卫生监督协管检查文书

1、卫生监督协管检查文书现场检查笔录（住宿业）第 页共 页被检查人: 检查机关：检查时间：年 月 日 时 分至 时 分检查地点：三原县镇（中心）街道 旅店（宾馆）内三原县卫生监督协管员、出示检查证件（证件号：、）说明来意后，在陪同下，对该旅店（宾馆）经营场所进行检查，记录如下：1、旅店（宾馆）店容、店貌及周边环境整洁、美观无污染物是口否；2、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是否口；3、持有效卫生许可证有口 无口，从业人员均持有健康合格证是否口；4、设置专用消毒间是口否口，设置专用布草间或布草设施是否口；专用消毒间整洁，无杂物消毒设施齐备并正常运转，布草间内分类码放整齐是否

2、口；5、客用公共用品用具一客一换是口 否口，客房内的洗漱池、浴盆、马桶 每日清洗消毒是口 否口 ；6、设置有效的防蚊、防蝇、防鼠设施有口 无口；7、使用的水符合国家饮用水卫生标准是口 否口；8、所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件 及检验报告有口 无口。9、其他问题记录如下：被检查人签名：卫生监督协管员签名：、年 月 日年月日三原县卫生局卫生监督所制卫生监督协管检查文书现场检查笔录（理发店）第 页共 页被检查人：检查机关:检查时间年_至时分月日时分检查地点：三原县道理发店乡（镇）街三原县卫生监督协管员、出示执法证件（证件号：、），说明来意后，在陪同下，对该理发店经营场

3、所进彳丁检查，记录如下：1、该理发店内外环境卫生整洁，无污染物是口否口；的2、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是否口；3、持有效卫生许可证有口 无口，从业人员均持有效健康合格证有无口；4、配备有专为头癣等皮肤并患者使用的理发工具有口无口；5、客用公共用品用具（毛巾、剪刀、剃刀）一客一换是口否口，消毒设施完善并正常运转是口否口；6、设置有效的防蚊、防蝇、防鼠设施是口否口；7、使用的水符合国家饮用水卫生标准是口 否口；8、所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件及检验报告是口否口。9、其他问题记录如下：被检查人签名：卫生监督协管员签名：、年 月 日年

4、 月 日Trrrw管检查文书现场检 查笔录（公共浴室）第 页共 页被检查人：检查机关:镇（中心）出示执检查地点：三原县 浴池三原县卫生监督协管员 法证件（证件号：），说明来意后，在陪同下，对该公共浴室经营场所进行检查，记录如下：1、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是 否口；2、持有效卫生许可证有口 无口，从业人员均持有效健康合格证是口 否 ；3、设置有专用消毒间是口 否口，消毒间用于客用杯具，拖鞋消毒，内整 洁，无杂物消毒设施齐备（消毒桶、毛刷、消毒液）并正常运转是口否口，客 用公共用品用具（拖鞋、浴巾、面巾、床单等）一客一换一消毒，存衣柜保持清 洁卫生是口 否口；4

5、、保持池浴水清洁卫生，定期按时更换池水，浴池每日清洗消毒是口 否 ；5、使用的水符合国家生活饮用水卫生标准是口 否口；6、所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件 及检验报告是口否口。8、其他问题记录如下：被检查人签名：卫生监督协管员签名：、年 月 日年 月 日三卫霍置督制协管检查文书现场检查笔录（其他公共场所）被检查人：法人代表/负责人:联系电话：检查机关：第 页共 页性别： 年龄：文化程度：身份证号码：检查时间 年 月 日 时 分至 时 分检查地点：三原县镇（中心）村单位三原县卫生监督协管员、出示检查证件（证件号、）说明来意后，在陪同下，对该单位经营场所进行检查，记录

6、如下：1、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是否口；2、持有效卫生许可证有口无口，从业人员均持有效健康合格证是否口；3、有专用消毒间是口否口，无杂物消毒设施齐备（消毒桶、毛刷、消毒液） 并正常运转是口 否口；用于客用杯具等公共用品用具整洁无损，按要求消毒， 消毒记录完整是口 否口4、通风设施完善并正常使用是口否口；5、使用的水符合国家生活饮用水卫生标准是口否口。6、其他问题记录如下：被检查人签名：卫生监督员签名：、年 月 日年 月 日8 卫生局卫生监督所制 查文书卫生监督协管检查指导意见书被检查人： 法人代表/负责人：性别 年龄 文化程度 身份证号码：地址： 联系电话：

7、卫生监督指导意见：年 月日对你单位（）检查，现就你单位存在问题提出以下卫生监督指导意见：被检查人签字：卫生监督协管员签字：、年 月 日年月日三原县卫生局卫生监督所制卫生监督协管检查文书现场检查笔录（生活饮用水）第 页共 页被检查人: 检查机关: 检查时间 年 月 日 时 分至 时 分检查地点：三原县镇（中心）村供水站内卫生监督协管员出示证件并说明来意后检查，检查记录：卫生监督协管员、出示执法证件（证件号、），在的陪同下，对该自来水厂制水工艺流程进行检查，记录如下：1、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案， 是口否口；2、持有有效生活饮用水卫生许可证有口无口，供、管水从业人

8、员均持有效健 康体检合格证是否口；3、饮用水源地设置水源保护区是口 否口，保护区内无可能危害水源水质卫生 的设施和有碍水源卫生的行为有口 无口；4、有水质净化消毒设施有口 无口，并正常运转是口 否口；5、有水质检验室；有口无口，配备水质检验仪器、设备和检验人员;是否，对水质进行日常性检测并建有记录；是否口；6、使用的涉水产品、消毒剂索取卫生许可批件是口否口。7、其他问题记录如下：被检查人签名：卫生监督协管员签名： 、 年月 日年月日三原县卫生局卫生监督所 制卫生监督协管检查文书现场检查笔录（学校卫生）被检查人：检查机关：检查时间年月日时分至 时 分检查地点：三原县镇（中心）村学校卫生监督协管员

