外科学课件-上肢骨、关节损伤

1、 上肢骨、关节损伤第一节 锁骨骨折 (fracture of the clavicle)解剖概要 上肢与躯干的连接和支撑装置呈S形,近端与胸骨柄形成胸锁关节远端与肩峰形成肩锁关节外侧有喙锁韧带固定锁骨。解剖示意图 病 因锁骨骨折好发于青少年多为间接暴力引起直接暴力少见损伤机制常见的受伤机制是侧方摔倒，肩部着地，力传导至锁骨，发生斜形骨折也可因手或肘部着地暴力经肩部传导至锁骨，发生斜形或横形骨折直接暴力常由胸上方撞击锁骨，导致粉碎性骨折，但较少见锁骨骨折若移位明显，可引起臂丛神经损伤分类(根据暴力作用的大小、方向等)骨折可发生在锁骨外端可合并肩锁关节脱位骨折更多发生在锁骨中份。锁骨外端骨折常因肩

2、部的重力作用，使骨折远端向厂移位，近端则向。上移位，移位程度较大者，应怀疑喙锁韧带损伤。锁骨中段骨折后，由于胸锁乳突肌的牵拉，近折端可向上、后移位，远折端则由于上肢的重力作用及胸大肌上份肌束的牵拉，使骨折远折端向前、下移位，并有重叠移位儿童锁骨骨折多为青枝骨折成人多为斜形、粉碎形骨折锁骨发生开放性骨折的机会较少 临床表现 锁骨位于皮下，位置表浅，骨折后，出现肿胀、瘀斑，肩关节活动使疼痛加重。病人常用健手托住患侧肘部头部向患侧偏斜，以减轻因胸锁乳突肌牵拉骨折近端活动而导致疼痛检查时，可扪及骨折端，有局限性压痛，有骨摩擦感。诊断 根据物理检查和症状，可对锁骨骨折作出正确诊断在无移位或儿童的青技骨折

3、时，有时难以作出正确诊断，需对比拍片锁骨后有臂丛神经及锁骨下血管经过，若暴力作用强大，骨折移位明显,局部肿胀严重，还应仔细检查上肢的神经功能及血供情况，以便对锁骨骨折合并神经、血管损伤作出正确诊断治疗 儿童的青枝骨折及成人的无移位骨折可不作特殊治疗 仅用三角巾悬吊患肢 36周即可开始活动手法复位复位方法：病人坐位。术者在病人背后，用膝顶住病人背部，两手握住病人上臂使肩向后、上、外牵拉，病人挺胸即可达到复位 横形8字绷带固定固定方法：复位成功后，术者维持复位姿势，另一助手用无弹性绷带作横8字固定，然后用胶布条作横8字加强固定术后严密观察及注意双侧上肢血循环及感觉运动功能，若出现肢体肿胀、麻木，表

4、示固定过紧，应及时放松固定术后l周左右，由于骨折区肿胀消失，或因绷带张力降低，常使固定的绷带松弛而导致再移位，因此复位后2周内应经常检查固定是否可靠，及时调整固定的松紧度 切开复位内固定的指征病人不能忍受8字绷带固定的痛苦复位后再移位，影响外观合并神经、血管损伤开放性骨折陈旧骨折不愈合锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂 切开复位时，应根据骨折部位、骨折类型及移位情况选择钢板、螺钉、或克氏针固定。在选用钢板时，要按锁骨形状进行预弯处理，并应将钢板放在锁骨上方，尽量不放在前方 肩锁关节脱位十分常见多见于年轻人的运动创伤肩锁关节脱位(dislocation of the acromioclvicular

5、 joint)脱位机制 有直接暴力与间接暴力所致两种，以直接暴力多见肩峰上受到打击，使肩峰与肩胛骨下沉，结果使肩锁关节的韧带结构破裂如果暴力过大，将会使附着于锁骨上的斜方肌和三角肌止点处肌纤维破裂，并延及肩锁关节韧带与半月软骨。过大暴力会使喙锁韧带亦断裂另有一种间接暴力 于倾跌时肩部与肘部均处于90。屈曲位置，此时肋骨头顶住肩胛盂与肩峰，向后方传导的暴力可以使肩锁韧带和喙锁韧带破裂。分类 可分成三型 第一型 肩锁关节囊与韧带扭伤，并无确切的韧带断裂第二型 肩锁关节囊与韧带破裂，锁骨外侧端“半脱位”第三型 肩锁韧带与喙锁韧带均已破裂，锁骨外侧端“真性脱位”临床表现 第一型 在肩锁关节处有轻度肿胀

6、与压痛临床检查与X线摄片都不能发现锁骨外侧端有“半脱位”或“真性脱位”第二型在肩锁关节处有同样的体征与对侧相比较，锁骨外侧端比较高，用力按压有弹性感觉X线片上可看到锁骨外侧端挑起，与对侧比较，至少已有12以上已脱位，但不是完全性脱位第三型 锁骨的外侧端已挑出于肩峰的上方，局部肿胀亦比上述两型重肩关节活动受影响，肩关节任何动作都会加重肩锁关节处的疼痛X线检查X线检查可以显示出肩锁关节的半脱位成真件脱位，必须与对侧的肩锁关节相比较必要时可在应力下摄片，病人手握46kg重物下摄片，此时锁骨外侧端移位情况更为清楚第一型 不必特殊处理，三角小悬吊数天 治 疗第二型 有多种意见按第一型处理，理由是并不是每

