怎样合理应用抗生素课件

1、怎样合理应用抗生素 山东大学附属济南市中心医院 烧伤科副主任 主任医师教授 硕士研究生导师 张科验History review1676年，荷兰人Leenwenhook发现微生物；法国Pasture, 德国Kock发现细菌，并证实与伤口感染有关1808年，McDowelld在抗菌法创造前为Crawford切除卵巢囊肿。可喜的脓液1867年，英国外科医生Lister用炭酸处理创口、喷洒手术室、手术区域及术者双手1877年，德国Bergman对膝关节损伤病人伤口消毒包扎，出现无菌术1886年，Bergman介绍蒸汽灭菌即无菌术1889年， Frbringer提出医师手臂消毒法1890年，美国Hals

2、ted提倡医师带橡皮手套做手术，使无菌术完善1890年，柏林第十届国际外科年会宣布治疗创伤的无菌术原那么1928年，Fleming发现青霉素；第二次世界大战1945年商品生产1935年，德国Dcmagk发现磺胺药1950年，问世的青霉素类有链霉素、氯霉素、多粘菌素B、金霉素、新霉素1960年，土霉素、制菌霉素、红霉素、四环素、新生霉素、两性霉素、万古霉素、卡那霉素、庆大霉素90年代 抗生素是一把双刃剑，一旦被滥用，不仅不利于健康，还会给人体带来严重伤害。细菌在抵抗抗生素的杀灭作用时，会产生耐药性，导致耐药细菌的出现。在不合理使用抗生素的情况下，抗生素频繁刺激细菌，使细菌迅速耐药，甚至任何一种耐

3、药菌都有可能开展成为超级耐药菌。近年来由于对抗生素的过分依赖和滥用，使抗生素在治疗的同时，又成为威胁人类健康的“隐形杀手。国内外抗生素使用现状WHO推荐：抗生素医院使用率为30美英等兴旺国家医院：使用率2225中国卫生部要求抗生素使用在50以内近五年我国医院中抗生素使用率均保持在6782之间，抗生素类药物的费用占全部药费的40左右在使用抗生素人群中，1/3以上根本不需要用抗生素，约50以上并未起到作用我国抗生素使用现状医生处方中抗生素所占比例： 城区感冒患者占70% 农村感冒患者占85-92%抗生素抑菌与杀菌联合使用 城区感冒患者使用2种抗生素占51% 联合使用中不正确占22% 农村感冒患者使

4、用 2种抗生素占42% 联合使用中不正确的占72-84%大量使用抗生素的后果资源浪费病人的健康受影响输出耐药菌株抗生素使用中的误区误区1：抗生素=消炎药细菌/病毒/无菌性炎症误区2：抗生素可预防感染误区3：广谱抗生素优于窄谱抗生素误区4：新的抗生素比老的好，贵的抗生素比廉价的好误区5：使用抗生素种类越多，越能有效控制感染抗生素联合用药：1、增强作用2、相加作用3、无关作用4、拮抗作用两种杀菌性抗生素联合使用时，产生增强/协同作用时机较多如青霉素+庆大霉素，为增强作用青霉素抑制敏感细菌繁殖期细胞壁合成，庆大霉素抑制敏感细菌静止期蛋白质合成，二药通过不同途径作用于细菌、加速细菌死亡两种快速性抑菌性

5、抗生素联合使用时会产生相加作用如红霉素+氯霉素，红霉素+四环素，或四环素+氯霉素等，为相加作用均通过抑制敏感细菌的蛋白质合成起作用，作用途径相同杀菌性与抑菌性抗生素联合使用时，多为无关作用或拮抗作用如青霉素+红霉素/四环素/氯霉素等，为拮抗作用青霉素是快速性杀菌性抗生素，对处于繁殖期的细菌作用较强，而红霉素、四环素和氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感细菌的繁殖，联用那么无形中削弱了青霉素的杀菌能力，青霉素也无形中削减了红霉素/四环素/氯霉素的抑菌能力联合使用抗生素据临床药学工作者统计：约60%70%的情况表现为无关作用或相加作用约20%25%的情况表现为增强作用约10%15%的情况表现

