的情况。2.对于容量负荷过重，透析后仍然没有达到目标干体重者，组合型人工肾治疗往往降压效果不显著。3