糖尿病患者的全程管理-院内到院外管理模式的探讨10-36-30

1、 糖尿病患者的全程管理院内到院外管理模式的探讨目录01院内-院外糖尿病管理现状02院内-院外糖尿病药物治疗方案探讨03院内-院外糖尿病延伸患者管理方案探讨我国成人住院T2DM患者逐年增多院内高血糖发生率高达45.7%一项多中心观察性研究，记录1939名内科患者住院期间的血糖状况，并随访至出院，评估院内患者高血糖的发生状况。高血糖延长住院时间，增加住院患者死亡风险一项对1447名内科住院患者的前瞻性观察研究正常血糖所有高血糖已知DM新诊断DM应激性高血糖*P0.05， 新诊断DM或应激性高血糖 vs 正常血糖*住院天数（天）*与正常血糖相比，高血糖增加住院死亡风险（OR 1.72， P=0.04

2、1)*正常血糖所有高血糖已知DM新诊断DM应激性高血糖住院死亡率（%）糖尿病治疗的五架马车血糖监测健康教育饮食治疗运动治疗药物治疗药物治疗及血糖监测是继生活方式干预后糖尿病治疗中的重要组成部分血糖监测：是医师治疗策略调整的依据,在患者教育和自我管理、改变生活方式及降低低血糖和晚期并发症发生风险等方面发挥重要作用,自胰岛素发现后糖尿病领域的主要成就之一血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，其结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，制定合理的降糖方案，反映降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整（A）指南强调：胰岛素治疗须密切监测患者血糖使用胰岛素治疗者可根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测：中国血糖

3、监测临床应用指南（2015年版）监测空腹血糖基础胰岛素监测空腹、晚餐前血糖预混胰岛素监测餐后或餐前血糖餐时胰岛素我国T2DM患者起始胰岛素治疗后SMBG频率低，导致血糖控制不佳胰岛素初治患者SMBG频率较低SMBG频率越低，血糖控制越差糖尿病患者出院后管理现状不佳随着出院时间的延长，T2DM患者自我管理能力逐渐减弱*第一个月与其他月份相比，P0.05; 第二个月与第3,6个月比较， P0.05小结糖尿病患者院内到院外管理现状亟需改善！目录01院内-院外糖尿病管理现状02院内-院外糖尿病药物治疗方案探讨03院内-院外糖尿病延伸管理方案探讨指南推荐：胰岛素是住院高血糖患者的首选治疗方案非重症患者住

4、院高血糖管理指南建议将胰岛素治疗作为住院患者控制血糖的首选方案。住院患者血糖控制专家共识住院患者血糖管理专家共识ENDOAACE/ADA中国常用的院内胰岛素治疗方案速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物基础胰岛素血浆胰岛素晚餐早餐午餐 赖脯胰岛素50 赖脯胰岛素2501 胰岛素泵02 基础+餐时03 预混胰岛素2-3次04 微量泵 赖脯胰岛素更为灵活、有效 赖脯胰岛素基础/餐时方案中赖脯胰岛素持续改善HbA1c，显著减少餐后血糖波动常规人胰岛素R 赖脯胰岛素5.05.56.06.57.0024681012时间(月)HbA1c (%)*p0.05一项随机、开放性、平行组研究，纳入56例

5、T1DM患者，接受赖脯胰岛素(n=28)或常规人胰岛素R(n=28)治疗1年，评估血糖控制情况104123*p0.001*012人胰岛素R赖脯胰岛素N=722例 T2DM血糖升高值 (mmol/L)餐后时间(h)一项随机、多国、多中心研究，纳入722例T2DM患者，赖脯胰岛素餐前立即注射，常规人胰岛素餐前30-45分钟注射，治疗6个月2患者出院前需制定院外降糖方案出院前准备：制定院外降糖及综合治疗方案。院外降糖方案在住院期间逐步形成；胰岛素强化治疗转为院外非胰岛素强化治疗方案时需要监血糖评估治疗方案的有效性和安全性。中国住院患者血糖管理专家共识内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理出院后选择继续胰岛