7、个第二型病例都会产生慢性疼痛；一旦出现疼痛，再作手术也不迟采用压垫与吊带强迫锁骨外侧端复位。这种方法只适用于儿童电视透视下闭合复位与内固定：局麻下，内助手压住锁骨外侧端作闭合复位，术者在电视透视监护下经肩峰插入一枚克氏针全锁骨髓腔内切开复位及张力带法固定 治 疗第三型 手术治疗，有两种于术方法比较常见：切开复位与张力带法固定；再加作锁骨喙突拉力螺钉固定术 治 疗肩关节脱位(dislocation of the shoulder joint)全身活动范围最大的关节分类 肩关节脱位可以分四型前脱位（约95）又可分成喙突下脱位盂下脱位锁骨下脱位后脱位有肩峰下脱位盂下脱位冈下脱位盂下脱位盂上脱性各种脱

8、位中,以前脱位最为多见肩关节前脱位机制 喙突下脱位是最常见的肩关节前脱位第一种是间接暴力它是外展与外旋力间时作用于肱骨头的结果，使肩关节前方关节囊出现破口，肱骨头滑出肩胛盂窝而位于喙突的下方第二种常见机制 是病人向后跌倒时，肱骨后方直接撞击于硬物上，所产生的向前暴力亦可形成前脱位，足球运动创伤所发生的肩关节脱位以第二种直接暴力机制最为多见 临床表现与诊断 有外伤病史，或为倾跌，手掌撑地，肩部出现外展外旋 为肩关节后方直接受到撞伤 轻微外伤不会产生创伤性肩关节脱位 特点之一因患处疼痛、肿胀，患者不敢活功肩关节，以健手托住患侧前臂。头部倾斜，步入急诊室特点之二有方肩畸形，肱骨头脱出于喙突下，肩部失

9、去圆浑的轮廓而出现方肩畸形。用手扪摸肩部，原肩胛盂处有空虚感 特点之三在正常情况下将手搭到对侧肩部，其肘部可以贴近胸壁，称为DUgas征阴性。有脱位时，将患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部；或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁，称为Dugas征阳性。Dugas征：还可用来判断肩脱位复位是否成功特点之四X线检查 了解有无合并骨折，最常见的为肱骨大结节骨折了解脱位的类型治 疗 复 位 Hippocrates法（最为古老的方法，至今沿用）病人仰卧，术者站在患侧床边，腋窝处垫棉垫，以同侧足跟置于病人腋下靠胸壁处，双手握住患肢于外展位作徒手牵引，以足跟顶住腋部作为反牵引力。左肩脱位时术者用左足，右

10、肩脱位时则用右足牵引须持续，用力须均匀，牵引一段时间后肩部肌逐渐松弛，此时内收、内旋上肢，肱骨头便会经前方关节囊的破口滑人肩胛盂内，可感到有响声，提示复位成功，再作Dugas征检查，应由阳性转为阴性超过2周的肩关节脱位，手法复位有困难。可用臂丛神经阻滞麻醉或用全麻，使肩带肌充分放松，有手法复位成功的可能。试图复位失败者，需及时切开复位及修复关节囊 固定方法 单纯性肩关节脱位可用三角巾悬吊上肢，肘关节屈曲90。，腋窝处垫棉垫。一般固定3周，合并大结节骨折者应延长l2周部分病例关节囊破损明显，或肩带肌力不足者术后摄片会有肩关节半脱位，此类病例宜用搭肩位胸肱绷带固定，即将患肢手掌搭在对侧肩部，肘部贴

11、近胸壁，用绷带将上臂固定在胸壁，并托住肘部，这种体位可以纠正肩关节半脱位。 功能锻炼 固定期间须活动腕部与手指，解除固定后，鼓励病人主动锻炼肩关节各个方向活动。最好配合作理疗，效果更好。锻炼须循序前进，不可冒进，在麻醉下作推板动作容易引起再损伤 肱骨外科颈骨折(fracture of the surgical neck of the humerus) 解剖概要 肱骨外科颈为肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，是松质骨和密质骨的交接处，位于解剖颈下23cm，有臂丛神经、腋血管在内侧经过，因此骨折可合并神经血管损伤病因与分类 肱骨外科颈骨折可发生于任何年龄，但以中、老年人尤其有骨质疏松者，骨

12、折发生率增高暴力作用是外科颈骨折的主要原因。由于暴力作用的大小、方向、肢体的位置及病人原来的骨质量等因素，可发生：无移位骨折外展型骨折内收型骨折粉碎型骨折 临床表现和诊断 受伤后肩部疼痛、肿胀、瘀斑，肩关节活动障碍，肱骨近端明显压痛，应怀疑骨折的存在。在肩部摄正位及腋间位X线拍片，可明确诊断无移位骨折无移位的肋骨外科颈骨折有两种情况，一是裂缝骨折，二是嵌插骨折。一般情况下，直接暴力常导致裂缝骨折，间接暴力由手掌向上传递，常导致嵌插骨折不需进行手法复位。用三角巾悬吊上肢34周即可开始进行功能锻炼外展型骨折 为间接暴力引起。跌倒时用手掌着地，暴力自下向上传递，身体前倾或侧方倒地，若患肢处于外展位时

