外科学教案-肝脏疾病

1、 肝脏疾病教学目的1.了解肝脓肿的病因，熟悉其诊断、鉴别诊断和治疗。2.熟悉原发性肝癌的诊断、鉴别诊断和治疗。3.熟悉肝包虫病的病因、病理、诊断和治疗。教学重点原发性肝癌的诊断、鉴别诊断和治疗教学难点肝脓肿的鉴别诊断及治疗原则教具和媒体使用采用多媒体教学方法启发式及理论联系临床教学过程包括复习旧课、引入新课、重点难点讲授、作业和习题布置、问题讨论、归纳总结及课后辅导等内容的时间分配肝脓肿的病因、细菌性肝脓肿的诊断、鉴别诊断和治疗、阿米巴性肝脓肿的手术指征（30分钟）原发性肝癌的诊断、鉴别诊断和治疗（45分钟）肝包虫病的病因、病理、诊断和治疗（15分钟）提问（10分钟）讲授新进展内容原发性肝癌的

2、介入治疗课后总结掌握了肝脓肿的病因，熟悉其诊断、鉴别诊断和治疗。原发性肝癌的诊断、鉴别诊断和治疗。教学目的：1.了解肝脓肿的病因，熟悉其诊断、鉴别诊断和治疗。2.熟悉原发性肝癌的诊断、鉴别诊断和治疗。3.熟悉肝包虫病的病因、病理、诊断和治疗。教学重点：原发性肝癌的诊断、鉴别诊断和治疗教学难点肝脓肿的鉴别诊断及治疗原则教具和媒体使用：采用多媒体教学方法：启发式及理论联系临床教学过程：包括复习旧课、引入新课、重点难点讲授、作业和习题布置、问题讨论、归纳总结及课后辅导等内容的时间分配肝脓肿的病因、细菌性肝脓肿的诊断、鉴别诊断和治疗、阿米巴性肝脓肿的手术指征（30分钟）原发性肝癌的诊断、鉴别诊断和治疗

3、（45分钟）肝包虫病的病因、病理、诊断和治疗（15分钟）提问（10分钟）讲授新进展内容：原发性肝癌的介入治疗课后总结：掌握了肝脓肿的病因，熟悉其诊断、鉴别诊断和治疗。原发性肝癌的诊断、鉴别诊断和治疗。授课内容：肝脏的解剖韧带：左三角韧带、右三角韧带、左冠状韧带、右冠状韧带、镰壮韧带、肝圆韧带、肝胃韧带、肝十二指肠韧带、肝结肠韧带、肝肾韧带肝蒂：即肝十二指肠韧带，包括出入肝实质的肝动脉、门静脉主干、胆总管、神经纤维、淋巴 管、 淋巴结 肝脏的分叶、分段 五叶四段法：左外叶、左内叶、右前叶、右后叶、尾状叶(左外叶、右后叶各分上下两段) Couinaud分段法：，段肝脏的血供：肝动脉：2530%，门

4、静脉7075%，供氧各50%Glisson系统：出入肝脏的肝动脉、门静脉和胆总管的分支，其走行和分布基本一致，共同包裹在 纤维鞘内，形成Glisson系统。第一肝门 ：肝脏面横沟内门静脉、肝动脉、 胆总管各自分出向左右侧的支干，再进入肝实质第二肝门 ：肝左、中、右静脉汇入下腔静脉第三肝门：尾状叶数支肝短静脉直接汇入下腔静脉肝脏生理 （1）分泌胆汁: 正常量6001000ml，帮助 脂肪的消化和脂溶性维生素的吸收 （2）代谢功能: 蛋白质、脂肪、糖类、激素、维生素等的代谢 （3）凝血功能: 合成凝血物质 （4）解毒功能 : 内源性和外源性毒素 （5）吞噬和免疫功能: （6）造血和调节血液循环:肝

5、脓肿 肝脓肿分 细菌性 阿米巴性细菌性肝脓肿 病因 病原菌：大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌菌、厌氧菌等。 侵入途径 胆道系统 最常见 肝动脉 门静脉 其他 临近组织器官感染经淋巴系侵入、外伤临床表现 A 发热3940C,弛张热 B 右季肋部 或剑突下疼痛，向右肩背部放射，胸痛 C 黄疸 D 全身中毒症状 : 乏力、体重减轻、食欲减退、恶心、呕吐 E 肝脏肿大 F 肝区压痛、叩击痛 G 皮肤红肿、凹陷性水肿 H 向临近穿破表现 : 胸腔、腹腔、心包、支气管、胆道、血管诊断 A 临床表现B 实验室检查 WBC2010930 109/L，核左移、中毒颗粒，血培养阳性C 影象学检查 B-US 首

6、选，可在其引导下 行脓肿穿刺及置管引流D线CT扫描鉴别诊断 A 右膈下脓肿 腹腔脏器穿孔、腹部手术后并发症；B-US，CTB 胆道感染 夏科氏三联征C 肝癌 肝大、质硬，AFP升高，CT，选择性肝动脉造影D 阿米巴肝脓肿治疗 非手术治疗 ： 全身支持疗法 营养、纠正水电解质紊乱、补充维生素、保肝 抗生素 广谱、大量、联合应用 穿刺置管引流 ： 单个较大的脓肿。小于2cm可拔管 手术切开引流 ：较大的脓肿，有穿破的可能、或已穿破；胆源性肝脓肿；肝左外叶脓肿；慢性肝脓肿。 经腹腔切开引流 、经腹膜外切开引流 。 肝部分或肝叶切除术：慢性局限性厚壁脓肿手术治疗应注意：脓肿穿入胸腔同时行胸腔引流胆道感