6、为相互拮抗作用不提倡联合使用抗生素：联合用药可增加不合理用药因素，反而降低疗效，且易产生毒副作用/耐药性。合并用药种类越多，引起的毒副作用、不良反响发生率就越高为此，凡使用一种抗生素能够到达治疗目的时，尽量不使用第二种和第三种。只有对那些感染特别严重、估计有两种以上细菌合并感染、或估计使用一种抗生素难以控制感染时，才考虑联合使用相应的抗生素适合抗菌药物联合使用的疾病1、一种抗菌药不能控制的严重感染败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等2、混合感染3、难治性感染4、二重感染5、需要长期使用抗菌药物而又要防止耐药菌株发生的疾病联合用药应适当减少各种药物的剂量 误区6：感冒就用抗生素病毒或细菌都可以

7、引起感冒。抗生素只对细菌性感冒有用 很多感冒都属于病毒性感冒。严格说来，对病毒性感冒没有什么有效药物，只是对症治疗，而不需要使用抗生素浪费/滥用 误区7：发烧就用抗生素 抗生素仅适用于由细菌等局部微生物引起的炎症发热，对病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素有害无益。咽喉炎、上呼吸道感染者多为病毒引起，抗生素无效 细菌感染引起的发热也有多种类型，不能盲目使用头孢菌素等抗生素。如结核引起的发热，盲目使用抗生素会贻误病情误区8：频繁更换抗生素使用时间不当正常周期？频繁更换药物，会造成用药混乱，从而伤害身体。况且，频繁换药很容易使细菌产生对多种药物的耐药性误区9:局部抗菌药物的乱用全身

8、应用的抗菌药物不能局部应用。一个理想的局部抗菌药物须具有穿透坏死组织的能力；抗菌 谱广；不易产生耐药性；不干扰创面愈合过程；无局部刺激性，不引起疼痛；无全身不良反响；应用方便价廉。误区10：选用抗菌药物仅注意抗菌谱，无视药物在感染部位的浓度误区11：未充分重视药物毒性与不良反响儿童滥用抗生素有四害儿童是滥用抗生素的最大受害者1、最直接影响：导致儿童体内细菌耐药率增高2、最严重影响：由于体内各种器官发育不成熟，抗生素本身的毒副作用/杀灭人体正常菌群的危害性，很容易残害或者潜在地残害儿童的身体器官如许多抗生素都是通过肝脏代谢的，滥用抗生素就容易造成肝脏功能损害3、最恶劣影响：造成儿童体内正常菌群破

9、坏，降低儿童机体抵抗力，进而引起二重感染4、滥用抗生素增加了药物引起人体过敏的时机在抗生素使用中需要记住的“三不政策：1、不自行购置。抗生素是处方药2、不主动要求。抗生素是用来对付细菌的，所以要在确定细菌感染时才有疗效。有90的感冒都不是细菌感染，抗生素并不能加速复原，不必主动向医师要求开抗生素3、不随便停药。抗生素治疗有一定疗程，一旦需要使用抗生素来治疗，就要按时服药，直到药物吃完为止，以维持药物在身体里的足够浓度，以免制造出抗药性细菌而让它伺机而起合理用药应分四个层次尽量不要使用药物，对于感冒这些常见病，只要及时调理，不吃药也是可以康复的治疗时最好使用常见的普通药，许多非常廉价的药品疗效非

10、常理想，比方一两分钱一片的复方降压片治疗高血压效果就不错不能盲目地使用新药、贵药按周期服用药物任何一种药物都是双刃剑，没有哪一种抗生素是绝对平安而没有副作用的，适当和适量的使用抗生素，它能够保卫我们的健康和生命；而滥用抗生素，我们就会走向歧途：它不仅会促使细菌产生道高一尺魔高一丈的反扑，而且还会破坏生态平衡。我们有太多的经验和教训，所以我们必须要做出明智的选择，那就是，让我们与细菌和平相处，正确科学地使用抗生素为推动合理使用抗生素，标准医疗机构和医务人员用药行为，2004年9月出台?抗菌药物临床应用指导原那么?，标志政府对此问题更加重视。内科与外科感染区别 区别因素 内科感染 外科感染 病原菌

