诊断学基础15血栓止血骨髓

1、 血栓与止血检查 概要 近几年来随着基础医学、生物化学、免疫学、分子生物学以及临床医学研究的不断深入，血栓与止血这一门新兴的边缘学科得到飞速发展。其试验已超越了血液学范畴，作为一门独立的诊断科学，无论从实验方法到临床应用都发生了根本变化，广泛用于临床对于出血性疾病的诊断与疗效观察、外科手术前后应用、DIC、血栓前状态、器官移植排斥反应监测、抗凝和溶栓治疗等方面。 一、止血、凝血和纤溶机制 血管壁的作用 1组成 2功能 血管止血作用表现为 血管的收缩 血小板的激活 凝血系统的激活 局部血粘度的增高 血小板的作用 血小板的止血功能包括粘附、变形、聚集、释放和促凝活性。 1血小板的粘附聚集 指血小板

2、粘附于血管内皮下的组分或其他异物表面并形成血小板团的功能，（通过GPIb-、VWF、GPb/a、Fbg介导发生粘附）此为第一相聚集呈可逆反应。 2血小板释放作用 受损红细胞释放ADP、凝血酶激活血小板致密颗粒颗粒释放ADP、ATP、5-HT、PF4、-TG、VWF等聚集成不可逆第二相聚集形成白色血栓，达到暂时止血。 3血小板的促凝活性。 凝血因子的作用 1凝血因子生理条件下，凝血因子一般处于无活性状态。 14个凝血因子、（其中是的活化形式已被废除） 激肽释放酶原 高分子激肽原（HMWK） 其中Vk依赖因子4个 、 2凝血机制 自首个凝血因子激活到形成纤维蛋白使血液凝固，这个过程称凝血过程。通常

3、把凝血过程分为三期。 第一期 形成凝血酶原酶 （a、a、 Ca、PF3） 按经典瀑布学说分为外源性凝血系统和 内源性凝血系统。 第二期 形成凝血酶 第三期 形成纤维蛋白这两期称共同途径。 抗凝血系统作用 防止机体凝血过度，以保证血液畅通。 1细胞抗凝作用 单核-巨噬细胞系统 肝细胞 2体液抗凝作用 抗凝血活酶（抗凝血活酶共6种其中AT-活性最强占体内总抗凝作用50-67%它是依赖肝素的丝氨酸蛋白酶抑制物，使凝血因子失活）。 肝素辅因子（HC） 蛋白C系统 纤维蛋白溶解系统（纤溶系统） 它是指纤溶酶原（PLG）转变为纤溶酶（PL) 以及纤溶酶降解纤维蛋白（原）和其它蛋白质的过程。它可溶解体内或体

4、外的凝血块，纤溶系统是维持人体生理功能所必需。它包括t-PA（组织型纤溶酶原激活物）、u-PA（尿激酶型纤溶酶原激活物）、PLG、PL、PAI（纤溶酶原抑制物）。 血液流变学 血液流变学是研究血液及其有形成分的流变特性规律极其在医学中应用的科学。 二、血管壁的检测 毛细血管抵抗力试验（CRT） 原理 毛细血管结构或血小板质与量有缺陷时，则CAP的脆性或通透性增加。若血管壁受到一定压力即可破裂发生出血点。 方法 束臂法 参考值 男性5 女性和儿童10 临床意义 毛细血管抵抗力降低（即脆性增加）见于： Plt质与量异常：原发或继发血小板减少或增多如血小板无力症 CAP壁异常如坏血病、遗传性出血性毛

5、细血管扩张症。血管性血友病 出血时间测定 原理测定在皮肤CAP刺破后，出血自然停止所需要的时间。 影响因素：血小板质与量，血管壁完整性及凝血因子缺乏。 参考值6.92.1分钟 超过9分钟异常 临床意义 Plt明显减少如原发或继发性Plt减少性紫癜 血小板功能异常：血小板无力症及巨大血小板综合症 严重缺乏血浆某些凝血因子 ：血管性血友病及DIC 血管壁异常 三血小板的检测 血小板计数 原理 计数单位容积周围血中血小板含量。 参考值 （100-300）109/L 临床意义 1Plt降低低于正常值称减少，通常Plt（20-50）109/L患者即有出血倾向。 生成障碍 再障、急白、放射损伤、骨髓纤维化

6、晚期等。 破坏增多或消耗增加 如ITP、SLE、淋巴瘤、脾功能亢进、进行体外循环时（免疫性破坏产生抗体）。 血小板分布异常 脾肿大（血小板有70%存在于血流中其余30%存在于脾内血小板池）、血液稀释。 2Plt增多 Plt400109/L称增多。 原发性增多 见于慢粒， BM增质性疾病如真红、原发性血小板增多症、骨髓纤维化早期。 反应性增多见于急性大失血或溶血、脾摘除后。 血小板平均容积和分布宽度测定 （MPV、PDW可用血细胞分析仪检测） 参考值 MPV 711fl PDW1517% 临床意义 1MPV增加 a.Plt破坏增加而代偿功能良好 b.造血功能抑制解除后MPV增加是造血功能恢复的主

