儿童感染的认识201706

1、 湖南省人民医院儿童医学中心 祝益民湖南师范大学附属第一医院 湖南省急救医学研究所E-mail:儿童重症感染的认识二级教授，医学博士，博士生导师湖南省人民医院院长享受国务院政府特殊津贴专家百千万人才工程国家级人选卫生部有突出贡献的中青年专家国家十二五重大科技支撑计划项目首席专家国际应急学会医学专业委员会委员中国医师协会儿科医师分会副会长中华医学会儿科分会委员、急诊分会儿科急救学组组长实用休克杂志主编、中华儿科杂志、中华急诊医学杂志编委湖南省优秀专家、省医学会副会长、儿科专业委员会主委讲者介绍儿童医学中心90余年历史病床400张9个内科病区独立的儿童门诊、急诊三湘第一儿科儿科实验室纤维支气管镜室

2、概述感染性疾病始终是儿科常见病多发病病原复杂、变化、耐药患者生理、病生特征差异大抗生素临床常用、滥用治疗效果难于评价循证医学和指南精准医疗一、明确有无感染接触史体温变化：发热门诊临床常见链球菌、肺炎球菌或脑膜炎球菌引起暴发性紫癜白细胞增多或减少或不成熟白细胞10%ICU病人血小板减少，住院时间长且死亡率高23%的危重病人至少有一次血小板计数10万，10%的病人5万/mm3外科ICU病人血小板减少死亡38%，对照组仅20%257例住院2周以上的危重病人最初4天中都有明显血小板计数下降，187例（64%）生存 感染标志物C反应蛋白（CRP）血沉碱缺失降钙素原（PCT）新的生物标志物：PTX3、AN

3、G2分组例数PCT(ng/ml）HP非脓毒症组1452.24（0.89-8.76）37.58010ng/ml时，病死率逐渐升高Yi-Min Zhu. Diagnostic value of serum procalcitonin in patients with chronic renal insufficiency: a systematic review and meta-analysisJ. Nephrol Dial Transplant ,2013,祝益民.血清降钙素原对重症儿童病情的预测J.中华急诊医学杂志，2013祝益民.血清降钙素原对儿童脓毒症病原学的临床应用J.中国小儿急救医学

4、，2014祝益民.脓毒症患儿血清降钙素原动态监测的临床意义J.中国小儿急救医学,2014祝益民.降钙素原联合心脏相关标志物评估脓毒症患儿病情意义J.临床儿科杂志,2015临床治疗策略的支持反映感染的严重程度 对细菌感染有着高的灵敏度和特异性改善细菌感染/脓毒症的诊断快速地升高比CRP更早释放WHY Procalcitonin? 降钙素原的临床意义2、正五聚体蛋白3(PTX3)时间非脓毒症组（n=78）脓毒症组(n=70)严重脓毒症组(n=30)HP24h内50.4（35.2,70.4）175.8(99.6,309.9)419.9(168.3,468.6)88.3450.000第3天35.2（2

5、4.5,54.8）101.8(65.3,163.5)242.3(139.9,389.4)83.2410.000第7天267(22.2,36.9)47.7(32.1,65.3)122.9(71.0,240.3)68.3070.000研究对象：PICU178例重症患儿心力衰竭的ROC曲线心衰患儿预后判断祝益民.正五聚体蛋白3对脓毒症患儿病情及心血管功能损害的诊断价值J.中华儿科杂志,2015祝益民.正五聚体蛋白3与脓毒症心血管功能障碍J.中国小儿急救学,2014 PTX3是一种心血管系统的一种局部炎症反应因子，在受损心肌中含量很高。在脓毒症心血管功能损害具有一定的诊断价值（PTX3、BNP、CKM

6、B、肌钙蛋白AUC分别为0824、0772、0643、0671）3、N端B型脑钠肽NT-proBNP：NT-proBNP有助于诊断脓毒症合并心肌损伤、评估脓毒症患儿病情严重程度及预后祝益民.血浆N端B型脑钠肽水平在脓毒症患儿中的临床价值J.中国医师杂志,2015NT-proBNP对预测重症手足口病病情也有意义，在课题2构建重症手足口病预警模型中，已经将其作为重要指标纳入评估祝益民.N端脑钠肽原评估重症手足口病患儿病情的价值J.中华急诊医学杂志,2015Prognostic value of N-terminal pro B-type natriuretic peptide in patient

