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文档简介

1、 精神专科病历书写概要山东省精神卫生中心医务科 乔冬冬Tel箱：住院病案首页（2012版）简要解读精神病专科病历书写出现的问题病案质控工作的几点心得 一、住院病案首页（2012版）2012年1月1日卫生部发布 病历首页设计的基本原则获得性：每一项数据均可从病案中采集科学性：每一项目的制定有明确的意义客观性：减少临床医师主观判断的项目共享性：通过医院HIS或其他系统达到 基础数据的共享 病案首页的意义病案信息是现代医院医、教、研的原动力病案首页是病案的缩写,一份完整的简要病历资料，高度浓缩了病案中最重要的信息，包括病人的基本信息、诊疗信息、费用信息是临床诊治的原始资

2、料浓缩,为后续治疗的基本依据 病案首页的意义进行医疗统计分析,为各级管理部门制定方针、措施和计划的重要信息来源是医疗纠纷、评定伤残等级、社会保险、商业保险等重要原始法律依据反映医院医疗管理水平的重要视窗病案首页解读（1）病案首页解读（3）病案首页解读（5） 二、精神病专科病历 书写出现的问题山东省卫生厅山东省病历书写基本规范（2010年版） 山东省卫生厅关于调整精神病专科病历书写相关规定的通知（2011年）病程记录时限的调整更加符合精神科临床特点进一步回归病历服务于临床的基本内涵门诊病历存在的问题病历中不填写陪诊者与患者的关系（民法通则近亲属：配偶、父母、成年子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、

3、孙子女、外孙子女 ） 首诊病历记载过于简单（核心制度、后续随诊）病历中缺如必要的告知内容（告知义务）留观患者病历中缺少留观记录（新版“规范”要求）收住院时未体现尊重患者监护人知情权（授权）运行病历存在的问题上级医师签字缺如（管理制度、核心制度）日常上级医师查房缺如医嘱与上级医师查房意见不一致（核心制度）异常检查结果病程记录中未体现、无分析（注意义务）运行病历存在的问题知情同意书填写不完整医患沟通内容未详细记载（注意义务、伦理原则）（1）沟通双方身份确认（2）沟通要点（3）为什么要进行沟通（4）医方的建议（5）患方的态度等拷贝错误形式质控和内涵质控都要重视前者是一些比较客观或已设立标准的控制点，可由受过培训的病案人员完成。后者需要有较好的临床背景，能读懂病案内容，具有判断医疗合理性能力的医务人员来完成。强化运行病历的质控 建立通畅有效的反馈渠道与实实在在的奖惩措施注意管理角度

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