7、要表现。 2MPV降低 a.骨髓造血功能不良、血小板生成减少、白血病患者半数MPV降低。b.MPV随血小板数而持续下降是BM造血功能衰竭的指标之一。 3PDW降低表明均一性高反之表明血小板大小悬殊。 血块回缩试验（CRT） 原理 血浆凝固后由于血小板变性释放的血栓收缩蛋白使纤维蛋白网收缩而析出血清，血块因而缩小。是血小板数量和质量检测的双关试验。 参考值 55-77%，血凝后30-60min后开始收缩，18-24小时完全收缩 临床意义 血块收缩不良见于血小板减少症，血小板50109/L 退缩显著减弱：ITP；血小板功能异常：Plt无力症； 凝血酶原等凝血因子减少、纤维蛋白原减少等。原发性或继发

8、性红细胞增多症；浆细胞病如多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症。 四凝血因子检测 凝血时间检测（CT） 原理将静脉血放入玻璃试管中，观察采血开始至血液凝固所需的时间。该试验主要检测内源性凝血过程有无异常。 参考值 4-12分 临床意义 CT延长见于血浆、因子严重减少（重症A、B型血友病、遗传性因子缺乏症），也见于凝血酶原严重减少及纤维蛋白原严重减少，DIC后期继发纤溶亢进；CT缩短见于血液高凝状态，如DIC早期、心肌梗死及脑血栓形成。本试验灵敏度较低对肝素的敏感较差取而代之的是APTT。 活化部分凝血时间测定（APTT） 原理 将一种脑磷脂和激活剂加到血浆中经保温后加入Ca+2测定凝固时间即为AP

9、TT。是血友病筛选和肝素治疗监控的首选指标。 方法 手工法、仪器法 参考值 3243秒较正常对照值延长10秒以上为异常。 临床意义 同CT试验但较CT试验敏感是推荐应用的方法。 纤维蛋白原测定 原理 在受检者血浆中加入凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白。 方法 目前推荐使用Clouse法（凝血酶比浊法）。 参考值24g/L 临床意义：纤维蛋白原升高，常见于急性炎症、急性心肌梗死、风湿热、恶性肿瘤、多发性骨髓瘤、糖尿病、缺血性脑血管病、急性肾炎等。纤维蛋白原降低，见于遗传性无纤维蛋白原血症，亦见于重症肝炎、肝硬化、DIC等。 血浆凝血酶原时间测定（PT） 原理 在被检血浆中加入Ca+2和第因子 组

10、织凝血活酶）测定凝血时间。该试验是检测外源性凝血系统的综合试验。参考值 1. PT 1113秒病人超过3秒为异常 2. INR(国际标准化比值) 1.00.1 INR=PTRISI PTR=病人PT值/参比血浆PT值ISI为国际敏感度指数ISI越小(2)组织凝血活酶的敏感性越高。 临床意义 1. PT延长：先天性凝血因子缺乏，如凝血酶原（因子）、因子、因子、因子及纤维蛋白原缺乏。获得性凝血因子缺乏：如继发性/原发性纤维蛋白溶解功能亢进、严重肝病、维生素K缺乏、DIC后期，使用双香豆素类抗凝等。 2. PT缩短：妇女口服避孕药、血栓栓塞性疾病及高凝状态等 3 INR值 五 生理性抗凝蛋白和病理性

11、抗凝物质检测 血浆抗凝血活酶活性测定(AT-) 原理 因方法不同而不同 方法 发色底物法 、免疫学、凝血法 参考值 108.55.3% 临床意义 1. 活性降低 2. 活性增高 六纤溶活性检测 血浆凝血酶时间(TT） 原理 在被检血浆中加入标准化凝血酶，直接将纤维蛋白原变为纤维蛋白，测定其凝固时间。主要反应共同途径是否存在异常的抗凝现象。 方法 手工法、仪器法 参考值 16-18秒病人较参比血浆延长3秒才有意义。 临床意义 TT测定主要用于检测有无纤维蛋白原的异常、以及是否发生纤溶、存在抗凝的情况。延长见于： 1. 低(无)纤维蛋白血症。 2. 血中FDP增高(DIC) 3. 血中存在肝素和类

12、肝素物质。 4. 血中抗凝血酶（AT）活性明显增高。 血浆纤维蛋白（原）降解产物的测定（FDP） 原理 用抗FDP的单克隆抗体包被的胶乳颗粒可与被检血标本中的FDP形成可见的凝集。 方法 胶乳凝集法 参考值 定性阴性 定量小于5mg/L 临床意义 纤维蛋白（原）降解产物测定主要反映是否存在纤溶亢进的临床现象或疾病。增高见于：原发纤溶症、DIC、恶性肿瘤、肝脏疾病、溶栓治疗等。 血浆D-二聚体测定 原理 抗DD单克隆抗体包被于乳胶颗粒上，与受检血浆中存在的DD产生可见的凝集反应。 方法 胶乳凝集法、酶免法 参考值 定性阴性 定量小于0.2mg/L 临床意义 D-D测定主要用以诊断继发性纤溶亢进。增高见于：继发性纤溶症（如DIC）为阳性或增高；而原发性纤溶症为阴性或不升高，此是两者鉴别的重要指标。但要注意D-二聚体升高的其它因素。 第十三章 骨髓细胞学检查一、临床意义1