7、s with severe hand-foot-mouth disease1Yimin Zhu MD, 1Xulan Lu MD, 1Zhenghui Xiao MD, 1Lan Luo MDMD, 1 Zhiyue Xu, 2,3,4Chien-Chang Lee MD, MSc,1Department of Critical care medicine, Hunan Childrens hospital, Changsha 410007,Hunan, China2Department of Emergency Medicine, National Taiwan University Hos

8、pital Yunlin Branch, Douliou 640, Taiwan3Department of Epidemiology, Harvard School of Public Health, Boston, MA 02115,USANT-proBNP实验组明显高于对照组，而对照组发生肺水肿的心源性疾病者则高于试验组对照组（n=36）试验组（n=52）NT-proBNP对儿童ALI/ARDS的早期诊断价值NT-proBNP与28天生存情况（r=0.426）、与肺损伤评分(r=0.369)、与PCIS（r=-0.300)祝益民.血浆N末端脑钠素原对儿童急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的早

9、期诊断价值J.中华实用儿科临床杂志,20134、Ang2与脓毒症ARDS指标严重脓毒症脓毒症病死率ALI/ARDSAUC0.800.720.83灵敏度82.5%70.4%76.7%特异度68.4%68.4%79.3%祝益民.血管生成素-Tie2信号通路与脓毒症关系的研究进展J.国际儿科学杂志,2015陈艳瑛(导师祝益民).血管生成素2在脓毒症及急性呼吸窘迫综合征儿童中的临床研究，南华大学硕士论文血管生成素(Angiogenin，Ang)家族是近年来发现的一组分泌型内皮细胞特异性生长因子 具有强有力的促血管生成能力不仅参与胚胎血管发育、血管重构等正常生理过程，且在炎症、创伤、肿瘤等多种病理过程中

10、发挥了重要作用该家族包含4个主要成员：Ang1、Ang2、Ang3、Ang4研究已发现 Ang1 和Ang2与机体炎症免疫应答关系密切5、胰石蛋白PSP/reg与脓毒症胰腺损伤 胰腺损伤时PSP/reg下降对脓毒症患儿病情评估价值有一定意义 祝益民.胰石蛋白在胰腺损伤及脓毒症中的意义J.临床儿科杂志,2014二、感染的病原学特征儿童器官功能发育状况和免疫学特点决定了其易发生细菌性感染性疾病ICU重症儿童，医院获得性肺炎(HAP)发病率达15%-20%。呼吸机相关肺炎（VAP）发病率达18%-60%，病死率超过50%1 HAP和VAP是儿科住院和病死的重要原因21.中华儿科杂志编辑委员会、中华医

11、学会儿科学分会（呼吸学组、急救学组、免疫学组）. 儿童医院获得性肺炎管理方案（2010版）. 中华儿科杂志, 2011,49(2):106-1152.马丽霞,et al.新生儿院内感染及感染性肺炎的研究进展.医学理论与实践.2012;25(15):1839-1842儿科感染常见病原菌构成（%）杨亚静, 夏万敏, 樊映红, 等. Mohnarin 2008年度报告：0-14岁儿童细菌耐药监测. 中国抗生素杂志, 2010,35(7):529-535收集2008年1月至2008年12月中90家医院上报0-14岁患儿的临床分离菌株共5191株，按CLSI推荐的常规鉴定和纸片扩散法(K-B)，测定菌株

12、对指定抗菌药物的敏感性，按CLSI 2008年版判断药敏试验结果。G-菌3326株64.1G+菌1788株34.4其他细菌77株1.5儿科患者医院感染部位构成（%）周秀红, 张灵恩. 儿科医院感染现状和预防对策. 临床儿科杂志, 2003,21(8):473-4752002年1月至2003年3月儿科病房发生医院感染的1019例患儿进行回顾性分析，调查其致病菌及药敏情况，并进行统计。 中华儿科杂志编辑委员会、中华医学会儿科学分会（呼吸学组、急救学组、免疫学组）. 儿童医院获得性肺炎管理方案（2010版）. 中华儿科杂志, 2011,49(2):106-115肺炎链球菌铜绿假单胞菌儿童HAP/VA