13、，即发生外展型骨折。 临床表现和诊断 伤后肩部疼痛，肿胀、淤斑，上肢活动障碍检查可发现局部明显压痛X线拍片可证实骨折的存在及移位情况常见到骨折近端呈内收位，肱骨大结节与肩峰的间隙增宽，肱骨头旋转；远折端肪骨的外侧骨皮质插入近端髓腔，呈外展位成角畸形；也可能远折端向内、上移位而呈重叠移位。无论哪种移位，均可能合并向内、向前的侧方移位和成角畸形 治疗 肱骨外科颈外展型骨折主要采用手法复位、外固定方法治疗 (一)复位方法 1局部麻醉或臂丛麻醉 2仰卧于骨科牵引床上。3牵引助手在伤侧肩外展45。、前屈30。、上臂中立位、屈肘90。位，沿肱骨纵轴向下牵引，由伤侧肩胸部绕过一条宽布带，向健侧锁骨方向作反牵

14、引4复位 待牵引取消重叠、成角畸形之后，术者根据X线片及骨折移位方向，进行手法复位，原则是沿着骨折移位方向的反方向进行手法复位，以骨折远端与近端相接，注意矫正成角畸形及侧方移位 沿肱骨纵轴线轻轻叩击尺骨鹰嘴，使骨折端嵌入准确、牢固。再次X线证实复位正确可靠，即可进行外固定 (二)固定 1超肩小夹板固定 根据肱骨长度选择相适应的小夹板固定超肩小夹板共四块，内侧块上至腋窝，下至肱骨内上髁，前侧块下至肱骨前方，上至肩峰前上方；外侧块下至肱骨外上端，上至肩峰外上方；后侧块下至肋骨后下端，上至肩峰后上注意松紧度适当，避免腋窝及肘部神经血管压迫 2U形石膏固定 在肘关节屈曲90。位，用有棉垫作衬垫的石膏板

15、由腋窝绕过肘关节、上臂外侧达肩部，再用绷带环形缠绕，使石膏板紧贴肩及上臂。过去常用此方法固定。但因肩部固定常不牢固，容易松动，同时病人有不适感，现在很少应用。 三、内收型骨折 常为间接暴力所致。当跌倒时手掌或肘部着地，力沿上肢向上传导，撞击肩部，同时身体向前侧方倾倒，引起内收型骨折 临床表现和诊断 受伤后肩部肿胀、疼痛、皮下瘀斑，上臂呈内收位畸形，活动障碍检查可发现肪骨上端明显压痛，常可扪到骨折断端X线拍片可见骨折远折端位于肱骨头的外侧，大结节与肩峰的间隙变小，肱骨头有旋转，可产生向前、外方的成角畸形或侧方移位治疗 内收型骨折仍以手法复位、外固定方法治疗为主1 复位方法麻醉、体位和牵引方法与外

16、展型骨折复位方法相同 在牵引情况下纠正成角、重叠、旋转移位后，术者用手挤压远、近折端，同时助手将患肢外展超过90。，上举120。，矫正侧方移位及向外侧成角畸形。若为向前成角及侧前方移位，则先固定近端，由前向后推压远折端，助手使患肢逐渐前屈90。，即可复位。轻轻叩击鹰嘴，使折端嵌入紧密X线证实复位成功后，进行外固定2外固定 小夹板固定基本方法与外展型相同。固定后上肢在肩外展70。位用外展支架固定，避免再发生移位四、粉碎型骨折 这类骨折常发生于强大暴力作用，或骨质疏松病人。当暴力由手掌、前臂、肘、肋骨传达到关节盂及肩峰下时，由于肩峰的阻挡和身体的重力作用，使骨发生粉碎型骨折临床表现和诊断 与内收型

17、和外展型骨折一样，损伤局部疼痛、肿胀、瘀斑，其程度较内收型、外展型骨折更重，肢体不能活动X线片可发现骨折块的数量、大小、位置等。可有以下几种情况： 外科颈骨折合并大结节或小结节骨折外科颈骨折合并肱骨头碎裂骨折外科颈骨折合并肱骨头脱位外科颈骨折端有碎裂骨片 治 疗 1严重粉碎型骨折， 若病人年龄过大，全身情况很差，可用三角巾悬吊，任其自然愈合。2此类骨折手法复位难以成功，即便复位也不容易使骨折端稳定，可采用手术方法治疗。经肩前外侧切口暴露骨折端，先用松质骨螺钉固定近折端骨折块，使外科颈骨折复位，再以T形钢板固定，或用张力带钢丝固定。术中注意修复肩袖。术后46周开始肩关节活动。 3对青壮年的严重粉