9、出示证件并说明来意后检查，检查记录：卫生监督协管员、出示执法证件（证件号、），在的陪同下，对该自来水厂制水工艺流程进行检查，记录如下：一、基本情况1、校名： 校址：法人代表/负责人：学校卫生负责人： 电话：2、学校类别：中专、技工学校口中学、职业中学口 小学口 幼儿园口 社会办学口3、学生总数： 其中：男 女 教职工人数4、班级数：教室总面积：学生人均面积：5、是否设校医院（卫生室、保健所）是口 否口；是否配备校医是口（人） 否口校医专业构成：临床 人，护理 人，其他 人6、学校健康档案：有口 无口；体检学生总数：其中男女二 体检单位：资质:有口无口，开设健康教 育课：是口，否口。7、学生宿舍

10、：有口无口住宿人数建筑总面积：，学生人均面积O二、学校卫生管理组织卫生管理组织：有口无口卫生管理制度：有无口负责人：职务：成员电话：三、学生每天学习时间每天,节课，每节课分钟， 课间休息分钟四、教室采光、照明自然采光：双侧采光个左侧米光个右侧采光个人工照明：日光灯口白炽灯口数量盏总功率照明情况：良好一般口差口五、卫生设施学校厕所蹲位：男个小便槽长度M 女个洗手设施：有口无口水冲式：是口 否口六、生活饮用水情况：学校用水：自来水口深井水口浅井水口河塘水口其他口学生饮水：自备口学校供应：纯净水口开水口水杯：自备水杯口一次性水杯口共用水杯口共用水杯的消毒：是否口七、辅助设施：1、公共浴室数总面积皿淋

11、浴头数其中男女职工人数卫生许可证：有证浴室数 无证浴室数2、图书馆数 总面积 皿 卫生许可证：有证图书馆数 无证图书馆数八、预防性卫生监督建设项目：有口无口属新口、改、扩建设项目是否申报:是口 否口1、选址：合格口 不合格口 未审查口，2、设计：合格口不合格口未审查口，3、卫生防护设备：合格口不合格口未审查口，4、验收：合格口不合格口。九、其他情况1、因校方责任发生集体性食物中毒:有口无口2、因校方责任发生肠道传染病暴发流行:有口无口3、校内生活饮用水污染事故：有口无口4、学校组织学生劳动、体育等活动因责任事故使学生致残及死亡事故：有 无口5、超额班级（判定标准：小学班45人，中学班50人，中

12、师、幼师每班40 人）有口被检查人签名：卫生监督协管员签名：、年 月 日年 月 日三卫霍置督制协管检查文书现场检查笔录（学校传染病监督）第页共页被检查人：检查机关：检查时间：年月日时分至时分检查地点: 卫生监督协管员出示证件后检查，检查记录：三原县卫生监督协管员、出示执法证件（证件号：），说明来意后，在陪同下，对该单位传染病监管工作进行检查，记录如下：1、疫情报告专（兼）职人员：有（ ）无（ ）2、传染病疫情报告制度：有（） 无（ ）3、晨检记录：有（）无（） 不完整内容 TOC o 1-5 h z （）4、因病缺勤病因追查与登记制度：有（）无（）不完整内容（）5、新生入学接种证查验登记：有（

13、 ）无（）不完整内容（）6、学生健康档案：有（）无（）不完整内容（）7、开展传染病防治知识培训：有（ ）无（ ）不完整内容（）被检查人签名：卫生监督协管员签名：、年 月 日月 日三原县卫生局卫生监督所制 卫生监督协管检查文书现场检查笔录（教学卫生）第 页共 页被检查人：检查机关：检查时间 年 月 日 时 分至 时 分检查地点：卫生协管员出示证件后检查，检查记录：三原县卫生监督协管员、出示检查证件（证件号：）说明来意后，在陪同下，对进行检查，记录如下：1、学校教室人均面积中学N1.22m2，小学N1.10 m2是口 否口2、学校课桌椅分配符合率N80%，课桌椅每人一席有口 无口3、学校黑板尺寸小

14、学1x3.6,中学N1x4.0,无破损，反射系数20%是否口4、学校教室是否左侧，南北朝向，采光系数N15%，后墙反射系数N70%有 口无口5、学校教室照明照度N150lx或日光灯N360W,是口 否口6、学校微小气候中二氧化碳0.15%，冬季室温N16C是口 否口7、学校教室噪声50dB，两排教室相对长边距N25m是口否口8、学校厕所女生每蹲位25人，男生每蹲位50人，每米小便槽50人，有冲、洗手设备，无蝇、蛆是口 否口9、学校学生宿舍有卫生管理制度，宿舍内无虫媒及老鼠，盥洗水槽人均N 0.05m 是否口10、学生每日学习时间小学不超过6小时，中学不超过8小时是否口11、学生使用的文具、娱乐器具必须符合国家卫生标准，索取产品检验合格 证是否口（以下文书空白）卫生监督协管员签被检查人签名:名：年月日年月日三原县卫生局卫生监督所制 卫生监督协管检查文书现场检查笔录（传染病监督）页被检查人：第页共.检查机关：检查时间：年月日时分至时分检查地点:卫生监督协管员出示证件后检查，检查记录：三原县卫生监督协管员、出示执法证件（证件号：、），说明来意后，在陪同下，对该单位传染病监管工作进行检查，