13、P常见病原菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）耐甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MRSA）不动杆菌属（鲍氏不动杆菌为主）早期晚期卫生部全国细菌耐药监测网（Mohnarin）重症监护室来源主要致病菌年份第一位第二位第三位2009年 1鲍氏不动杆菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌2010年 2鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌肺炎链球菌2011年 3鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌肺炎链球菌1.陈宏斌,et al.卫生部全国细菌耐药监测网(Mohnarin)2009年度报告: ICU来源细菌耐药监测.中国临床药理学杂志.2011;27(7):483-489.2.张丽,et al. 2010年度卫生部全国细

14、菌耐药监测网报告ICU来源细菌耐药性监测.中华医院感染学杂志.2012;22(2):34-38.3.朱任媛,et al.卫生部全国细菌耐药监测网2011年ICU来源细菌耐药监测.中国临床药理学杂志.2012;28(12):905-909.14岁以下患儿细菌感染鲍氏不动杆菌近年耐药情况（Mahnarin数据）儿童HAP/VAP常见病原菌耐药情况耐药率（%）1.李湘燕,et al. Mohnarin20062007年度报告:14岁以下人群细菌耐药监测.中国抗生素杂志.2008;33(10):579-585.2.杨青,et al.Mohnarin2010年度报告:014岁儿童细菌耐药监测.中华医院感

15、染学杂志.2012;22(3):495-502.3.杨青,et al. Mohnarin2011年度报告:014岁儿童细菌耐药监测.中国临床药理学杂志.2012;22(24):5488-5492. 14岁以下患儿细菌感染铜绿假单胞菌近年耐药情况（Mahnarin数据）耐药率（%）1.李湘燕,et al. Mohnarin20062007年度报告:14岁以下人群细菌耐药监测.中国抗生素杂志.2008;33(10):579-585.2.杨青,et al.Mohnarin2010年度报告:014岁儿童细菌耐药监测.中华医院感染学杂志.2012;22(3):495-502.3.杨青,et al. Mo

16、hnarin2011年度报告:014岁儿童细菌耐药监测.中国临床药理学杂志.2012;22(24):5488-5492.超广谱-内酰胺酶ESBLs大多通过质粒介导，携带ESBL基因的质粒可在细菌菌株间转移和传递2ESBLs有广泛的水解底物谱，不但可对-内酰胺类耐药，有的还可对氨基糖苷类、磺胺类、四环素、氯霉素和喹诺酮类耐药2杨亚静, 夏万敏, 樊映红, 等. Mohnarin 2008年度报告：0-14岁儿童细菌耐药监测. 中国抗生素杂志, 2010,35(7):529-535张剑, 杜英姿, 王能一, 等. ESBLs的研究进展. 医学检验与临床, 2008,19(2):80-82收集200

17、8年1月至2008年12月中90家医院上报0-14岁患儿的临床分离菌株共5191株，按CLSI推荐的常规鉴定和纸片扩散法(K-B)，测定菌株对指定抗菌药物的敏感性，按CLSI 2008年版判断药敏试验结果，了解我国14岁以下患儿细菌感染病原菌构成以及耐药情况。寻找病原涂片培养PCR细菌：抗菌药物非细菌：病毒-抗病毒药物 非典型感染到埃博拉病毒感染的思考SARSH1N1EMRS病毒感染：严重威胁儿童与人类健康2005成功救治两例人禽流感患儿，获得湖南省科技进步二等奖2009年获得湖南省科技进步三等奖2008年出版国内第一本专著：手足口病防治指南流感感冒：受凉流感：群体重感：并发症ABCHN禽流感

