冠心病的治疗与保健2.2课件

1、冠心病的治疗与保健山东中医药大学附属医院概述冠心病诊断保健及治疗冠心病的治疗与保健The treatment of coronary heart disease and health care 123心脏大小与本人拳头相似，重量300克左右。心脏由特殊的肌肉构成，不断的收缩与舒张。正常心脏，每次搏动会泵出60-80ml血液，每分钟心排量约为4-6L血液。冠状动脉在心肌氧供过程中发挥重要作用。冠心病的治疗与保健冠心病（coronary heart disease） 冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引发的心脏病，与冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统

2、称冠状动脉性心脏病，即缺血性心脏病。为冠心病。多发于40岁以上，男性多于女性，且脑力劳动者居多，冠心病危险因素1.不可干预的危险因素2.可干预的危险因素冠心病危险因素年龄：多发于40岁以上，随年龄增长，发病率上升，每增加10岁，患病率增加一倍。性别：男性发病率高于女性，男女性别差异主要在50岁以前，女性闭经后冠心病发病率和男性相同。家族史：有早发冠心病家族史的个体发生CVD是无家族史的1.51.7倍。（男性一级亲属发病时55岁或女性一级亲属发病时65岁）1.不可干预的危险因素冠心病危险因素高血压 60-70%的冠心病有高血压病史。冠心病的发病率和死亡率随着血压水平升高而增加。高血压患者冠心病的

3、发病率较正常血压者高3-4倍。2.可干预的危险因素冠心病危险因素血脂异常 研究已证实血清TC和LDL-C升高是冠心病最重要的危险因素之一。冠心病死亡危险随LDL-C水平升高呈线性升高；而与HDL-C与冠心病呈负性关系。2.可干预的危险因素冠心病危险因素代谢综合征 是一系列与代谢相关危险因素的集合体，包括向心性肥胖、脂质紊乱、高血压、高血糖，MS及各组分均与CVD密切相关，并存的危险因素越多则风险越高。2.可干预的危险因素冠心病危险因素超重和肥胖缺乏体力活动2.可干预的危险因素冠心病的危险因素C反应蛋白 健康人群C反应蛋白（CRP）升高与冠心病、脑血管病、周围血管疾病等事件危险呈正相关。同型半胱

4、氨酸血症 开始逐渐被重视，其增加是心血管疾病的独立因素，但针对性治疗能否预防心血管事件还有待研究。*新危险因素冠心病的危险因素社会因素 较差的社会经济状况；缺少社会支持；工作和家庭生活中的压力、抑郁、焦虑、敌意性格的性格心理障碍。牙周疾病*新危险因素冠心病的发病机制过去多从动脉粥样硬化产生机制来论述：如脂肪浸润学说血小板聚集和血栓形成学说平滑肌细胞克隆学说内皮损伤反应学说内皮功能紊乱和解剖损伤等泡沫细胞脂质条纹间质损害粥样斑块纤维化斑块多重损伤/破裂内皮功能障碍平滑肌和胶原从第一个10年从第三个10年从第四个10年进展主要由于：脂质聚集血栓形成,血肿Adapted from Stary HC

5、et al. Circulation. 1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化进程严重冠脉狭窄炎症反应血小板和凝血内皮功能障碍微循环障碍血管痉挛心肌缺血冠心病分型 急性冠脉综合征(ACS)： 不稳定心绞痛(UA) 非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI) ST段抬高性心肌梗死（STEMI) 冠心病猝死慢性冠脉病: 稳定性心绞痛 无症状性心肌缺血 缺血性心肌病冠心病有哪些类型呢？胸痛：常为压迫性、胸闷或烧灼感，疼痛可延伸至颈部及手臂 胸痛；气促，出汗；头晕、恶心、呕吐；心律失常、心悸未能预期到的突然死亡 稳定型心绞痛（stable angina pectoris） 定义：亦称稳定型劳力性

6、心绞痛，是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合征发作性胸痛的特点：1.部位：胸骨体中段或上段后或心前区，范围手掌大小，界限不清，常向左肩、左臂内侧至小指、颈、咽部或下颌放射2.性质：压迫感、压榨样、紧缩性、烧灼感，偶伴恐惧、濒死感稳定型心绞痛（stable angina pectoris）发作性胸痛的特点：3.诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷，在劳力当时发生4.持续时间：35min，不少于1min、不超过15min5.缓解方法：休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解 心绞痛放射部位不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris）临床

