变应性鼻炎诊治指南及现状的知识

1、变应性鼻炎诊治指南(2007)及现状1变应性鼻炎流行率 近20年呼吸道变态反应性疾病 流行率急剧增加 变应性鼻炎（AR）平均10-25% ARIA form WHO ,2001美国儿童患者 40% Karri J Clin Pediatr. 2006我国11个中心城市 12% 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 20072概念：Allergic rhinitis and its impact on asthma1999年，WHO召开变应性鼻炎处理和预防工作会议ARIA 根据大量研究资料论述了变应性鼻炎发病机理、诊断、治疗及其与哮喘关系的进展出版ARIA手册，供医护人员使用 ARIA的制定3ARIA变应性

2、鼻炎治疗及对哮喘的影响WHO 20014 ARIA指南的目的为医师和保健人员提供最新的临床研究总结更新对变应性鼻炎发病机制诊断治疗的认识重视上下呼吸道变应性鼻炎对哮喘的影响提供关于变应性鼻炎诊疗方案的循证的文件提供关于变应性鼻炎阶梯式的治疗方案策略评估该疾病在发展中国家的严重性提供指南52007年ARIA再次进行更新在2001年ARIA的基础上，在新的循证医学证据基础上进行了更新力求在变应性鼻炎诊断、治疗上给予临床医护人员更多循证医学指导6流行病学 (ARIA 2007)全球患病人口 5亿欧美 1亿以上亚太 1.5亿以上印巴及周边 1亿以上中南美洲 7.5千万以上非洲 3千万以上其他 5千万以

3、上7变应性鼻炎是一种主要的慢性呼吸道疾病高发病率影响患者的生活质量影响患者的工作/学习效率经济负担与哮喘有关8变应性鼻炎病理机制Th0Th2Th1树突状细胞变应原B细胞IgE肥大细胞嗜酸性粒细胞骨髓IL-5IL-4IL-4 IL-13ICVAM-1EotaxinRantesIL-5YYYYYYYYINF早发相反应 急性炎症 粘膜水肿 喷嚏 流涕 鼻塞 痒组胺白细胞三烯激肽类MBPECP晚发相反应慢性炎症粘膜暗红鼻塞粘性鼻涕Y骨髓反应Th2炎症反应9Th2BIL-4变应原Naive ThIgEIL-4IL-5释放 炎症介质 毒性蛋白 细胞因子释放炎症介质和细胞因子Eo变应性鼻炎免疫学机制以Th2

4、反应为主的免疫性疾病嗜酸性粒细胞肥大细胞和嗜碱性粒细胞速发反应（Early PhaseReaction）迟发反应（Late PhaseReaction）抗原提呈细胞10最低持续性炎症反应（MPI) Canonica GW. Allergy Clin Immunol Int J World Allergy Org, 18/4 (2006)组织重塑重视无症状患者的药物治疗 symptomsInflammationSpecific/nonspecifichyperreactivity11组织重塑的后果分泌物增多，增加感染机会成纤维细胞激活释放较多促炎细胞因子促进炎性细胞浸润粘膜纤维化，不可逆性病变上

5、皮破坏，高反应性炎症慢性化，增加治疗难度12中重度包括以下一条或多条睡眠不正常影响白天活动,运动,娱乐影响工作和上学令人烦恼的症状持续性 每周 4天 和 4 周轻度包括以下各项 睡眠正常 白天活动,运动,娱乐 不受影响 正常工作和上学 无令人烦恼的症状间歇性 每周 4天 或 4周ARIA 分类针对未接受治疗的患者Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N, et al, and World Health Organization. Allergic rhinitis and its impact on asthma.J Allergy Clin Immu

6、nol.2001;108:S147-334. 13诊断（1）症状诊断14诊断（1）症状诊断15诊断（2） VAS-病情评估 1 2 3 4 5 6 7喷嚏流涕鼻塞鼻痒鼻后流涕总体感觉1. 无或仅有偶尔发作3. 较轻，稳定，可耐受5. 较重，难以耐受， 甚至影响场活动7. 难以忍受，整天 都不能正常活动1-3 轻度5-7 中重度AAAAI 200316 1 2 3 4 5 6 7眼 痒咽不适耳部症状慢性咳嗽头 痛心 情1. 无或仅有偶尔发作2.3. 较轻，可耐受4.5. 较重，难以耐受， 甚至影响场活动6.7. 难以忍受，整天 都不能正常活动1-3 轻度5-7 中重度AAAAI 2003诊断（2

7、） VAS-病情评估17常规鼻镜鼻甲 中隔 鼻内镜中鼻道 息肉 粘膜状态 影像检查 鼻窦状态 必要时胸部哮喘 呼吸科协诊诊断（3）体格检查18诊断（4）实验诊断变态反应试验诊断 特异性IgE YYYYYY细胞结合型IgE血循环游离型IgE19综合诊断单一的阳性结果不能作为诊断依据总IgE水平无诊断价值特异性IgE结果需与病史、皮试结果相结合变应原皮试仍是重要手段变应原试剂应使用标准化疫苗注意对下呼吸道的评估20噢唔避免接触变应原尽可能 药物治疗安全有效容易采用 免疫治疗有效专家开处方 可能会改变疾病的自然过程 患者教育经常推荐 费用治疗策略21教育是治疗变应性鼻炎的重要措施对变应性鼻炎做出诊断

