前列腺手术后LUTS、OAB发病机制及治疗探讨课件

1、前列腺手术后LUTS/OAB发病机制及治疗探讨LUTS与OAB膀胱过度活动症(OAB)膀胱过度活动症(overactive bladder， OAB)是一种以 尿急症状 为特征的临床征候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁 OAB是储尿期症状 出血盆底、下肢肌痉挛尿急尿道疼痛下腹疼痛前列腺术后膀胱痉挛膀胱痉挛是前列腺手术后最棘手的并发症术前不论是否有OAB，TURP术后都出现OAB，发生率60%以上 Lee KS et al, J Urol, 2005,174;1334-1338J . Starkman et al, J Urol ,2008,179 ( 3) ,1018 - 1

2、023 J手术后LUTS/OAB发生率高50%80%前列腺增生症患者表现不稳定膀胱拔除导尿管后，1536%的病人仍然会有尿急、 尿失禁的现象，持续几周几个月开放术后仍有1015，存在IUTS症状。根治性前列腺癌切除后3周3个月常发尿失禁， 中度漏尿的患者比例高达50% 泌尿外科手术学 / 梅骅等主编.-3版-北京:人民卫生出版社,2008,423-430前列腺增生症的开放性治疗/梅骅:人民卫生出版社 1998，8385。Urodynamic Made Easy,second edition / Chapple,C.R.,Macdiarmid,S.A.,2000 术前有明显的尿急、尿频的患者，因

3、膀胱易发生不稳定性收缩，术后更容易发生膀胱痉挛。泌尿外科手术学 / 梅骅等主编.-3版-北京:人民卫生出版社,2008,423-430TURP本身是否诱发因素？一项TURP术后LUTS及尿流率的长期随访研究显示： 对外科而言膀胱功能由年龄决定，但TURP术后可能引发LUTS并降低远期尿流率。 Hinyokika Kiyo. 2007 Jun;53(6):369-73TURP术后LUTS/OAB可能为多重机制：两种逼尿肌功能障碍逼尿肌过度活动伴逼尿肌收缩力受损（DHIC) BOO导致逼尿肌功能障碍和老年化神经、血管病变导致逼尿肌功能障碍（aging detrusor）。患者同时具有两种逼尿肌功能

4、障碍机制TURP术后LUTS/OAB可能为多重机制：一项185例TURP术后伴LUTS患者多波段影像尿流动力学研究显示： 正常影像尿动力学 9.1% 单纯不稳定膀胱 9.6% 不稳定膀胱伴收缩力减低 (DHIC) 14.4% 膀胱收缩力减低 18.7% 尿道括约肌松弛减退 19.3% 膀胱出口梗阻 27.8% 尿失禁 (40%), 其中合并出口梗阻 24.3% Urol Int. 2002;68(2):99-104 前列腺术后LUTS/OAB是否需要M受体阻滞剂治疗？ 前列腺手术后，发生膀胱痉挛的原因术前存在膀胱过度活动 导尿管的牵拉, 球囊压迫； 冲洗液的刺激； 血凝块的刺激； 其它等因素。

5、前列腺手术后，发生尿失禁的原因不稳定性膀胱（膀胱逼尿肌不稳定）前列腺窝感染前列腺组织残留外括约肌损伤 膀胱痉挛发生机制膀胱粘膜受到强烈刺激C纤维激活通过脊髓传出通路盆神经节副交感神经兴奋M受体介导膀胱逼尿肌强烈收缩舍尼亭（托特罗定）AUA指南、EAU指南、CUA指南一线推荐膀胱选择性高、副作用低、患者依从性高。舍尼亭服用1h后即可发挥对逼尿肌的抑制作用。对膀胱逼尿肌的抑制作用大约维持16小时。应用广泛，大量临床研究证实托特罗定缓解尿频、尿急、急迫性尿失禁等症状有效安全Rev Urol. 2002;4(suppl 4):S28S37Nilvebrant L,et al, Tolterodine-

6、a new bladder-selective antimuscarinic agent, Eur J Pharmacol 1997 May 30;327:195207舍尼亭迅速缓解OAB症状(The purpose of the Improvement in patients: Assessing symptomatic Control with Tolterodine )* P0.0001 vs. baseline*术后肛门排气后,常规使用托特罗定（舍尼亭）治疗膀胱痉挛及尿失禁，拔除导尿管前24 h停药。拔管后，患者仍存在尿频、尿急或急迫性尿失禁，继续使用舍尼亭治疗。术后LUTS/OAB的