7、特点:胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一： 1. 原为稳定型，在1个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解 2. 1个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高的变异型心绞痛也属UA 贫血、感染、甲亢、心律失常等诱发的心绞痛为继发性不稳定心绞痛心肌梗死心肌梗死是因持久而严重的心肌缺血引起部分心肌缺血性坏死。表现为持续时间持久，胸骨后疼痛剧烈，一般20min，硝酸甘油不能缓解、心肌坏死标记物升高、心电图进行性改变。很多老年人常表现胸闷为主，而非明显胸痛。ST段抬高心肌梗死 疼痛 程度较重 持续时间

8、较长，可达数小时或更长 休息和含用硝酸甘油多不能缓解 烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感症状ST段抬高心肌梗死全身症状 发热、心动过速等心律失常 一般在疼痛发生后2448小时出现 体温38左右 1周症状胃肠道症状 常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛心律失常 多发生在起病12周内,24小时内 以室性心律失常最多 可伴乏力、头晕、晕厥等症状低血压和休克:极早期血压可升高，几乎所有患者都有血压降低。心力衰竭 ST段抬高心肌梗死对老年患者而言，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能，及时就医，进行心电图和血清心肌酶的测定。药物治疗目的预防心肌

9、梗死和猝死，改善生存减轻症状和缺血发作，提高生活质量不稳定型心绞痛的防治防治原则： 病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗；心绞痛发作期治疗立即休息，停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油0.5mg/消心痛5-10mg 舌下含化 中医治疗冠心病及保健硝酸酯类抗血栓药钙离子拮抗剂受体阻滞剂降脂药包括抗血小板和抗凝药物。可以抑制血小板聚集，避免血栓形成而堵塞血管。阿司匹林为首选药物，维持量为每天75100毫克，所有冠心病患者没有禁忌证应该长期服用。硝酸酯类药物是稳定型心绞痛患者的常规用药。扩张动脉，改善心肌供血，心绞痛发作时

10、可以舌下含服硝酸甘油。可用于稳定型心绞痛的治疗和冠脉痉挛引起的心绞痛。受体阻滞剂即有康心绞痛作用，又能预防心律失常。在无明显禁忌时，受体阻滞剂是冠心病的一线用药。调脂治疗适用于所有冠心病患者。冠心病在改变生活习惯基础上给予他汀类药物，他汀类药物主要降低低密度脂蛋白胆固醇，治疗目标为下降到80mg/dl。可以降低死亡率及发病率。 改善生活方式 规律的生活方式，早睡早起，保持充足睡眠，坚持午休的良好习惯每天午休半小时比不午休的人发病率降低约3O%，同时要避免过度劳累和精神。 注意劳逸结合，发作期患者应该卧床休息。注意生活起居改善生活方式素问上古天真论中：“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不

11、妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”要求顺应自然规律，如在素问四气调神大论中提出顺应四时规律的概念：注意生活起居改善生活方式春三月，此为发陈。天地俱生，万物以荣，夜卧早起，广步于庭，被发缓形，以使志生，生而勿杀，予而勿夺，赏而勿罚，此春气之应，养生之道也；逆之则伤肝，夏为实寒变，奉长者少。注意生活起居改善生活方式夏三月，此为蕃秀。天地气交，万物华实，夜卧早起，无厌于日，使志勿怒，使华英成秀，使气得泄，若所爱在外，此夏气之应，养长之道也；逆之则伤心，秋为痎疟，奉收者少，冬至重病。注意生活起居改善生活方式秋三月，此谓容平，天气以急，地气以明，早卧早起，与鸡俱兴，使志安宁，以缓秋刑，收

12、敛神气，使秋气平，无外其志，使肺气清，此秋气之应，养收之道也；逆之则伤肺，冬为飧泄，奉藏者少冬三月，此为闭藏。水冰地坼，勿扰乎阳，早卧晚起，必待日光，使志若伏若匿，若有私意，若已有得，去寒就温，无泄皮肤，使气极夺。此冬气之应，养藏之道也；逆之则伤肾，春为痿厥，奉生者少注意生活起居改善生活方式寒温适宜气候的寒暑晴雨变化对本病的发病亦有明显影响，诸病源候论心痛病诸候记载：“心痛者，风凉邪气乘于心也”，故本病慎起居，适寒温，居处必须保持安静、通风。注意生活起居改善生活方式1 起居规律顺应自然规律，养成有规律的生活习惯2 劳逸适度 “久行伤筋，久视伤血，久立伤骨，久卧伤气，久坐伤肉”3 科学睡眠 卧具