7、染引起的肝脓肿，同时引流胆道血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶多发性肝脓肿不适合手术治疗原发性肝癌我国常见的恶性肿瘤发病率第二位、死亡率第二位、自然生存期个月（癌中之王） 病因1.肝硬化 肝组织破坏 增生间变癌变 2.病毒性肝炎 急性肝炎慢性肝炎肝硬化肝癌3. 黄曲霉毒素4.亚硝胺 病理 大体分型 (1)结节型;(2)块状型;(3)弥漫型。按肿瘤大小分为:微小肝癌(直径2cm) 小肝癌(直径 2cm ,5cm)大肝癌(直径5cm, 10cm)巨大肝癌(直径10cm) 组织学分型 肝细胞癌胆管细胞癌混合型纤维板层型转移途径肝内播散：经门静脉系统淋巴转移：肝门淋巴结、胰周、腹膜后血行转移：肺、骨、

8、脑直接蔓延：横膈、临近脏器腹腔种植：肿瘤破裂小肝癌 中国肝癌协作组标准：单个癌结节最大直径不超过5厘米，多个癌结节数目不超过2个，其最大直径之和应小于3厘米。小肝癌病理特点：包膜较完整；门静脉分支癌栓少见；癌细胞分化较好，恶性程度较低；癌周淋巴细胞较多；病人免疫状态较好；单结节者占大多数； 合并肝硬化程度较轻。 临床上无症状 和体征，手术切除率高(80%)，预后好(5年生存率6070%)。临床表现 早期无任何症状及体征,中晚期肝癌可有表现 。 （1） 肝区疼痛 隐痛或胀痛，可向右肩放射，破裂时可出现剧烈疼痛（腹膜炎内出血。 （2）肝肿大和肝脏肿块 最主要体征（3）全身及消化道症状 乏力、消瘦、

9、食欲减退、发热、腹胀等，晚期出现贫血、黄疸、腹水、下肢水肿、皮下出血、恶病质。（4）并发症 肝昏迷、上消化道出血、癌肿破裂出血、继发感染 。 诊断(1)定性诊断 甲胎蛋白(AFP)及AFP异质体测定 对流电泳法阳性或放射免疫法400ug/L且持续4周，或 200ug/L且持续8周,并排除妊娠、活动性肝炎及生殖腺胚胎源性肿瘤，阳性率80%左右。 血清酶学测定 碱性磷酸酶（AKP)、r-谷氨酰转肽酶(r-GT)、5-核甘酸磷酸二酯酶 (5-NPDasc-V) 、铁蛋白（Ferritin ）、癌胚抗原（CEA） 肝穿刺检查 腹腔镜检查（2）定位诊断 B-US 首选，能发现直径2厘米肿瘤，显示肿瘤大小

10、、位置、门静脉有无癌栓，符合率84% CT 显示直径2厘米的肿瘤，诊断符合率90以上，增强 扫描有助与肝癌和肝血管 瘤的鉴别诊断。 选择性肝动脉造影 准确率在90%以上，对小肝癌的定位诊断目前最好。能发现直径0.51cm的肿瘤。 MRI 放射性核素扫描 X线检查原发性肝癌的诊断标准临床诊断：如无其他肝癌证据，AFP对流法阳性或放射免疫法400ugL，持续4周以上,或200ugL，持续8周以上，并能排除妊娠、活动性肝炎、生殖腺胚胎源性肿瘤和继发性肝癌。影象学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并且有下列条件之一者：（a）AFP200ugL； （b）典型的原发性肝癌影像学表现

11、；（C）无黄疸而AKP或rGT明显升高（d）远处有明确的转移性病灶或血性腹水，或在腹水中找到癌细胞；（e）明确的乙肝标志物阳性的肝硬变病理诊断： 肝组织学检查证实为原发性肝癌。 肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。 肝癌临床分期：期 无明确的肝癌症状及体征； 期 介于期和之间；期 有明确黄疸、腹水、恶病质或肝外转移之一者。鉴别诊断 继发性肝癌 肝硬变 肝脓肿 肝脏良性肿瘤治疗 以手术为主的综合治疗 积极、早期、综合是治疗本病的三大原则 早期发现、早期诊断、早期治疗是提高疗效的关键1 手术治疗 (1）手术切除是目前治疗肝癌的根本方法，小肝癌切除 有望治愈。 适应证：全身情况好； 肝功能好； 心、

12、肺、肾功能无严重损害，能耐受手术； 小肝癌或病变局限于肝的一叶或半肝，未侵及第一、二肝门，下腔静脉，门静脉主干无癌栓；无肝外转移。 经肝动脉结扎、栓塞、或插管化疗等治疗后，病变 明显缩小，估计有切除可能者。禁忌症： 瘤体体积70肝实质： 门静脉主干内癌栓； 肝功能差： 凝血机制障碍； 明显肾功能不全； 严重高血压、冠心病、心功能不全肝癌根治性切除单发的微小肝癌单发的小肝癌单发的向外生长的大肝癌或巨大肝癌多发性肝癌，癌结节少于个，且局限于肝的一叶或一常用术式： 规则性肝切除 不规则性肝切除 二期肝切除 根治性肝切除 断端及余肝无残癌存留，AFP降至正常。 姑息性肝切除并发症 ： 出血； 肝功能衰竭； 膈下脓肿； 胆瘘； 胸腔积液 术式选择：以病变根治和病人耐受为原则，具体