18、碎骨折， 估计切开复位难以内固定时，可作尺骨鹰嘴外展位牵引，辅以手法复位，小夹板固定。注意牵引重量不宜过大，避免过度牵引。68周后去除牵引，继续用小夹板固定，并开始肩关节活动。 肋骨外科颈骨折的分类方法很多，根据Neer的分类法基本能反映临床情况 第一型 单一外科颈骨折，或合并有大结节骨折移位大于l cm成角小于45。，骨折稳定又称为“一部分骨折”第二型 骨折位于解剖颈移位大于lcm或成角畸形大于45。肱骨头与肱骨干成为分离的两部分，又称为“二部分骨折” 第三型 在第二型的基础上，合并有大结节或小结节骨折，又称为“三部分骨折” 如果合并大结节和小结节同时骨折，又称为“四部分骨折” 第四型 在第

19、一型的基础上，合并大结节撕脱骨折伴有明显移位，或大结节的一个面骨折。常伴有肩袖损伤 第五型 有小结节骨折并有移位 第六型 肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位根据这一分类方法制定治疗方案，其基本原则与粉碎型骨折相同第五节 肱骨干骨折 解剖概要 肱骨外科颈下12cm至肱骨髁上2cm段内的骨折称为肱骨干骨折。在肱骨干中下13段后外侧有桡神经沟，有由臂丛神经后束发出的挠神经经内后方紧贴骨面斜向外前方进入前臂，此处骨折容易发生挠神经损伤。致伤因素可能是骨折端直接撞击，也可能由于外侧肌间隔的卡压所致病因与分类 肱骨干骨折(fracture of the shaft of the humerus)可由直接暴力或间

20、接暴力引起。直接暴力常由外侧打击肱骨干中份，致横形或粉碎形骨折间接暴力常由于手部着地或肘部着地，力向上传导，加上身体倾倒所产生的剪式应力，导致中下13骨折有时因投掷运动或“掰腕”，也可导致中下l3骨折，多为斜形或螺旋形骨折。骨折端的移位取决于外力作用的大小、方向、骨折的部位和肌肉牵拉方向等在三角肌止点以上的骨折，近折端受胸大肌、背阔肌、大圆肌的牵拉而向内、向前移位远折端因三角肌、喙肱肌、肱二头肌、肱三头肌的牵拉而向外、向近端移位当骨折线位于三角肌止点以下近折端由于三角肌的牵拉而向前、外移位远折端因肱二头肌、肱三头肌的牵拉而向近端移位。无论骨折发生在哪一段，在体弱病人，由于肢体的重力作用或不恰当

21、的外因定物的重量，可引起骨折端分离移位或旋转畸形肱骨干下l3骨折的移位方向与暴力作用的方向、前臂和肘关节所处的位置有关，大多数有成角、短缩及旋转畸形 临床表现和诊断 受伤后，上臂出现疼痛、肿胀、畸形，皮下瘀斑，上肢活动障碍。检查可发现假关节活动，骨摩擦感，骨传导音减弱或消失X线拍片可确定骨折的类型、移位方向若合并桡神经损伤，可出现垂腕，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍，手背桡侧皮肤感觉减退或消失治 疗 大多数肱骨干横形或短斜形骨折可采用非手术方法治疗手法复位，外固定 1麻醉局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。 2体位在骨科牵引床上仰卧位。 3牵引助手握住前臂，在屈肘90。位，沿肱骨干纵

22、轴牵引，在同侧腋窝施力作反牵引。经过持续牵引，纠正重叠、成角畸形。若骨折位于三角肌止点以上、胸大肌止点以下，在内收位牵引；若骨折线在三角肌止点以下，应在外展位牵引。 在充分持续牵引、肌放松的情况下，术者用双手握住骨折端，按骨折移位的相反方向，矫正成角及侧方移位。若肌松弛不够，断端间有少许重叠，可采用折顶反折手法使其复位。畸形矫正，骨传导音恢复即证明复位成功。凡有条件者均应行X线拍片，确认骨折的对位、对线情况。复位外固定复位成功后，减小牵引力，维持复位，可选择小夹板或石膏固定 复位(1)小夹板固定：用四块合适长度的小夹板分别置于上臂前、内、外、后侧捆扎固定。在屈肘90。位用三角巾悬吊。成人固定6

23、8周，儿童固定46周。若复位后有轻度成角，可考虑采用加垫固定法，一块放在成角处，另两块放在相对侧的近、远端，形成三点挤压力，在垫外捆扎小夹板固定应用此法要注意捆扎不宜过紧，以免加垫压迫皮肤坏死，甚至引起神经血管压迫，应慎用 (2)石膏固定复位后比较稳定的骨折，可用U形石膏固定。若为中、下份长斜形或长螺旋形骨折、手法复位后不稳定，可采用上肢悬垂石膏固定，但有可能因重量太大，导致骨折端分离，宜采用轻质石膏，并在固定期中严密观察骨折对位对线情况 切开复位、内固定 手术指征 在以下情况时，可采用切开复位内固定术： (1)反复手法复位失败，骨折端对位对线不良，估计 愈合后影响功能。 (2)骨折有分离移位