11、 致病菌 正常菌群生物体数目 一种杆菌 多种微生物 培养 病原菌 病原菌未知 但有推测 药物治疗 有药敏指导 开始为经验药 主要治疗 抗生素 手术引流 目标治疗 根治 控制病 因一、病菌的致病因素：与致病微生物的数量与毒力有关。1、病菌有黏附因子；还有荚膜或微荚膜。2、病菌的致病作用更与其胞外酶、外毒素、内毒素相关毒性：1胞外酶：释放出蛋白酶类、磷脂酶、胶原酶侵蚀组织。2外毒素：菌体内产生。3内毒素：病菌细胞壁的脂多糖。3、侵入人体病菌的数量。二、宿主的抗感染免疫：一天然免疫：1、宿主屏障：2、吞噬细胞与自然杀伤NK细胞：3、补体：4、细胞因子：白细胞介素LI-1、IL-6，IL-12、IL-

12、15、肿瘤坏死因子TNF、干扰素IFN、趋化性细胞因子以及生长因子等。二获得性免疫：启动特异性免疫反响。1、T细胞免疫应答：2、B细胞免疫应答：3、免疫记忆：三、人体受感染的原因：一局部情况1、皮肤黏膜的缺损2.管道阻塞：内容物淤积3、局部组织血流障碍或缺血4、皮肤或黏膜先有其它疾病：溃疡二全身性抗感染能力降低：1、严重的损伤或休克、糖尿病、尿毒症、肝功能不良等。2、使用多量肾上腺皮质激素、抗癌药和放疗3、严重的营养不良、低蛋白血症、白血病或白细胞过少4、爱滋病四、感染入侵的途径：1、创面2、呼吸道3、静脉导管(catheer-related infection)4、尿管5、肠源性感染(gut

13、 derived infection)预 防一、防止微生物污染：1、认真实施医院卫生管理2、认真实施消毒灭菌技术。3、贯彻无菌术原那么。4、及时正确处理各种新鲜的伤口创面。二、支持机体的抗感染能力：1、及时使用有效的特异性免疫疗法：TAT2、积极治疗伤前疾患。3、改善病人的营养状态。临床表现一、全身状态：1、体温2、呼吸3、寒战4、意识5、腹胀6、出血倾向7、水肿8、舌象二、局部表现：红、肿、热、痛。脓肿。三、器官-系统的功能障碍：恶心四、特异性表现：肌强直。诊 断一、临床检查：1、全身状态：体温、意识、呼吸、脉搏、血压、营养状态。2、局部表现：红、肿、热、痛。脓肿。3、器官-系统的功能障碍：

14、恶心4、特异性表现：肌强直。5、有关外科感染 的其他病史：抗菌史。二、医技检查：进一步明确诊断。一实验室检查：1、白细胞数及分类：营养不良血常规、血浆蛋白、肝功能泌尿系感染尿常规、肌酐、尿素氮免疫功能缺陷淋巴细胞分类、免疫球蛋白2、病菌鉴定：涂片染色镜检；细菌培养及药敏。深部脓肿穿刺。二影象学检查：用于内在感染的诊断。1、超声波 2、X线 3、CTMRI治 疗治疗原那么：消除感染病因和毒性物质，制止病菌生长，增强人体抗感染能力以及促进机体的组织修复。一、局部处理：1、保护感染部位：不受积压，制动。2、浅部热敷、理疗；成脓切开引流。3、深部切开、放置引流。二、抗菌药物的应用三、改善全身状态：1、

15、对症处理2、维持体液平衡和营养代谢3、加强支持疗法4、治疗原发疾病 5、加强监测外科感染控制的原那么:五个“D：1引流Drainage； 2清创术debridement； 3换药Diversion； 4饮食Diet； 5药物治疗Drugs。 全身性外科感染一、概念1、脓毒症(sepsis)：有全身性炎症反响表现的外科感染。2、菌血症(bacteremia)：是脓毒症中的一种，即血培养检出病原菌者。不限于一过性的。3、全身性炎症反响综合征(SIRS)：感染得不到控制，可因炎症介质失控，并可相互介导，发生级联或网络反响，导致对机体的损害。感染性休克、多器官功能不全综合征(MODS)。休克感染MOD