18、儿童是流感的高发人群以及重症病例的高危人群中华医学会呼吸学组制定的专家共识（2015年版）流感病毒病原学属正黏病毒科为有包膜病毒分为甲、乙、丙三型可造成不同程度的危害其中H5N1死亡率大于60%1，H7N9和H3N2的致死率大于20%2321卫生部，流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）2 高占成，人感染禽流感防治手册M是一种属于正粘病毒科的 RNA 病毒目前已知的3种流感病毒类型分别为：甲型、乙型和丙型血凝素神经氨酸酶M1蛋白病毒RNA=活性位点病毒感染上呼吸道 导致宿主细胞变性、坏死乃至脱落，造成粘膜充血、水肿和分泌物增加，从而产生鼻塞、流涕、咽喉疼痛、干咳及上呼吸道感染症状病毒感染下呼

19、吸道 引起毛细支气管炎和间质性肺炎病毒及代谢物入血液 造成病毒血症，引起全身症状病毒诱导炎症因子表达 造成全身炎症反应，出现高热、头痛、肌肉 痛等症状34中枢神经系统- 头痛鼻咽部流涕鼻塞咽喉痛全身性症状 发热(通常为高热)肌肉- （极度）疲乏关节痛呼吸系统- 咳嗽胃部- 呕吐35流感对儿童的影响36一般表现为轻型流感多突然起病流感样症状：发热，体温可达39-40，畏寒，多伴流涕，鼻塞，咳嗽，咽痛，头痛，肌痛等少部分出现腹泻和呕吐等消化道症状婴幼儿流感的症状往往不典型临床表现重症患儿病情发展迅速，体温经常持续39以上多在5-7d出现肺炎，呼吸困难，伴顽固性低氧血症可快速进展为ARDS、脓毒症、

20、感染性休克、心力衰竭、心脏停搏、肾衰竭，甚至MODS首要死亡原因是呼吸系统并发症合并细菌感染增加流感死亡率。常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌及其他链球菌属细菌38血常规检查 流感实验室检查抗原检测核酸检测病毒分离血清学诊断血常规：白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数及比率增高C-反应蛋白(CRP)可正常或轻度增高重症中性比例增高，实际为淋巴细胞减少，越明显往往病情越严重特点：仅能作为早期辅助判定，混合细菌感染时容易误判合并细菌感染时，白细胞和中性粒细胞总数增多实验室检查其他并发症中枢神经损害肾脏损害肌肉损害肝脏功能损害39甲型H1N1流感重症病例中，约有2/3的重症病例出现肺炎，可双肺同时受

21、累，且多为间质浸润及大叶实变同时存在。其中约有29%的患儿存在细菌混合感染流感患儿出现心肌酶升高的比例占62%，且以天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、CK、乳酸脱氢酶(LDH)升高为主，部分患儿可有CK-MB的升高流感可合并肝脏损害，多表现为转氨酶异常，继发性硬化性胆管炎是比较少见的并发症肌炎和横纹肌溶解症是季节性流感的并发症肾脏并发症不多见，重症病例可出现肌酐水平增高，甚至溶血尿毒综合征、急性肾衰竭等重症病例可出现神经系统受累，表现为脑炎、脑膜炎、感染后脑病、Reye综合征、急性脊髓炎等流感病毒感染后可引起免疫系统紊乱，尤以CD4比例下降明显，还可能出现低钾血症等电解质紊乱心肌炎与心肌损害肺炎

22、并发症40 中度或重度流感样患儿中，三分之一会出现 严重并发症 40%发生严重并发症儿童在发病前没有任何 潜在疾病2014年发表在美国儿科杂志的一项研究显示2：1 Jan C Wilschut,et al.Rapid reference to influenza(中文版)M.Elsevier.2006:79-83. 2 Pediatrics 2014 Aug. 4 doi:10.1542/peds.2014-050541“在发病48h内尽早开始抗流感病毒药物治疗， 合理使用对症治疗药物， 避免盲目或不恰当使用抗生素”早降低死亡率，降低并发症的发生率，缩短病程，减轻流感病情严重程度，降低患儿住院