24、，或骨折端有软组织嵌入。 (3)合并神经血管损伤。 (4)陈旧骨折不愈合。 (5)影响功能的畸形愈合。 (6)同一肢体有多发性骨折。 (7)812小时以内的污染不重的开放性骨折。 2手术方法 (1)麻醉：臂丛阻滞麻醉或高位硬膜外麻醉。 (2)体位：仰卧，伤肢外展90。放在手术桌上(3)切口与暴露： 从肱二头肌、肱三头肌间切口，沿肌间隙暴露骨折端。若为上13骨折，切口向上经三角肌、肱二头肌间隙延长；若为下13骨折，切口向下经肱二头肌、肱桡肌间隙延长。注意勿损伤桡神经(4)复位与固定：在直视下尽可能达到解剖对位。用加压钢板螺钉内固定，也可用加压髓内针固定。术后不用外固定，可早期进行功能锻炼。肱骨干

25、下l3骨折对骨的血循环破坏较重，若再加上手术操作，易导致骨折不愈合。对于有桡神经损伤的病人，术中探查神经，若完全断裂，可一期修复桡神经。若为挫伤，神经连续性存在，则切开神经外膜，减轻神经继发性病理改变。 功能锻炼 无论是手法复位外固定，还是切开复位内固定，术后均应早期进行功能锻炼。复位术后抬高患肢，主动练习手指屈伸活动。23周后，开始主动的 腕、肘关节屈伸活动和肩关节的外展、内收活动，但活动量不宜过大，逐渐增加活动 量和活动频率。68周后加大活动量，并作肩关节旋转活动。在锻炼过程中，要随时检查骨折对位、对线及愈合情况。骨折完全愈合后去除外固定。内固定物可在半年以后取除，若无不适也可不必取出。在

26、锻炼过程中，可配合理疗、体疗、中医、中药治疗等第六节 肱骨髁上骨折 解剖概要 肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30。50。的前倾角，这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。在肱骨髁内、前方，有肱动脉、正中神经经过。在神经血管束的浅面有坚韧的肱二头肌键膜，一旦发生骨折，神经血管容易受到损伤。在肱骨髁的内侧有尺神经，外侧有桡神经，均可因肱骨髁上骨折的侧方移位而受到损伤分 型肱骨髁上骨折多发生于10岁以下儿童根据暴力的不同和骨折移位的方向，可分为屈曲型和伸直型。一、伸直型肱骨髁上骨折病因 多为间接暴力引起。当跌倒时，手掌着地，暴力经前臂向上传递，身体向前倾，

27、由上向下产生剪式应力，使肱骨干与肱骨髁交界处发生骨折。通常是近折端向前下移位，远折端向上移位。如果在跌倒时，同时遭受侧方暴力，可发生尺侧或桡侧移位临床表现和诊断 儿童有手着地受伤史，肘部出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘部向后突出并处于半屈位，应想到肮骨髁上骨折的可能。检查局部明显压痛，有骨摩擦音及假关节活动，肘前方可们到骨折断端，肘后三角关系正常。在诊断中，应注意有无神经血管损伤，应特别注意观察前臂肿胀程度，腕部有无挠动脉搏动，手的感觉及运动功能等。肘部正、侧位X线拍片是必须的，不仅能确定骨折的存在，更主要的是准确判断骨折移位情况，为选择治疗方法提供依据。 治 疗 (一)手法复位外固定 受伤时间短

28、，局部肿胀轻，没有血循环障碍者，可进行手法复位外固定。 1手法复位 (1)麻醉：局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。 (2)体位：仰卧位。 (3)牵引：在屈肘约50。位、前臂中立位，沿前臂纵轴牵引。以同侧腋窝部向上作反牵引。4)复位在持续牵引下，若有尺侧或挠侧移位，应首先矫正。用双手25指顶住远折端的桡侧，用拇指由近端的尺侧向挠侧推挤，即可矫正尺侧移位。用相同的手法，但作用力相反，可矫正挠侧移位。在持续牵引情况下，术者双手25指顶住骨折远断端，拇指在近折端用力推挤，同时缓慢使肘关节屈曲90。或100。，即可达到复位。也可用拇指顶住骨折远端，向远侧推挤，同时用25指挤压近折端同时缓慢屈肘，达到复位。经X

29、线证实骨折对位对线良好，即可用外固定维持复位位置。复位时应注意恢复肱骨下端的前倾角和肘部提携角。屈肘角度的多少以能清晰地们到桡动脉搏动，无感觉运动障碍来决定。一般情况下，在超过100。位时，复位后骨折端较稳定，但要注意远端肢体的血循环情况 2固定 用后侧石膏托在屈肘位固定45周，X线拍片证实骨折愈合良好，即可拆除石膏，开始功能锻炼。伤后时间较长，局部组织损伤严重，出现骨折部严重肿胀时，不能立即进行手法复位。应卧床休息，抬高患肢，或用尺骨鹰嘴悬吊牵引，同时加强手指活动，待肿胀消退后进行手法复位(二)手术治疗 1在以下情况可选择手术治疗 (1)手法复位失败。 (2)小的开放伤口，污染不重。 (3)