7、治疗术后LUTS/OAB出现的时相留置尿管期拔除尿管早期： 术后时间7-14天术后持续存在的LUTS/OAB术后M受体阻滞剂应用的必要条件出口梗阻解除存在OAB逼尿肌功能存在 目前主张在缓解或解除BOO的前提下，应用M受体阻滞剂同时观察LUTS/OAB症状和膀胱残余尿量的变化Efficacy of tolterodine in preventing urge incontinence immediately after prostatectomy托特罗定治疗前列腺切除术后急迫性尿失禁的有效性托特罗定显著缓解前列腺切除术后UUI症状P=0.004P=0.039International Urol

8、ogy and Nephrology (2006) 38:263-268结论托特罗定耐受性好治疗术后急迫性尿失禁有效提高了病人对医生的依从性有关术后刺激症状改善需要大规模临床研究目 的插导尿管带来膀胱刺激症状等膀胱不适，对于麻醉醒来的病人更为痛苦有很多方法不同程度的缓解手术后的这些症状本研究的目的旨在寻找膀胱不适症状的发生率和严重程度，观察托特罗定治疗导尿管引起的膀胱不适的有效性试验方法：Anesth Analg 2005;101:10657实验组：术前1小时口服托特罗定2mg。对照组：术前1小时口服安慰剂方 法：术前1小时口服托特罗定2mg或安慰剂。诱导麻醉后，留置尿管，术后送到麻醉恢复室，

9、观察到达麻醉恢复室0，1，2，6小时患者膀胱不适情况。使用镇痛药的患者数量Table 1. Demographic Data and Fentanyl Consumption Groups Control Tolterodine n 165 50 Age (yr) 42.6 14.4 40.2 13.6Sex (M/F) 114/51 33/17Weight (kg) 58.2411.4 56.908.09Fentanyl consumption 0.80.3 0.90.2(g kg1 h1)Data are presented as either number of patients or

10、mean sd. P 0.05 denotes intergroup comparison.Anesth Analg 2005;101:10657膀胱不适症状的发生率及严重程度Table 2. Incidence of Bladder Discomfort Time (h) 0 1 2 6Groups C T C T C T C Tn 165 50 165 50 165 50 165 50No discomfort 50 (83) 66 (33)* 45 (74) 64 (32)* 50 (82) 70 (35)* 64 (105) 80 (40)*Discomfort 50 (82) 34

11、(17)* 55 (91) 36 (18)* 50 (83) 30 (15)* 36 (60) 20 (10)*Grading of discomfortMild 33 (27) 53 (9) 40 (36) 83 (15)* 49 (41) 87 (13)* 68 (41) 90 (9)Moderate 39 (32) 47 (8) 46 (42) 17 (3)* 44 (36) 13 (2)* 23 (14) 10 (1)Severe 28 (23) 0* 14 (13) 0 7 (6) 0 9 (5) 0Data are presented as percentage of patien

12、ts (number of patients). *P 0.05托特罗定组 (T) 对照组 (C).麻醉前1小时服用托特罗定2mgAnesth Analg 2005;101:10657结果：Anesth Analg 2005;101:10657P0.05托特罗定组和对照组比较1、术后膀胱不适发生率托特罗定组明显少于对照组（P0.05)。结果：Anesth Analg 2005;101:10657P0.05托特罗定组和对照组比较2、托特罗定降低了术后膀胱不适症状的严重程度（术后0小时)结果：Anesth Analg 2005;101:10657P0.05托特罗定组和对照组比较3、托特罗定降低了术

13、后膀胱不适症状的严重程度（术后1小时)结果：Anesth Analg 2005;101:10657P0.05托特罗定组和对照组比较3、托特罗定降低了术后膀胱不适症状的严重程度（术后3小时)结论托特罗定组（舍尼亭），明显降低患者膀胱痉挛的发生率托特罗定组（舍尼亭），降低了膀胱不适症状的严重程度术前服用托特罗定是安全的，并且能够降低导尿管刺激产生的OABAnesth Analg 2005;101:10657托特罗定治疗前列腺术后留置导尿致膀胱痉挛临床疗效分析上海第二医科大学附属仁济医院泌尿外科, 陈奇等，中华男科学杂志，2004，10（5）374-375试验设计: 单盲、自身对照病例（82例）：TURP 75例，开放性手术7例，术后24小时内膀胱区阵发性痉挛性疼痛4次给药方法：托特罗定片 2mg bid，术后24h用药，拔除导尿管前24h停药观察指标：记录24小时膀胱区阵发性痉挛性疼痛次数。疗效判定： 完全缓解-不再出现膀胱区阵发性痉挛性疼痛。 部分缓解-出现膀胱区阵发性痉挛性疼痛次数减少。 未缓解-膀胱区阵发性痉挛性疼痛次数未减少。试验方法上海第二医科大学附属仁济医院泌尿外科, 陈奇等，中华男科学杂志，2004，10（5）374-375结果: 服药24h后总有效率80.5%结果: 服药72h后总有效率91.5%不良反应主要为口干，没有