23、率，减轻经济负担，节约医疗资源治疗原则42抗流感病毒药物神经氨酸酶抑制剂M2离子通道阻滞剂口服奥司他韦：颗粒剂和胶囊剂FDA批准用于1岁以上儿童治疗和预防，年龄14天患儿仅用于治疗吸入扎那米韦：7岁儿童治疗，5岁预防帕拉米韦氯化钠注射液用于成人或重症病例 金刚烷胺、金刚乙胺不建议单独用于甲型流感的预防和治疗推荐使用：（1）凡实验室病原学确认或高度怀疑流感、且有发生并发症高危因素的患儿，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态以及流感病情严重程度，都应当在发病48h内给予治疗。（2）实验室确认或高度怀疑流感的住院患儿，不论基础病、流感免疫状态，如果发病48h后标本流感病毒检测阳性，亦推荐应用抗病毒药物治疗

24、。考虑使用：（1）临床怀疑流感存在并发症高危因素、发病48h病情无改善和48h后标本检测阳性的流感门诊患儿；（2）临床高度怀疑或实验室确认流感、没有并发症危险因素、发病48h就诊，但希望缩短病程并进而减低可能出现并发症的危险性，或者与流感高危患者有密切接触史的门诊患儿，可以考虑使用抗病毒药物治疗。其中症状显著且持续48h的患儿也可以从抗病毒治疗中获益。43重症病例的治疗治疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持1.呼吸支持氧疗，无创通气或机械通气2.循环支持重视早期液体复苏应用血管活性药物及正性肌力药物3.肾脏支持合并急性肾衰竭的ARDS患者可采用持续的血液滤过或间断血液透

25、析治疗4.其他支持治疗重视营养支持，纠正内环境紊乱；出现其他脏器功能损害时，给予相应的支持治疗5.糖皮质激素治疗目前尚无循证医学依据，谨慎、小剂量使用药物：甲泼尼龙1-2mg/（Kgd）或氢化可的松5-10mg /（Kgd）静脉滴注重症病例的治疗发热:婴儿预测严重侵袭性细菌感染在发热无感染灶的儿童中，结合C反应蛋白、降钙素原和尿液试纸检查结果评分被证实可作为一个预测严重细菌感染（SBIs）的准确工具在小于3月龄发热但无感染灶评估分数预测SBI的有效性，尤其是侵袭性细菌感染（IBIs）西班牙和意大利7个儿科多中心、回顾性研究Diagnostic Performance of the Lab-sc

26、ore in Predicting Severe and Invasive Bacterial Infections in Well-appearing Young Febrile Infants Bressan S, et al. Pediatr Infect Dis J. 2012 Dec; 31(12):1239-1244三、感染严重程度评分方法 4分为PCT2ng/mL或CRP100mg/L 2分为PCT0.5ng/mL或CRP40mg/L 1分为尿常规阳性（白细胞酯酶阳性或亚硝酸阳性）以评分3分作为鉴别分数，SBI的患病率为23%，敏感度和特异度分别86%和83%评分较其他单独指标P

27、CT、CRP和WBC的意义均大 脓毒性休克休克是细胞摄取氧不足导致循环衰竭出现的临床表现是重症监护室中一种常见的疾病，ICU大约1/3患者都会发生休克休克的诊断基于临床表现、血流动力学变化和生化检查结果 一项超过1600例休克患者随机接受多巴胺或去甲肾上腺素治疗的试验分析62发生感染性休克16发生心源性休克16发生低血容量性休克4为其他类型的分布性休克休克三个进程第一，最易受影响的组织出现灌注不足的三个临床表现：皮肤（湿冷、血管收缩、发绀），肾脏（尿量0.5 mLkg-1h-1），神经系统（意识改变、迟钝、定向力障碍、意识混乱）第二，普遍表现为全身血压降低，收缩压90 mmHg或平均动脉压70