16、S二、病因：是致病菌数量多、毒力强和或机体抗感染能力低下。感染途径：1、开放的创面2、静脉导管、气管插管、尿管等3、肠源性感染：细菌移位。 致病菌 侵入机体 68h病原菌繁殖 并产生毒素炎症反响发热 白细胞 升高等血管反响 炎症介质 炎症渗出红、肿、热 痛、功能障碍年龄 营养不良 创伤或手术 免疫抑制剂 疾病感 染 的 病 理 生 理 过 程 The Patho-physiological Processes of Infection 常见致病菌1、革兰染色阴性杆菌：大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。主要在内毒素。易感染性休克，低温、低白细胞、低血压。2、革兰染色阳性球菌：1金葡：多重耐

17、药菌株(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA)。易血行播散，转移性脓肿。万古霉素(稳可信),替考拉宁(他格适).利奈唑胺斯沃2表葡：条件致病菌3肠球菌3、无芽胞厌氧菌：协同作用。4、真菌：条件性感染1持续应用广谱抗生素2免疫功能降低：机体衰竭，长期应用免疫抑制剂、激素，癌肿的放化疗3长期静脉置管高渗性营养。球形，葡萄串状，革兰染色阳性 G+葡 萄 球 菌 属StaphylococcusG+，球形，链状排列链 球 菌 属StreptococcusMRSA的开展趋势K.V. Menon. J.R.Coll.Surg.Edinb., 44, June 1999, 161-3 时间别离率1961年2001

18、年MRSA美国30-50%中国50-80%0庆大霉素耐药大环内酯类耐药氟喹诺酮类耐药糖肽类耐药？MRSA感染是对生命的重大威胁由于MRSA对临床上广泛应用的多种抗生素耐药，所致感染呈散发或爆发流行，治疗困难，病死率较高。凡能确诊为 MRSA感染的患者应及时使用糖肽类抗生素。MRSA医院感染严重程度与宿主机能状态有很大关系，急慢性肾衰和重症肝病病死率分别高达75%和63.6%。肾功能障碍限制了有效抗生素的使用，不能满足MRSA感染患者的疗程和剂量甲氧西林耐药的含义指对所有b内酰胺类抗生素耐药对多数氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹诺酮 类及其它抗生素耐药有效治疗药物是糖肽类抗生素 万古霉素和替考拉宁宁

19、他格适 常见脓毒症的临床表现主要致病菌 临床特点革兰染色阳性球菌金葡稽留或弛长热，转移性脓肿革兰染色阴性杆菌大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等内毒素微血管障碍，三低现象真菌白色念珠菌酷似革兰染色阴性杆菌，血象似白血病 诊 断根据原发感染灶的性质及其脓液性状，结合一些特征性的临床表现和实验室检查结果综合分析血和脓液细菌培养确定病原菌：屡次。 治 疗治疗原那么：应用综合性治疗，主要是处理原发感染灶、抑制和杀灭致病菌和全身支持疗法。1、原发感染灶的处理：去除坏死组织和异物、消灭死腔、脓肿引流，解除相关的病因。2、抗菌药物的应用：先根据原发灶的性质及早联合、足量再根据药敏指导选药。3、支持疗法4、

20、对症治疗5、保护内脏功能。 外科应用抗菌药物的原那么抗菌药物不能取代外科处理，更不能无视无菌操作。一、适应症：1、化脓性感染有较严重的急性病变。2、特异性感染 。3、预防性用药：根据局部感染或污染的程度选用。有效及合理在术前1小时。外科感染的对策1.外科感染要靠外科干预，不要对抗生素“依赖或“保险思维。2.正确使用抗生素的技巧：掌握适应证及选择合理应用时机和时限。抗生素的降阶梯疗法的精髓：1危重患者发生感染之初，就必须及时应用有效、广谱的抗生素。2特别强调“短程用药的时限。3.循环用药：老药存在“再发青春的可能。短时间预防性应用抗生素的优点减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人

21、负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量抗菌药物的临床应用应用目的：治疗、预防抗菌药物品种选择：经验性、目标性使用方法：-局部、全身口服、肌注、静脉-单独使用、联合使用-疗程-特殊人群中的应用抗菌药物的治疗策略：升阶梯、降阶梯、序贯治疗。危 重 感 染 经 验 治 疗应有足够大的抗菌力度，“一步到位应贯彻“全面覆盖的方针覆盖范围是G肠道杆菌、绿脓杆菌和G球菌不含肠球菌所用药物对细菌的覆盖率总有效率越高，成功的时机就越大二、药物的选择和使用：1、根据临床经验需“经验性用药：不能错失时机。1结合感染部位分析：会阴肠道菌。2局部情况：链球菌血性稀薄脓液，易扩散；葡球菌脓液稠厚，易灶性破坏