8、容易，但仍然有许多患者未被诊断，通常是因为他们不认为变应性鼻炎是一种疾病对变应性鼻炎治疗应包括：避免接触过敏原（如有可能）药物治疗免疫治疗教育22循证基础上的治疗方案23变应性鼻炎诊治流程轻度间歇性鼻炎选择 (无先后顺序)- 口服或鼻用H1受体拮抗剂- 鼻用减充血剂（少于10天并且1月内不超过2次）- 口服减充血剂 (通常不推荐用于儿童)中重度间歇性鼻炎 轻度持续性鼻炎选择 (无先后顺序）- 口服或鼻用H1受体拮抗剂- 口服或鼻用H1受体拮抗剂+ 减充血剂- 糖皮质激素喷鼻剂- 色甘酸钠2-4 周后复查无症状或几乎无症状，建议继续治疗- 糖皮质激素应减量使用(如减半)- 常年性过敏者，症状可复

9、发需要长期治疗- 季节性过敏者,根据花粉季节需要短期治疗(数周) 患者在抗组胺药或色甘酸钠治疗下有持续性轻度症状，改为鼻内糖皮质激素中度到重度症状患者，升级治疗中重度持续性鼻炎- 鼻用糖皮质激素作为一线治疗- 如果鼻塞很明显: 可加用短期(1-2周) 口服糖皮质激素， 或鼻内使用减充血剂(少于10天)2-4 周后再评估如症状改善，降级治疗持续1月如果无效- 如果主要是鼻塞，加倍使用鼻内糖皮质激素- 如果主要是喷嚏、痒、流涕， 加用抗组胺药- 如果主要是流涕，加用异丙托溴- 口服抗组胺药和减充血剂诊断变应性鼻炎病史皮肤点刺试验或血清特异性IgE避免接触变应原间歇症状持续症状选择 (无先后顺序）：

10、口服或眼用抗组胺药、眼用色甘酸钠、 生理盐水；在未作眼部检查的情况下，不推荐使用眼用糖皮质激素以避免可能引起的严重的短期和长期的并发症考虑特异性免疫治疗24ARIA变应性鼻炎的阶梯治疗示意图轻度间歇性轻度持续性中重度间歇性中重度持续性避免变应原和刺激物 免疫治疗 鼻内(少于10天)或口服减充血剂局部色酮(局部抑制炎症细胞释放类药物)鼻内皮质类固醇口服或局部使用非镇静性 H1受体拮抗剂25轻度间歇性鼻炎（不考虑结膜炎）选择 (无先后顺序)- 口服或鼻用H1受体拮抗剂- 鼻用减充血剂（少于10天并且1月内不超过2次）- 口服减充血剂 (通常不推荐用于儿童)26中重度间歇性鼻炎轻度持续性鼻炎（不考虑

11、结膜炎）选择 (无先后顺序） - 口服或鼻用H1受体拮抗剂 - 口服或鼻用H1受体拮抗剂 + 减充血剂 - 糖皮质激素喷鼻剂 - 色甘酸钠 - 肌肉和鼻内注射糖皮质激素通常不推荐使用, 以避免严重的反应 2-4 周后复查 无症状或几乎无症状，建议继续治疗- 糖皮质激素应减量使用(如减半)- 常年性过敏者，症状可复发需要长期治疗- 季节性过敏者,根据花粉季节需要短期治疗(数周) 患者在抗组胺药或色甘酸钠治疗下有持续性轻度症状，改为鼻内糖皮质激素 中度到重度症状患者，升级治疗 27 - 鼻内使用糖皮质激素应作为一线治疗 - 如果鼻塞很明显: 可加用短期(1-2周) 口服糖皮质激素 或鼻内使用减充血

12、剂(少于10天) 2-4 周后对患者进行再评估 - 如果主要症状是鼻塞，加倍使用鼻内糖皮质激素 - 如果主要症状是喷嚏、痒、流涕， 加用抗组胺药 - 如果主要症状是流涕，加用异丙托溴铵 中重度持续性鼻炎28各种药物循证依据的推荐强度 不同治疗措施的推荐强度干预措施 季节性 常年性 成人 儿童 成人 儿童 口服H1受体拮抗剂 A A A A 鼻用H1受体拮抗剂 A A A A 鼻用糖皮质激素 A A A A 鼻用色甘酸钠 A A A A 白三烯受体拮抗剂 A A 皮下注射特异性免疫治疗 A A A A 舌下经鼻特异性免疫治疗 A A A避免接触变应原 D D D D 29鼻用糖皮质激素 最有效的