28、mmHg，伴窦性心动过速第三，发生败血症，是细胞氧代谢异常的表现。急性循环衰竭时血乳酸水平1.5 mmol/L（正常1 mmol/L）病生四机制 休克由四个潜在的、不一定独立存在的病理生理学机制联合作用导致低血容量：细胞内液或细胞外液丢失心源性因素：如急性心肌梗死、终末期心肌病、严重心脏瓣膜疾病、心肌炎或心律失常梗阻：如肺栓塞、心包填塞或张力性气胸血管扩张：如炎症介质释放、严重过敏反应或脓毒症。导致全身血管阻力降低和氧摄取不足，血液再分布致外周血管容量降低治疗三步骤通气（保证氧供）补液（液体复苏）泵注（管理血管活性药物） 液体复苏试验四要素选择补液种类：晶体液是首选，价格便宜，患者耐受性好。低

29、蛋白血症者使用白蛋白进行治疗合理明确补液速度：一般控制在2030min输完明确实验目标：主要目的是增加全身动脉血压，同时减慢心率和增加尿量界定复苏实验安全性：急性肺水肿是输液最严重的并发症，中心静脉压过高通常被认为补液过多血容量补足的依据：1.组织灌注良好，神志清楚，口唇红润，肢端温暖，紫绀消失2.收缩压90mmHg，脉压30mmHg3.脉率100次/min4.尿量30ml/h5.血红蛋白回降，血液浓缩现象消失 注意：严重感染一旦确定组织灌注不足即应开始复苏高水平血压（MAP=80-85mmHg）并没有改善感染性休克患者预后容量复苏治疗目标血压仅需维持微循环有效灌注即可 纠正酸中毒作用：增强心

30、肌收缩力，改善微循环纠酸同时必须改善微循环灌注，否则代谢产物不能被运走，无法改善酸中毒灌注不足诱导乳酸血症pH7.15时，反对用碳酸氢钠改善血流动力学或减少血管升压药使用升压药物去甲肾是首选升压药。对心率和心输出量却改变不大多巴胺诱发心律失常，增加心源性休克患者28天死亡率，不再建议用于休克。也不具有肾脏保护作用，故不推荐小剂量保护肾脏肾上腺素作为二线治疗药物，可引发心律失常和内脏血流减少，增加血液乳酸水平，改变细胞代谢四、重症儿童抗生素治疗脓毒症和感染性休克相关研究显示，优化抗生素给药方案可以改善患者的临床预后早期并合理地予以抗生素治疗可降低危重患者死亡率目前尚缺乏给药具体剂量对临床预后影响

31、的有关数据抗生素药品说明书指导患者最佳给药剂量，基于非危重症患者的临床试验，并不包括危重症患者有效给药剂量的相关信息，或并不十分准确危重症患者体内存在极大的药动学改变，即使为ICU患者制订的普通给药指南，也不能很好解决这一棘手问题解决方案：危重病人个体化给药治疗感染最理想情况就是尽可能获得药动学/药效学目标值与抗生素发挥最大活性之间的相关性两条途径调整标准给药方案：改变给药策略（实施每日给药一次或延长给药时间）；或在治疗药物监测指导下调整给药剂量；或者两条途径同时进行经验性抗菌治疗的整体思维抗菌药物致病菌清除致病菌组织浓度PK/PD耐受性机体防御功能患 者李端主编.药理学(第五版).北京：人民

32、卫生出版社.The Lancet：降钙素原或可成为抗菌药物停药指征2016年3月，荷兰阿姆斯特丹自由大学的de Jong 博士在 The Lancet 发表降钙素原（PCT）指导停药研究（Stop Antibioticson Procalcitonin guidance Study，SAPS）旨在评估PCT在减少抗菌药物使用时间上的有效性和安全性The Lancet 发表了评论，认为成果可写入指南并应用于临床SAPS 试验是目前最大的PCT指导研究共招募了 1546 个疑似或确诊的重症患者，分别来自 3 个大学医学中心和 12 个荷兰教学医院PCT指导组（761 位患者）定为降钙素原较峰值减少