22、，化脓性反响明显；绿脓杆菌绿色，腥味；厌氧菌粪臭味。3结合病情分析：不同种类外科感染的常见病原菌 感染种类 常见病原菌头颈、四肢感染 葡萄球菌为主烧伤创面感染 葡萄球菌，绿脓胸、腹、盆腔感染 G肠道杆菌,非发酵菌绿脓、 不动厌氧菌，肠球菌肺部感染G杆菌占75%，G+球菌占25%尿路感染大肠，葡萄球菌，肠球菌静脉导管感染金葡菌，大肠，绿脓，真菌2、根据细菌培养及药敏3、根据药物在组织的分布能力进行选择：氯霉素、头孢菌素穿透血脑屏障；氨基苄青霉素肝肠循环；头孢菌素骨与软组织。4、抗菌药物的剂量一般按体重计算，结合年龄和肾功能、感染部位而综合考虑：5、严重感染，以静脉给药。6、联合用药。7、预防菌群

23、失调。抗菌药物的分类及作用机理青霉素类 氨苄青霉素 邻氯青霉素RNA 合成抑制喹诺酮类利福霉素类核酸合成抑制胞质膜抑制多粘菌素 BDNA 合成抑制磷霉素头孢菌素类头霉素类大环内酯类麦迪霉素红霉素氯霉素蛋白质合成抑制细胞壁合成抑制四环素类氨基糖苷类 抗菌药物的作用机制 抑制核酸代谢抑制蛋白质合成影响胞浆膜的通透性抑制细菌细胞壁合成抗生素的选择一、青霉素类：1、青霉素G：对化脓性链球菌高度敏感。和产气荚膜杆菌。2、苯唑青霉素：第一代半合成。对青霉素酶和酸稳定。3、氧哌嗪青霉素：第三代半合成。抗菌谱广。对青霉素酶不稳定，不选金葡，对肠球菌有良好抗菌活性。二、头孢菌素：与青霉素都属b内酰胺类。第一代头

24、孢菌素对金葡产酶株和非肠球菌的链球菌的抗菌活性比第二代略强，对耐甲氧西林金葡耐药。对G-杆菌弱。第二代头孢菌素对G-杆菌虽较 第一代强但不及第三代，对厌氧菌有一定抗菌活性。第三代头孢菌素抗菌谱广，但对G+球菌抗菌活性不及第一、二代。对b内酰胺酶高度稳定。1、头孢噻吩：第一代头孢菌素。对G+球菌良好的抗菌活性。2、头孢唑啉：为第一代头孢菌素对G-杆菌最强。3、头孢孟多：第二代头孢菌素，扩大了G-杆菌抗菌谱。4、头孢西丁：第二代头孢菌素，为治疗厌氧菌的重要抗生素。5、头孢呋新：西力欣，第二代头孢菌素在非铜绿假单胞杆菌和不动杆菌属的G-杆菌首选。6、头孢噻污：第三代头孢菌素，抗菌谱广对厌氧菌有一定的

25、抗菌活性。7、头孢三嗪：菌必治。第三代头孢菌素，对淋球菌有高度抗菌活性。8、头孢哌酮：先锋必，第三代头孢菌素，有出血反响，对铜绿假单胞杆菌有良好抗菌活性。9、头孢他啶：复达欣，第三代头孢菌素中对铜绿假单胞杆菌抗菌活性最强。10、舒普深：头孢哌酮和青霉烷砜1：1。为第三代头孢菌素耐药株感染首选。三、碳青霉稀类：1、亚胺培南与西司他丁1：1：泰能。应保存最后的抗生素。2、帕尼培南与倍他米隆1：1：克倍宁。3、美罗培南：美平。均对革兰阳性与阴性菌、需氧菌和厌氧菌 有强大抗菌活性。四、氨基甙类：对需氧菌抗菌谱广，有肾、耳毒性。1、庆大霉素：2、妥布霉素：3、丁胺卡那霉素：4、乙基 西索米星：五、多肽类抗生素：1、多粘菌素B：对革兰氏