13、适宜，睡姿正确，就寝定时，睡时充足4.寒温相宜 及时增减衣物，注意生活起居冠心病中医治疗及保健注意调摄精神，避免情绪激动。即“养神”。情志异常可导致俨腑失调，气血紊乱，尤其与心病关系较为密切。灵枢口问云：“悲哀愁忧则心动”，后世进而认为“七情之由作心痛”。 内经有七情致病的理论“怒伤肝，悲胜怒”、“喜伤心，恐胜喜”、“思伤脾、怒胜思”、“忧伤肺，喜胜忧”、“恐伤肾，思胜悲”。 故防治本病必须高度重视精神调摄，避免过于激动或喜怒忧思无度等，保持心情平静愉快；“寡言语以养气，寡思虑以养神”，避免“多思则神殆，多念则志散，多欲则志昏，多事则形劳”。讲求淡泊宁静，做到“形与神俱”。改善生活方式浓茶中咖

14、啡因含量很高，过量的咖啡因可导致神经过度兴奋，引起失眠；同时还可以引起心跳过快，对患有心动过速、早搏和房颤的冠心病患者不利。浓茶还可加重高血压、心脏病、糖尿病、肾炎、肝炎等病情。 减少饮用浓茶、咖啡改善生活方式吸烟可以降低降压药的疗效；长期吸烟的高血压患者，远期预后要差。要合理的指导患者戒烟，必要时给予药物。不仅要重视长期吸烟者，还需关注被动吸烟者。主动或被动吸烟均对有心脏或呼吸道疾病人群有害 强调早期戒烟的获益 戒烟改善生活方式长期过量饮酒是高血压、心脑血管病发生的危险因素不同饮酒量与健康的关系很难达成共识，故不提倡少量饮酒预防冠心病不得不饮酒时，要尽量放慢饮酒速度，避免“干杯”或“一口饮”

15、，饮酒要伴餐，减缓酒精的吸收速度，减轻酒精对胃的刺激。不饮高度烈性酒。酒精摄入男性每周小于21个单位，女性小于14单位限酒改善生活方式饱和脂肪酸摄入占能量摄入的10以下用多不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸 每天盐分摄入6g/d每日3045克纤维每天200克蔬菜和水果BMI25kg/m2。营养改善生活方式少吃1克盐，平均血压可降1-3个mmHg营养改善生活方式许多食品中含盐，如营养故，炒菜时仅加入平时的1/3的盐改善生活方式值得注意的是 维他命、矿物质与复合维生素美国预防工作服务组（USPSTF）最新声明，当前评估服用复合维生素或单一/复合营养补充剂预防心血管疾病和癌症的获益和风险的临床证据不足。我们

16、应该远离维生素或矿物质非处方药，（多种维生素的复合剂）未能证明能够降低心肌梗死、卒中或心血管疾病死亡率。改善生活方式重视饮食调摄，注意节制，不过食膏粱厚味及烟酒刺激之品。戒烟，少饮酒，宜低盐饮食，多吃水果及富含纤维食物，保持大便通畅，饮食宜清淡，食勿过饱。五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充 营养改善生活方式有氧运动 ：建议每周至少进行35次、每次30分钟以上中等强度的有氧运动，最好坚持每天都运动。有氧锻炼：指人体在氧气充分供应的情况下进行的体育锻炼。它的特点是强度低，有节奏，持续时间较长 常见的有：步行、慢跑、游泳、骑自行车、打太极拳、跳健身舞、韵律操等等。适量运动 -可降低安静时的血压改

17、善生活方式在休息后约10分钟内，锻炼所引起的呼吸频率增加应明显缓解，心率也恢复到正常或接近正常，否则应考虑运动强度过大。活动时适宜心率=170-年龄（次/分）运动强度的评价方法运动的适宜时间高血压患者清晨血压常处于比较高的水平，清晨也是心血管事件的高发时段，因此最好选择下午或傍晚进行锻炼。改善生活方式功能练习可以改善人体平衡、灵敏、协调和步态等动作技能，可以改善身体功能，防止老年人跌倒；包括太极、瑜伽，以及太极柔力球、乒乓球、羽毛球等。改善生活方式生活中的体力活动适当增加生活中的体力活动有助于血压控制和促进健康；高血压患者可以适当做些家务、步行购物等活动，使每天活动的步行总数达到或接近1000

