溃疡性结肠炎

1、溃疡性结肠炎护理查房学校：上海健康医学院姓名：任佳燕 张诗妍 顾思远科室：消化内科基本资料 姓名:贺新琴性别:女 年龄:48岁 床号：13 民族：汉 婚姻状况：已婚病例介绍入院时间：2018-07-12 10:39入院诊断：溃疡性结肠炎现病史:患者20160901因“大便不成形10天”至我科住院，住院前行肠镜提示:炎症性肠病可能(直乙结肠型)。肠镜病理(N201619070);“直肠”粘膜固有层内大量急慢性炎细胞浸润，局灶糜烂。入院后子营养肠道(丙氨酰谷氨酰胺)、调节肠道菌群(整肠生）、抗肠道炎症（柳氨磺吡啶栓、惠迪）等治疗，后患者大便情况好转，出院门诊随访。病程中患者无恶心、呕吐，无发热盗汗

2、，无腹胀，无呕血，无纳差乏力消瘦等情况。后患者长期口服美沙拉嗪肠溶片及柳氮磺吡啶栓剂对症治疗，症状好转。大便每日3-4次，成形黄色便，偶带少量鲜血，20170330复查肠镜提示:溃疡性直肠炎，内痔。2017年4月4日就诊我院，诊断溃疡性结肠炎（直肠型，缓解期，轻度），予以忌海鲜半流饮食，美沙拉嗪口服、柳氮黄吡啶栓控制肠道炎症，营养支持、维持水电解质酸碱平衡等治疗。患者病情好转，大便正常后出院。出院后每间隔2月左右因不洁饮食会出现大便次数增多至3-4次/日，每次大便带少量鲜血，清淡饮食3天后可自行好转。入院前1月余吃炸鸡后开始出现粘液脓血便，1-2次/日，入院前2周增加至3-4次/日，血量较前增

3、加，现为进一步评估并治疗，门诊拟“溃疡性结肠炎”收治入院。 患者自发病以来精神可，胃纳可，夜眠可，小便正常，大便如上，体重未见明显下降。体格检查及辅助检查体格检查：体温 ：36.5 脉搏：78次/分 呼吸：18次/分 BP128/78mmHg。体重：46kg 身高：160cm神志清，呼吸平稳，查体合作，应答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点。浅表淋巴结未及肿大。双瞳孔等大等圆，对光反射(+)。唇无绀。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。两肺呼吸音清，未及干湿罗音。心前区无异常隆起，心率78次/分，律齐，心音可，未及额外心音，各瓣膜区未及病理性杂音，未及心包摩擦音。腹平软，无压痛、反

4、跳痛及肌卫，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。神经系统(-)。辅检:无实验室检查及影像学检查血液检查:HbWBCESR CRP 粪便常规：黄色软便，粪便隐血试验：阳性肝功能：ALT:76.2U/L,AST:41.1U/L肾功能：尿酸562umol/LESR CRP 为活动期标志*粪便检查：粘液脓血便;镜检有红、白细胞重点：为病原学检查，连续3次，目的：排除感染性结肠炎(痢疾杆菌、沙门菌、阿米巴、血吸虫等)肠镜：直肠粘膜弥漫性充血水肿，点、片状糜烂溃疡，覆大量片状白黄色脓液分泌物，粘膜脆性增加护理诊断1、腹泻：与炎症导致结肠粘膜对水钠吸收障碍及结肠运动功能失调有关。2、疼

5、痛：与肠道炎症、溃疡有关。3、营养失调：与长期腹泻及吸收障碍有关。4、焦虑：与病情反复迁延有关。5、潜在并发症:中毒性巨结肠、直肠性结肠癌变、大出血、肠梗阻。护理目标 1.病人大便次数减少，恢复正常的排便形态。 2.主诉腹痛减轻或缓解。 3.体重增加，无贫血症状或贫血症状得到改善，水电解质平衡，无脱水征。 4. 焦虑情绪减轻，能积极配合主动治疗。 5.住院期间通过护士的密切观察，能够及早发现或避免并发症的发生. 护理措施：1.一般护理为病人提供舒适安静的环境，嘱病人多休息避免劳累；给予清淡、少油腻、易消化、低糖、高营养饮食,勿食牛奶和乳制品；病情严重者，给予禁食，从静脉补充营养及电解质; 腹泻