6、素治疗的患者血糖控制更佳P=0.023P=0.018出院继续使用胰岛素血糖达标率显著高于停用胰岛素的患者一项回顾性分析，732例从未用过胰岛素的患者纳入研究，在住院期间使用胰岛素，出院后继续使用或停用，结果显示：继续使用胰岛素治疗的患者HbA1c达标率更高，且低血糖风险未增加；糖尿病相关的再入院风险更小。我国糖尿病患者以餐后血糖升高为主，而餐后高血糖是日内血糖波动*的主要原因单纯PPG升高患者比例流行病学筛查诊断的糖尿病患者1中国人以碳水化合物摄入为主，高碳水化合物饮食增加餐后血糖负荷2,3。*血糖波动指血糖水平在高峰和低谷之间变化的不稳定状态, PPG升高和低血糖构成日内血糖波动6。血糖一天

7、波动图4午餐晚餐早餐血糖水平胰岛素水平餐后高血糖是日内血糖波动的主要原因550 %血糖波动激活多种不良代谢过程参与糖尿病并发症进展血糖波动通过活化氧化应激，内皮功能紊乱，激活凝血系统和炎症反应等多种过程参与糖尿病并发症的进展。短期和长期血糖波动造成的糖脂毒性可导致内皮功能的进一步恶化。血糖升高长期血糖波动短期血糖波动低血糖血糖高峰游离脂肪酸脂毒性氧化应激表观遗传改变内皮功能障碍微血管病变脂毒性预混胰岛素能够有效控制餐后血糖同时兼顾整体血糖* P0.001*与基础胰岛素相比，预混胰岛素显著降低患者餐后血糖与基础胰岛素相比，预混胰岛素显著降低患者HbA1c一项开放、非随机、干预性的多中心临床观察性

8、研究，共4847例OAD血糖控制不佳后起始胰岛素治疗的T2DM纳入研究，治疗16周后评估胰岛素治疗的疗效和安全性。vs.基础胰岛素*预混胰岛素可以明显降低各血糖波动参数参数甘精胰岛素 + Met赖脯胰岛素50 + MetP值 SD42.7 (39.445.9)35.0 (32.437.5) 0.001CV26.7 (25.128.3)23.8 (22.325.3)0.003M值(80)43.5 (37.649.4)31.5 (28.134.9) 0.001MAGE85.2 (78.492.0)72.4 (66.678.2)0.003J指数42.6 (38.746.6)34.2 (31.236.

9、5) 0.001对比较基础+餐时预混胰岛素和甘精胰岛素治疗2型糖尿病疗效的3篇已发表文章进行事后分析，评价两种方案对血糖变异的影响。(评价指标包括：平均每日血糖水平、CV(变异系数)、M值、平均血糖波动幅度、J指数)*Met=二甲双胍；SD=平均每日血糖的标准偏差；CV=变异系数；M值(80)=应用“80 mg/dL”参考值的M值；MAGE=平均血糖波动幅度；NS=不显著vs.基础胰岛素达到目标HbA1C水平的患者百分数(%)预混胰岛素类似物HbA1c 达标率(HbA1c7%)更高且对餐后血糖漂移控制效果更好P=0.045P=0.048NS预混胰岛素类似物组的HbA1c达标率高于人胰岛素70/

10、30P=0.005P=0.000P=0.046早餐PPGE(mmol/L)PPGE(mmol/L)NSP=0.012P=0.046晚餐预混胰岛素类似物组早餐和晚餐的餐后血糖漂移(PPGE)显著更低一项随机、开放性、交叉对照的研究试验，纳入81例使用PHI70/30治疗的T2DM患者，随机接受L25和LM50治疗，采用CGM进行血糖监测，评估PHI70/30、LM25以及LM50餐后血糖漂移，HbA1c水平、体重、低血糖以及安全参数的影响达到目标HbA1C水平的患者百分数(%)vs.预混人胰岛素Li W1，Diabetes Ther. 2018 Mar 8. doi: 10.1007/s1330