30、有神经血管损伤。 2手术方法 (1)麻醉：臂丛神经阻滞或硬膜外麻醉。 (2)体位：仰卧位，患肢外展80。置于手术桌上。驱血后，在止血带控制下手术。手术方法在肱骨内下方切口，向肘前方延伸，切开深筋膜及肱二头肌腱膜，检查正中神经及肱动脉，若为血管痉挛，在骨折复位后大多数可以缓解，或切除血管外膜，进行液压扩张，可缓解血管痉挛。若为血管破裂，可进行修补术或血管吻合术。对有挫伤的神经应切除外膜，减轻神经内压力。骨折在准确对位后用加压螺钉或交叉钢针作内固定。若有尺神经或桡神经损伤，在进行骨折复位时，应仔细检查神经，进行松解或修复手术(三)术后治疗 无论手法复位外因定，还是切开复位内固定，术后应严密观察肢体

31、血循环及手的感觉、运动功能。抬高患肢，早期进行手指及腕关节屈伸活动，有利于减轻水肿。46周后可进行肘关节屈伸活动 在手术切开复位，内固定稳定的病人，术后2周即可开始肘关节活动。 二、屈曲型肱骨髁上骨折伸直型肱骨髁上骨折由于近折端向前下移位，极易压迫肱动脉或刺破肱动脉，导致前臂骨筋膜室综合征，可导致缺血性肌挛缩，严重影响手的功能及肢体的发育。在对肱骨髁上骨折的诊治中，应严密观察前臂肿胀程度及手的感觉运动功能，如果出现高张力肿胀，手指主动活动障碍，被动活动剧烈疼痛，桡动脉搏动们不清，手指皮温降低，感觉异常，即应确定骨筋膜室高压存在，应紧急手术，切开前臂掌、背侧深筋膜，充分减压，辅以脱水剂，扩张血管

32、药等治疗，则可能预防前臂缺血性肌挛缩的发生。5P征(Painlessness无痛，Pulselessness脉搏消失，Pallor皮肤苍白，Paresthesia感觉异常，Paralysis肌肉麻痹)则为时已晚，即便手术减压也难以避免缺血性挛缩。 病因多为间接暴力引起。跌倒时，肘关节处于屈曲位，肘后方着地，暴力传导致肱骨下端导致骨折 临床表现和诊断 受伤后，局部肿胀，疼痛，肘后凸起，皮下瘀斑。检查可发现肘上方压痛，后方可扪到骨折端。X线拍片可发现骨折的存在及典型的骨折移位，即近折端向后下移位，远折端向前移位，骨折线呈由前上斜向后下的斜形骨折。由于肘后方软组织较少，折端锐利，可刺破皮肤形成开放骨

33、折。由于暴力作用的方向及跌倒时的体位改变，骨折可出现尺侧或桡侧移位。少有合并神经血管损伤 治疗 治疗的基本原则与伸直型肱骨髁上骨折相同，但手法复位的方向相反。在肘关节屈曲40。左右行外固定，46周后开始主动练习肘关节屈伸活动。儿童期肱骨髁上骨折复位时，桡侧或尺侧移位未得到纠正，或合并了骨骺损伤，骨折愈合后，可出现肘内、外翻畸形不严重的畸形可在儿童生长发育过程中逐渐得到纠正。经过观察，畸形有加重的趋势，合并有功能障碍者，在1214岁时，可作肱骨下端截骨矫正术。术中应注意挠神经和尺神经的牵拉损伤。可先解剖神经，再作截骨矫正术七节 肘关节脱位(dislocation of the elbow) 肘关

34、节脱位的概念发生率仅次于肩关节脱位需及早复位 延迟的复位 易 产生Volkmann前臂缺血性挛缩 分类(按尺桡骨近端移位的方向) 后脱位 最为常见外侧方脱位内侧方脱位前脱位 脱位机制 病人跌倒时上臂伸直，手掌着地，暴力传递至尺、桡骨上端；尺骨鹰嘴突处产生杠杆作用，使尺、桡骨近端脱向肋骨远端的后方。肘关节的前半部关节囊通常有撕裂，肱肌也有不同程度的撕裂，一般还伴有侧副韧带损伤。重度向后移位，可有正中神经与尺神经过度牵拉损伤 临床表现与诊断 有外伤病史，以跌倒手掌撑地最常见。 1患处肿、痛，不能活动，患者以健手托住患侧前臂，肘关节处于半伸直位，被动运动时伸不直肘部。 2肘后空虚感，可摸到凹陷处 3

35、肘部三点关系完全破坏，失去正常关系。 4X线检查可明了脱位情况，有无合并骨折。 治 疗 1手法复位 可以采用一人复位法，不用助手。先以2普鲁卡因或1利多卡因10ml，注人肘关节内。术者站在病人的前面，将病人的思肢提起，环抱术者的腰部，使肘关节置于半屈曲位置。以一手握住患者腕部，沿前臂纵轴作持续的牵引，另一拇指压住尺骨鹰嘴突，亦沿前臂纵轴方向作持续推挤动作。持续一段时间后可听到响声。复位成功肘关节恢复正常活动，三点关系转为正常。也可用双手握住上臂下段，八个手指在前方，两个拇指压在尺骨鹰嘴突上，肘关节处于半屈曲位，拇指用力方向为前臂的纵轴，其他八指则将肱骨远端推向后方，复位成功率亦很高困难的病例可