13、治疗药物2007版指南中明确指出鼻用糖皮质激素是治疗变应性鼻炎最有效的药物2001版中提出的“发展中国家应尽可能制定一套有效和抵消费的特殊治疗方法”的推荐要点在新版指南中没有出现30为什么鼻内激素是治疗变应性鼻炎的最有效治疗药物？31抗组胺药主要作用于组胺受体非镇静性抗组胺药的作用机制*The precise mechanism through which these agents affect symptoms is not known.Meltzer. Allergy. 1997;52(suppl 36):33-40.变应原暴露Mast CellsBasophilsT Lymphocyte

14、sNeutrophilsEosinophilsImmune Response CellsTryptaseProstaglandins白三烯Cytokines鼻症状喷嚏流涕鼻痒鼻塞ChemokinesNasal Symptom Mediators组胺暴露于变应原触发多种炎症介质的释放 32糖皮制类固醇作用机制 基因途径：经典的皮质激素作用，即改变促炎性基因的转录，生理上需要数小时显现用。 非基因途径：血管效应是快速非基因活性，增加血管收缩节奏，减少炎症组织中血液过度灌注。33 糖皮质激素对呼吸道炎症的作用 基因性作用 非基因性作用 抑制促炎相关基因的转录 抑制儿茶酚胺的分解 起效 慢 迅 速 作

15、用靶点 血管新生 充血 减充血 渗出 炎细胞浸润糖皮制类固醇作用机制34糖皮质激素的靶细胞Barnes,PJ et al.:Am J Respir Crit Care Med Vol 157. pp S1S53, 1998 35Antihistamines act primarily on histamine receptor鼻用喷鼻激素的作用机制*The precise mechanism through which these agents affect symptoms is not known.Meltzer. Allergy. 1997;52(suppl 36):33-40.暴露于变

16、应原触发多种炎症介质的释放鼻用喷鼻激素在变态反应早期和整个过程中都抑制炎症反应变应原暴露Mast CellsBasophilsT LymphocytesNeutrophilsEosinophilsImmune Response CellsTryptaseProstaglandinsLeukotrienesCytokinesNasal SymptomsChemokinesNasal Symptom MediatorsHistamine喷嚏流涕鼻痒鼻塞36重塑的治疗糖皮质激素：细胞水平 分子水平 Silvestri M, Sabatini E, Scarsol L, et al. Int Arch

17、 Allergy Immunol 2002, 128(1):51-8 Tomic R, Lassiter CC, Ritzenthaler JD,et al. Chest 2005, 12(1):257-65 Sobol S, Keswani S, Parvadice Jk,et al. Arch Otolaryngol Head Neck Sur 2005,131:4,330-335 37Tomic B et al. CHEST 2005; 127:257265糖皮质激素对组织重塑的影响氟替卡松对成纤维细胞产生纤维连接素fibronectin有显著抑制作用38Olivieri et al A

18、JRCCM 1997255BeforeAfter 6 weeks102015p 0.01PlaceboFP 250g bdBeforeAfter 6 weeksp = 0.23m氟替卡松对减轻基底膜增厚的效果39鼻用皮质激素的起效时间根据作用机制，理论上单剂服用后起效时间一般为7-8小时，达到最大疗效需要2周实际情况是，糖皮质激素的起效时间比人们预想的要短的多，一些患者在给药后2个小时内，症状就显著缓解40鼻用皮质激素安全耐受鼻用糖皮质激素耐受性良好，不良时间发生率以及严重程度均与安慰剂相当鼻用糖皮质激素可以长期应用，而不会引起鼻粘膜萎缩，也不存在系统应用糖皮质激素时的副作用长期应用鼻用倍氯米

19、松超过1年会引起儿童生长速率轻微的下降，但是，氟替卡松和莫米松不会引起儿童生长速率下降同时使用鼻用和经口吸入丙酸氟替卡松也不会影响HPA轴功能 41鼻用糖皮质激素是治疗变应性鼻炎 一线治疗药物的首选 2007 ARIA推荐使用鼻用糖皮质激素治疗成人及儿童变应性鼻炎鼻用糖皮质激素是治疗变应性及非变应鼻炎最有效的药物鼻用糖皮质激素可以在鼻粘膜给药部位获得药物高浓度的同时全身性副作用的风险最低鼻用糖皮质激素能有效改善变应性鼻炎及眼部症候的所有症状当有鼻粘膜充血或症状频繁出现时，由于鼻用糖皮质激素比其它治疗方法更有效，因而应成为一线治疗药物中的首选42 药效评估仅仅根据临床疗效是不够的安全性 包括药物

20、的售后市场监测卫生经济学评估患者自身感受43免疫治疗44关于SIT的三个重要文件变应原免疫治疗：变态反应疾病的治疗性疫苗 Allergen immunotherapy: Therapeutic vaccines for allergic diseases (WHO, 1998)变应性鼻炎及其对哮喘的影响 Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA, 2001) Bousquet J, et al. J Allergy Clin Immunol 2001; 108(5 Suppl): 147-334. 变应原特异性免疫治疗的临床实践标准 Standards for practical allergen-specific immunotherapy (E