11、0-018-0398-0小结基础-餐时院内治疗方案，更为灵活方便预混胰岛素类似物是更适合院外的延续治疗方案目录01院内-院外糖尿病管理现状02院内-院外糖尿病药物治疗方案探讨03院内-院外糖尿病延伸管理方案探讨院内+院外信息化管理01+线上+线下一体化管理02+基于信息化系统的多科联动院内血糖管理模式实现血糖数据的集中管理内分泌科内科外科急诊重症监护科室其他基于互联网的系统管理模式内分泌科-非内分泌科血糖管理无缝链接血糖数据的集中管理提高医疗资源利用率及时接受糖尿病医护的远程系统管理提高医护人员工作效率提升患者满意度010203040506院内信息化血糖管理降低出院血糖水平一项美国回顾性队列研

12、究，对2型糖尿病住院患者进行多学科团队的标准化血糖管理，通过比较血糖管理方案应用前（2011.1-2011.12）和应用后（2012.8-2012.10）的患者血糖控制情况，评估血糖管理方案的实施效果，结果显示：多学科标准化血糖管理可显著降低患者出院时血糖水平。标准化血糖管理方案应用前后的出院血糖水平比较P0.05信息化管理模式可实现糖尿病患者从院内到院外的延伸管理患者通过移动设备记录个人数据患者查询、记录个人数据并获得医生咨询等服务医生患者基于互联网的系统管理模式医生通过移动管理系统获取患者院外血糖管理信息及时反馈，调整治疗方案借助信息化工具显著提高患者院外依从性和血糖达标率出院后6个月遵医

13、行为率显著提高* P0.05; # P0.01#一项临床研究，60例住院的糖尿病患者纳入研究，出院时除实施常规出院健康宣教外，微信延续护理小组成员利用微信对出院患者进行延续护理。在出院半 年后对两组患者的饮食、药物、运动 、自我监测 5 个方面 的遵医行为进行评估，并对两组患者的遵医行为率 、空腹血糖、糖化血红蛋 白检测值进行比较 。P0.01 P0.05小结：院内+院外信息化管理糖尿病患者院内、外血糖管理困难重重信息化血糖管理有助于院内、院外患者血糖达标院内+院外信息化管理01+院内+院外信息化管理01+线上+线下一体化管理02+传统线下糖尿病管理存在多种弊端门诊患者接受诊疗时间短1复诊周期

14、长，中间缺少专业医疗支持2患者缺乏系统的糖尿病知识教育1血糖监测、药物治疗、定期复诊依从性差3患者自我管理能力差4医疗机构患者本身规范和推动“互联网+健康医疗”服务发展智慧健康医疗便民惠民服务全面建立远程医疗应用体系推动健康医疗教育培训应用互联网健康咨询、网上预约分诊、移动支付和检查检验结果查询、随访跟踪等应用。远程会诊、远程摄像、远程病理、远程心电诊断服务、全科与专科医生的数据共享和业务协同。建立以 健康医疗开放大学为基础，以中国健康医疗教育慕课联盟为支撑的教育培训云平台。规范和推动“互联网+健康医疗”服务关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见解读移动医疗在糖尿病管理中已取得成效患者HbA1c显著降低患者用药依从性、错误用药识别率显著提升通过三个月的手机应用管理：P=0.04P=0.002P=0.002糖尿病管理APP已获得ADA权威指南推荐 ADA 糖尿病诊疗标准指南：技术辅助工具包括以互联网为基础的社会网络、远程学习、DVD 内容和移动APP对于有效的生活方式干预预防糖尿病是有用的。B小结：线上+线下 一体化管理传统线下血糖管理对患者及医疗工作者均面临的挑战严峻移动医疗助力血糖管理已获得FD