6、频繁者，嘱便后用温水清洗，防止肛周皮肤黏膜破溃、糜烂。观察大便的性质、颜色、形状、次数、伴随症状及便后症状缓解情况。腹泻严重者遵医嘱给予止泻剂。2.用药护理遵医嘱给药，并且注意药物的疗效及不良反应，应用柳氮磺吡啶时应注意有无恶心、呕吐、皮疹及白细胞减少等，在餐后服药，服药期间定期复查血象3.病情观察观察粪便的量、性状、排便次数，观察腹痛的部位、性质、程度及生命体征的变化，有无皮肤干燥，弹性差等脱水，监测有无电解质失衡的现象。及时发现大出血，肠穿孔等并发症。4.心理护理耐心倾听病人倾诉，安慰病人，稳定其情绪，放松心态，帮助病人建立信心。为病人讲解疾病相关知识及所需检查的目的注意事项，减少病人对疾

7、病的焦虑。治疗措施1.一般治疗强调休息，营养，饮食，腹痛。腹泻的对症治疗，抗生素应用指征包括液体和电解质平衡，尤其是钾的补充，低血钾者应予纠正。同时要注意蛋白质的补充，改善全身营养状况，必要时应给予全胃肠道外营养支持，有贫血者可予输血，胃肠道摄入时应尽量避免牛奶和乳制品。2.药物治疗柳氮磺胺吡啶水杨酸制剂是主要治疗药物，如艾迪莎、美沙拉嗪等。艾迪莎：治疗量3-4克/日，维持量1.5-3克/日皮质类固醇常用药为强的松或地塞米松，在急性发作期亦可用氢化考的松或地塞米松静脉滴注，以及每晚用氢化考的松加于生理盐水中作保留灌肠，在急性发作期应用激素治疗的价值是肯定的，但在慢性期是否应持续使用激素则尚有分

8、歧，由于它有一定副作用，故多数不主张长期使用。一般予强的松：40mg/d,重症予地塞米松10mg静脉点滴7-14天免疫抑制剂在溃疡性结肠炎中的价值尚属可疑。据Rosenberg等报道硫唑嘌呤在疾病恶化时并无控制疾病的作用，而在慢性病例中它却有助于减少皮质类固醇的使用。中药治疗腹泻型溃疡性结肠炎可用中医中药治疗，效果比较理想。同时应注意饮食以及生活习惯。疾病概述及临床表现概念:溃疡性结肠炎(UC)是一种原因不明的直肠和结肠的慢性炎症，又称慢性非特异性溃疡性结肠炎。病因：溃疡性结肠炎的病因至今仍不明。基因因素可能具有一定地位。心理因素在疾病恶化中具有重要地位，原来存在的病态精神如抑郁或社会距离在结

9、肠切除术后明显改善。有认为溃疡性结肠炎是一种自身免疫性疾病。目前认为炎性肠病的发病是外源物质引起宿主反应、基因和免疫影响三者相互作用的结果。临床表现:1、消化系统腹泻：粘液血便提示为活动期，大便次数及血便程度反映病情轻重。腹痛：轻至中度腹痛，多为左下腹或下腹，有疼痛-便意-便后缓解的规律。其他症状：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐。 2、全身症状见于中重度病人活动期有低热或中等度发热，重症病人可出现衰弱、消瘦、贫血、低清蛋白血症、水和电解质紊乱。3、肠外表现口腔粘膜溃疡、外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎等健康教育 1.指导患者合理休息与活动。向病人及家属介绍溃疡性结肠炎诱因及保健知识，帮助病人养成良好的生活习惯。2.指导病人合理选择饮食，避免粗纤维多渣及辛辣生冷刺激性饮食，少食或不食牛奶或乳制品，减少肠道刺激。供给足够的热量、无机盐和维生素就能避免出现营养不良性低蛋白血