33、 80% 及以上或降至 0.5 g/L 及以下时则停止使用抗菌药对照组（785 位患者）则是基于常规治疗方案SAPS 试验对未来治疗具有重要影响首先，研究证实了之前治疗重症患者措施的正确性，减少长程抗感染治疗其次，扩大了研究范围，从呼吸道感染扩展到更广泛的一般疑似感染的重症患者第三，PCT指导组较常规治疗组病死率有所下降谢谢常用药品的正确服用方法 XXX中医医院药剂科主讲人：XXX药品的正确服用方法及注意事项 时常会听说一些人们在服用药品时常会发生的一些问题，如饭前吃药好，还是饭后吃药好；可不可以不用水直接服用药片等等问题。还有一些，人们直接也不看药品说明书，或不记得医生的嘱咐，服用了错误的量

34、或错误的药之类的种种问题。 今天就来跟大家按给药途径、服用时间，药品功用等方面探讨一下该怎么正确的服用，另外我们在服药之前该注意一些什么。 口服药的正确使用 口服是药品最常用的使用方法，具有使用方便、起效平稳和相对安全的特点。常见的口服药剂型有片剂、胶囊、颗粒剂、散剂和溶液剂等，根据药物本身特点和疾病治疗需求又设计了各种缓、控释口服制剂和咀嚼片、含化片、漂浮片等定点释放或发挥局部作用的口服制剂。患者意识不清或其他原因造成的不能完成吞咽动作 例如:休克患者、精神病人、口腔食道手术患者 患者胃肠吸收功能障碍 例如:围手术期患者、肠切除患者、晚期肿瘤患者药物本身不宜作为口服给药使用 例如:青霉素G、

35、链霉素、头孢唑林、胰岛素药物虽可口服但不能发挥特定作用 例如:紫杉醇、白蛋白、胶原蛋白（大多数生化制剂）不宜口服给药的情况 药品上市前均进行过药效学和药代动力学方面的研究，说明书上对给药剂量和用药次数均有明确的规定，应严格遵照执行，不得随意更改。多数药品1日2次或1日3次，但缓释、控释制剂逐年增加，减少了患者用药次数，患者用药时应注意根据药品说明书加以区别。 另外，要注意药品的日限定剂量和极量，部分药品由于毒性较大或消除缓慢，易造成机体积蓄中毒，因而限定了日剂量和疗程。 用前认真阅读药品说明书 口服药剂型与使用特点口服液体制剂口服固体制剂优点：吸收快好使用方便缺点：定量不准易霉变合 剂口服剂糖

36、浆剂优点：作用平稳携带方便缺点：起效缓慢易潮解片 剂胶囊剂颗粒剂口服颗粒剂对于西药颗粒剂，特别是抗生素颗粒剂，只可用凉开水冲化后，立即服用。对于中药颗粒剂，一般须用适量热开水冲化，以保证有效成分快速充分地溶解，待放冷后服用。口服颗粒剂注意事项抗生素颗粒剂，用凉开水冲化后不可长时间放置。因为抗生素在高温和有水的条件下，容易分解产生致敏物质，不仅降低疗效，还可使人产生过敏反应。口服片剂或胶囊剂首先要明白药片必须整片服用还是嚼碎服用。其次要明白服药时间，是餐前还是餐后;是两餐之间还是和饭一起服用;是清晨还是睡觉前服。最后，服药前洗净双手，准备一杯200毫升左右的温开水，先喝一口水润湿一下口腔和食道，

37、再把药片放入舌面上，喝一口水，将药片和水同时咽下，接着将剩下的水喝完，站立或走动1-2分钟。特殊口服固体制剂的使用方式胶囊、包衣片、缓释片、控释片不得嚼碎。某些急救药品如硝酸甘油等为增加药品吸收速度而迅速起效，应进行咀嚼。咀嚼片，该剂型的设计目标为通过咀嚼运动粉碎药物增加其生物利用度如西咪替丁咀嚼片、铝糖铝、孟鲁司特咀嚼片等；胃黏膜保护剂，如复方谷氨酰胺颗粒，嚼碎后可快速在胃壁上形成保护膜；口服固体制剂服药用水口服药品以温开水送服为宜，尤其是含蛋白质或益生细菌类成分的药品如多酶片、乳酸菌素片，受热后凝固变性，失去作用。维生素C、维生素B1、B2等药品受热后易造成化学结构破坏，也不宜热开水送服。