18、0步。改善生活方式避免负性情绪，保持乐观和积极向上的态度；正确对待自己和别人，大度为怀，处理好家庭、同事间的关系；增强承受心理压力的抵抗力，培养应对心理压力的能力；寻找适合自己的心理调适方法，有困难主动寻求帮助；心理咨询是减轻精神压力的科学方法；避免和干预心理危机(一种严重的病态心理，一旦发生必须及时求医)。社会心理干预改善生活方式体重指数：BMI体重(公斤)身高2(米) 18.5BMI24.0为正常；24.0BMI28.0为超重；BMI28.0为肥胖。 体脂：成年男性体脂不超过体重的25；女性不超过体重的30体型：腹部脂肪聚集越多，血压水平就越高，所以腹型肥胖者发生高血压等疾病的风险显著增高

19、。减重：每减少1公斤体重，收缩压可降低4mmHg。控制体重改善生活方式保持大便通畅养成定时排便的良好习惯，尽量保持排便顺畅，不可过度用力排便。便秘者适当应用缓泻剂，避免用力排便。可每日进行腹部顺时针方向按摩，促进胃肠蠕动。必要时可肛注开塞露等协助排便。冠心病中医治疗及保健5.冠心病症状发作时，尽快使用自备急救药物，应卧床休息，保持室内安静，通风整洁，光线适宜，温湿度适宜。心肾阳虚型及寒凝心脉型证型者，注意居室应温暖朝阳；心血瘀阻型应注意心前区防寒保暖，心肾阳虚型要避风寒侵袭，使患者感到舒适愉快。如无缓解，尽快就诊!冠心病的中成药治疗目的是缓解症状，减少心绞痛的发作及心肌梗死；延缓冠状动脉粥样硬

20、化病变的发展，并减少冠心病死亡。规范药物治疗可以有效地降低冠心病患者的死亡率和再缺血事件的发生，并改善患者的临床症状。而对于部分血管病变严重甚至完全阻塞的病人，在药物治疗的基础上，血管再建治疗可进一步降低患者的死亡率。速效救心丸【成份】川芎、冰片【适应症】苦行气活血，祛瘀止痛，增加冠脉血流量，缓解心绞痛。用于气滞血瘀型冠心病，心绞痛速效救心丸复方丹参滴丸【成份】丹参、三七、冰片。【适应症】活血化瘀，理气止痛。用于气滞血瘀所致的胸痹，症见胸闷、心前区刺痛；冠心病心绞痛见上述证候者 复方丹参滴丸麝香保心丸 麝香保心丸【成份】人工麝香、人参提取物、人工牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥、冰片【适应症】芳香温通

21、，益气强心。用于气滞血瘀所致的胸痹，症见心前区疼痛、固定不移；心肌缺血所致的心绞痛、心肌梗死见上述证候者。 养心氏片【成份】黄芪、党参、丹参、葛根、淫羊藿、山楂、地黄、当归、黄连、延胡索(炙)、灵芝、人参、甘草(炙)。【适应症】扶正固本，益气活血，行脉止痛。 用于气虚血瘀型冠心病、心绞痛、心肌梗塞及合并高血脂、高血糖等症见有上述证候者。养心氏片心可舒片【成份】丹参、葛根、三七、山楂、木香。【适应症】活血化瘀，行气止痛。用于气滞血瘀引起的胸闷、心悸、头晕、头痛、颈项疼痛；冠心病心绞痛、高血脂、高血压、心律失常见上述证候者。心可舒片稳心颗粒：【主要成份】党参、黄精、三七、琥珀、甘松。功效：益气养阴

22、，定悸复脉，【适应症】活血化瘀。主治气阴两虚兼心脉瘀阻所致的心悸不宁、气短乏力、头晕心悸、胸闷胸痛，适用于心律失常，室性早搏，房性早搏等属上述证候者稳心颗粒心宝丸：【主要成分】：冰片、蟾酥、附子、鹿茸、人参、肉桂、三七、麝香、洋金花。【功效】：温补心肾，益气助阳，活血通脉。【适应症】：用于治疗心肾阳虚，心脉瘀阻引起的慢性心功能不全；窦房结功能不全引起的心动过缓、病窦综合证以及缺血性心脏病引起的心绞痛及心电图缺血性改变。心宝丸血塞通【主要成分】三七总皂甙加适量赋形剂制成的片剂。【功效】：活血祛瘀，通脉活络，抑制血小板聚集和增加脑血流量。【适应症】用于脑路瘀阻，中风偏瘫，心脉瘀阻，胸痹心痛；脑血管