36、选用其他麻醉，使肌肉完全放松，再进行手法复位。复位失败及超过3周的陈旧性肘关节脱位应施行切开复位 固 定 用长臂石膏托固定肘关节于屈曲90。位，再用三角巾悬吊胸前23周 3功能锻炼 在固定期间即应开始肌肉锻炼，嘱病人作肱二头肌收缩动作，并活动手指与腕部。解除固定后应及早练习肘关节屈、伸和前臂旋转活动。可用中药薰洗浸泡作为辅助治疗；理疗及体疗也有很大好处。不可请他人强力拉扳，更不可在麻醉下作手法扳正。粗暴的动作可以造成肘关节周围更多软组织损伤，有血肿形成，会演变成骨化性肌炎，使关节丧失功能第八节 挠骨头半脱位 脱位机制 桡骨头半脱位多见于5岁以下的小儿。不满5岁的小儿，其桡骨头未发育好，桡骨颈部

37、的环状韧带只是一片薄弱的纤维膜。一旦小儿的前臂被提拉，桡骨头 即向远端滑移；恢复原位时，环状韧带的上半部不及退缩，卡压在肱桡关节内，称为桡骨头半脱位。随着小儿逐渐长大，桡骨头良好发育，环状韧带也增厚加强，以后即不再发生半脱位。 临床表现与诊断 1有上肢被牵拉病史通常是年轻的父母搀着小儿上街，小儿的上肢上举，父母的上肢下垂，遇有台阶时，父母的手突然提起小儿之手，帮助小儿走过台阶，此时立刻出现症状。或用强制手段为小儿套上羊毛衫，粗暴的牵拉力量也会出现桡骨头半脱位。 2小儿诉肘部疼痛，不肯用该手取物和活动肘部，拒绝别人触摸。 3. 检查所见体征很少，无肿胀和畸形，肘关节略屈曲，挠骨头处有压痛。 4X

38、线检查阴性。 治 疗 手法复位，不必任何麻醉。术者一手握住小儿腕部，另一手托住肘部，以拇指压在挠骨头部位，肘关节届曲至90。开始作轻柔的前臂旋后、旋前活动，来回数次后大都可感到轻微的弹响声，小儿肯用患手来取物，说明复位。复位后不必固定，但须告诫家长不可再暴力牵拉，以免再发。第九节 前臂双骨折 解剖概要 前臂骨由尺骨及桡骨组成尺骨近端的鹰嘴窝与肱骨滑车构成肱尺关节桡骨小头与肱骨小头构成肱桡关节尺桡骨近端相互构成尺桡上关节。尺骨下端为尺骨小头，借助三角软骨与腕骨近侧列形成关节。桡骨下端膨大，与尺骨小头一起，与近侧列腕骨形成桡腕关节。桡尺骨下端又相互构成下尺桡关节尺桡骨之间由坚韧的骨间膜相连由于尺骨

39、和桡骨均有一定的弯曲幅度，使尺、桡骨之间的宽度不一致，最宽处为1520cm前臂处于中立位时，骨间膜最紧张，处于旋转位时较松弛骨间膜的纤维方向呈由尺侧下方斜向桡侧上方，当单一尺骨或桡骨骨折时，暴力可由骨间膜传导到另一骨干，引起不同平面的双骨折，或发生一侧骨干骨折，另一骨的上端或下端脱位尺、桡骨干有多个肌肉附着，起、止部位分布分散。当骨折时，由于肌的牵拉，常导致复杂的移位，使复位时十分困难。 病因与分类 。 尺、桡骨干骨折可由直接暴力、间接暴力、扭转暴力引起，有时导致骨折的暴力因素复杂，难以分析其确切的暴力因素1直接暴力 多由于重物打击、机器或车轮的直接压榨，或刀砍伤，导致同一平面的横型或粉碎性骨

40、折，由于暴力的直接作用，多伴有不同程度的软组织损伤，包括肌、肌腰断裂，神经血管损伤等。 2间接暴力 跌倒时手掌着地，暴力通过腕关节向上传导，由于桡骨负重多于尺骨，暴力作用首先使桡骨骨折，若残余暴力比较强大，则通过骨间膜向内下方传导，引起低位尺骨斜形骨折 3扭转暴力 跌倒时手掌着地，同时前臂发生旋转。导致不同平面的尺桡骨螺旋形骨折或斜形骨折。多为高位尺骨骨折和低位桡骨骨折临床表现和诊断 受伤后，前臂出现疼痛、肿胀；畸形及功能障碍。检查可发现骨摩擦音及假关节活动。骨传导音减弱或消失。X线拍片检查应包括肘关节或腕关节，可发现骨折的准确部位、骨折类型及移位方向，以及是否合并有桡骨头脱位或尺骨小头脱位。