38、口服药品以水送服，以一杯水量为宜，过多饮水没有必要，在某些情况下可能影响药效。而有些药物影响人体水盐代谢必须增加饮水量。口服液体制剂使用注意事项合剂多为混悬溶液，允许有少量沉淀，使用时应摇匀后服用止咳糖浆类口服液体制剂若用水冲服则可降低糖浆粘稠度，不能在呼吸道形成保护膜，影响疗效，因此使用时不得以水送服。口服液体制剂多为非最终灭菌制剂，使用时应观察澄明度；发现絮状沉淀应仔细辨别是否为霉菌。口服液体制剂应常温储存，冷藏后沉淀增多。口服液体制剂有效期较短（多为6个月），不得长期储存。服用剂量尽量准确，无量杯应按刻度服用。用后旋紧瓶盖。 饮食和时机对口服药的影响 现代药动学的研究表明，许多药物在体内

39、的吸收利用， 不但明显受胃内食物和合并用药的影响， 而且服药时机也可影响疗效。 按时口服药品优点： 有利于达到药物的最佳吸收。 有利于获得最佳治疗效果。 有利于减轻不良反应。 有利于避免药理性拮抗作用。1、头孢氨苄胶囊，饭后服药影响吸收可使疗效降低，血药浓度下降。维生素B2 饭后服可使药物缓慢进入小肠，有利于增加吸收。2、阿司匹林、吲哚美辛肠溶片等空腹服用，将会加重不良反应，诱发胃溃疡。3、抗酸剂氢氧化铝，氧化镁与西咪替丁同服，可使西咪替丁的吸收减少，血浓降低。4、胃粘膜保护剂应在饭前半小时服用，否则疗效降低。饮食和时机对口服药的影响栓 剂 用时将栓剂取出，以少量温水湿润后，戴上指套，轻轻塞入

40、肛门内。对于起全身作用的栓剂，需塞入肛门内2厘米处，以达到直肠部位，保证药物吸收。对于起局部作用(如治疗外痔和肛裂)的栓剂，仅塞入肛门口即可。给药后，丢掉指套，清洗双手。例如：退热栓、吲哚美辛栓。皮肤用药皮肤用药前，首先应清洗患处并擦干，其次不要用手涂药，最好用棉签涂擦，然后按摩患处1-2分钟，以保证药物充分吸收。例如：糠酸莫米松乳膏、鱼石脂软膏、曲安奈德益康唑乳膏等。气雾剂冬天将来临，鼻炎和哮喘患者增多，他们多半会使用气雾剂。在使用鼻腔气雾剂时，应将喷嘴伸入鼻腔内，按下喷雾阀时，不可吸气，以免药物随气流进入肺部，产生不良反应。 在使用肺部气雾剂时，除去罩帽，瓶身倒置，将罩口含在口中，对准咽部

41、，先呼气，在深深吸气的同时立即按压阀门，使药雾充分吸入肺部，屏息10秒中。如须再次吸入，至少等1分钟。注意事项：如有药水进入口腔，不可咽下，须用水漱口数次。用药以后，须用温开水漱口数次，防止残留药物对口腔或消化道产生不良反应。正确的药物服用方法 餐前服用 1餐后服用2睡前服用3清晨服用4不宜用热水送服5服后宜多喝水的药6其他7餐前服药 指饭前30-60分钟前服药。饭前胃的食物少，有利于药物与胃壁充分接触，发挥最大的治疗作用。凡对胃无刺激性或需要作用于胃壁的药物应饭前服用有利于加剧吸收。健胃药，抗酸药，收敛药，解痉药，胃粘膜保护剂，肠道抗感染药等治疗胃肠道疾病的药物，均应在饭前半小时至1小时服用。如胃黏膜保护药硫糖铝、肠溶制剂兰索拉唑肠溶片等。清晨空腹服药 因空腹时，胃和小肠已基本没有食物，胃排空快。此时服用药物迅速到达小肠，吸收充分，作用迅速有效。如抗结核药利福平胶囊，空腹服药，没有食物影响药物吸收，血药浓度可达高峰，并很快吸收分布到全身，其它如容积性泻药