23、病后遗症，冠心病心绞痛属上述证候者血塞通参松养心胶囊：【主要成分】：人参、麦冬、山茱萸、丹参、炒酸枣仁、桑寄生、赤芍、土鳖虫、甘松、黄连、南五味子、龙骨。【功效】：益气养阴，活血通络，清心安神。【适应症】用于治疗气阴两虚，心络瘀阻引起的冠心病室性早搏，症见心悸不安、气短乏力，动则加剧，胸部闷痛，失眠多梦，盗汗，神倦懒言等。参松养心胶囊： 。 调脂治疗稳心颗粒：主要成分：党参、黄精、三七、琥珀、甘松。功效：益气养阴，定悸复脉，活血化瘀。主治气阴两虚兼心脉瘀阻所致的心悸不宁、气短乏力、头晕心悸、胸闷胸痛，适用于心律失常，室性早搏，房性早搏等属上述证候者。血脂康胶囊：【主要成分】：红曲；【功效】：除

24、湿祛痰，活血化瘀，健脾消食。【适应症】：用于脾虚痰瘀阻滞症的气短、乏力、头晕、头痛、胸闷、腹胀、食少纳呆等；高脂血症：也可用于由高脂血症及动脉粥样硬化引起的心脑血管疾病的辅助治疗。调脂治疗血运重建治疗步长脑心通：【主要成分】：黄芪、丹参、桃仁、红花、乳香、地龙、全蝎等十六味。【功效】：益气活血、化瘀通络。【适应症】用于中风所致半身不遂、肢体麻木、口眼歪斜、舌强语謇及胸痹所致胸闷、心悸、气短等。冠心苏合胶囊冠心苏合胶囊：【主要成分】：苏合香、冰片、乳香(炒)、檀香、土木。【功效】：理气宽胸，止痛。【适应症】用于心绞痛，胸闷憋气。血府逐瘀胶囊血府逐瘀胶囊：【主要成分】桃仁、当归、枳壳、川芎、柴胡、

25、红花、牛膝、赤芍、地黄、桔梗、甘草；【功效】活血祛瘀，行气止痛。【适应症】用于瘀血内阻，头痛或胸痛，内热瞀闷，失眠多梦，心悸怔忡，急躁善怒。银杏叶片银杏叶片：【主要成分】为银杏叶提取物；【功效】：活血化瘀通络。【适应症】用于瘀血阻络引起的胸痹心痛、中风、半身不遂、舌强语蹇；冠心病稳定型心绞痛、脑梗死见上述证候者注意相关资料保管：可将诊疗过程中的病历、出院记录、心电图、各种检验结果及最近服用的药等资料归类整理有助迅速了解病情。最近服用的药，为发病时提供方便。定期复查:根据病情轻重或遵医嘱定期进行检查血压、心电图、血脂、血糖，以便掌握病情和药物治疗效果及副作用。药物自救：有冠心病的人应随身携带硝酸

26、甘油、消心痛、速效救心丸等药物，在疾病发作之初可立即服用，以减轻疾病的严重程度。一旦发病，应尽快到正规医院就诊。冠心病的中医治疗冠心病的中医治疗冠心病与中医内科学中“胸痹”关系密切，多与寒邪内侵，饮食失调，情志失节，劳倦内伤，年迈体虚等因素有关。病位在于心，涉及肝，脾，肾，肺等脏。主要病机为心脉痹阻，有虚实两方面：心、肝、脾、肾、肺气血阴阳不足，心脉失养，“不荣则痛”；气滞、血瘀、寒凝、痰湿等痹阻心脉，“不通则痛”。治疗原则：发作期以标实为主，缓解期以本虚为主的病机特点，其治疗应补其不足，泻其有余。 冠心病的中医治疗1.心血瘀阻证 心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心

27、，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累加剧。舌质紫暗，有淤斑，苔薄，脉弦涩。-治则 活血化瘀，通脉止痛。-主方 血府逐瘀汤加减。2.气滞心胸证心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘腹胀闷，苔薄或薄腻，脉细弦。 -治则 疏肝理气，活血通络。-主方 柴胡疏肝散加减。冠心病的中医治疗3.痰浊闭阻证胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。-治则 通阳泄浊，豁痰宣痹。-主方 瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。4.寒凝心脉证卒然心痛如绞，心痛彻背，喘息不得平卧，多因气候骤冷或突感风寒而发病或加重，伴形冷，甚至手足不温，冷汗不出，胸