41、尺骨上1/3骨干骨折可合并挠骨小头脱位，称为孟氏(Molnteggia)骨折。桡骨干下1/3骨折合并尺骨小头脱位，称为盖氏(Galeazzi)骨折。 治疗 (一)手法复位外固定 尺、挠骨骨干双骨折可发生多种移位，如重叠、成角、旋转及侧方移位等。若治疗不当可发生尺、挠骨交叉愈合，影响旋转功能。因此治疗的目标除了良好的对位、对线以外，特别注意防止畸形和旋转。1.麻醉局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。 2体位 仰卧。在肩外展90。，屈肘90。位，沿前臂纵轴向远端牵引，肘部向上作反牵引。远端的牵引位置以骨折部位而定（分两种情况） 3牵引与复位 若为桡骨在旋前圆肌止点以上骨折，近折端由于旋后肌和肱二头肌的牵拉

42、而呈屈曲、旋后位，远折端因旋前圆肌及旋前方肌的牵拉而旋前图62-38(1)，此时应在略有屈肘、旋后位牵引；若骨折线在旋前圆肌止 点以下，近折端因旋后肌和旋前圆肌力量平衡而处于中立位，骨折端略旋前：应在略旋后位牵引；若骨折在下l3，由于旋前方肌的牵拉，桡骨远端多处于旋前位，应在略旋后位牵引。经过充分持续牵引，取消旋转、短缩及成角移位。4复位术者用双手拇指与其余手指在尺挠骨间用力挤压，使骨间膜分开，紧张的骨间膜牵动骨折端复位，必要时再以折顶、反折手法使其复位。在操作中还应注意以下几点： (1)在双骨折中，若其中一骨干骨折线为横形稳定骨折，另一骨干为不稳定的斜形或螺旋形骨折时，应先复位稳定的骨折，通

43、过骨间膜的联系，再复位不稳定的骨折则较容易。 (2)若尺、桡骨骨折均为不稳定型，发生在上l3的骨折，先复位尺骨；发生在下13的骨折先复位桡骨。发生在中段的骨折，一般先复位尺骨。这是因为尺骨位置表浅，肌附着较少，移位多不严重，手法复位相对较为容易。只要其中的一根骨折复位、且稳定，复位另一骨折较容易成功。 (3)在X线片上发现斜形骨折的斜面呈背向靠拢，应认为是远折端有旋转，应先按导致旋转移位的反方向使其纠正，再进行骨折端的复位。 5固定 (1)小夹板固定： 维持复位位置，用四块小夹板分别放置于前臂掌侧、背侧、尺侧和挠侧(图62-41)，用带捆扎后，将前臂放在防旋板上固定，再用三角巾吊患肢(图62-

44、42)。为了更好地维持复位位置，可在尺、桡骨间使用分骨垫和固定垫，但应注意松紧度，避免压迫引起皮肤、肌坏死，或引起骨筋膜室综合征。(2)石膏固定：手法复位成功后，也可用上肢前、后石膏夹板固定。待肿胀消退后改为上肢管型石膏固定，一般812周可达到骨性愈合。 (二)切开复位内固定 1手术指征 (1)手法复位失败。 (2)受伤时间较短、伤口污染不重的开放性骨折。 (3)合并神经、血管、肌腱损伤。 (4)同侧肢体有多发性损伤。2手术方法 (1)麻醉：臂丛神经阻滞或硬膜外阻滞麻醉。 (2)体位：仰卧，患肢外展80。置于手术桌上。驱血后，在止血带控制下手术。 (3)切口与暴露：根据骨折的部位选择切口，一般

45、均应在尺、挠骨上分别作切口，沿肌间隙暴露骨折端。 (4)复位与固定：在直视下准确对位。用加压钢板螺钉固定，也可用髓内钉固定。可不用外固定。 (三)功能锻炼 1无论手法复位外固定，或切开复位内固定，术后均应抬高患肢，严密观察肢体肿胀程度、感觉、运动功能及血循环情况，警惕骨筋膜室综合征的发生。 2。术后2周即开始练习手指屈伸活动和腕关节活动。4周以后开始练习肘、肩关节活动。810周后拍片证实骨折已愈合，才可进行前臂旋转活动。尺骨上13骨折合并桡骨头脱位可由于来自背侧的直接暴力和手腕着地的间接暴 力所致。由于暴力大小、方向、受伤机制不同，可产生不同的移位，其治疗方法也因不同的移位而有所不同。大多数病

46、人可用手法复位外固定治疗。先复位挠骨，恢复前臂长度，随着桡骨头的复位，可撑开重叠的尺骨，使尺骨复位较易成功。在手法复位失败，陈旧骨折畸形愈合或不愈合，有神经血管损伤时，可作切开复位、钢板螺钉内固定术。 桡骨下13骨折合并尺骨小头脱位，可因直接打击暴力或间接传达暴力引起。通过临床检查和X线拍片，诊断不困难。首先采用手法复位、夹板固定。若复位不成功，或夹板固定不牢，可行切开复位，加压钢板螺钉固定。第十节 桡骨下端骨折 解剖概要 桡骨下端骨折(fracture of the distal radius)是指距桡骨下端关节面3cm以内的骨折。这个部位是松质骨与密质骨的交界处，为解剖薄弱处，一旦遭受外力，容易骨折。挠骨下端关节面呈由背侧向掌侧