短暂性脑缺血发作(TIA)最新认识章成

1、佛山市第一人民医院神经内科章成国短暂性脑缺血发作TIA最新认识内容提纲TIA的概念及诊断TIA病因及发病机制TIA卒中风险的的评估TIA患者是否需要住院治疗TIA的概念我国目前TIA认识状态传统观点认为：TIA是“良性、可逆性脑缺血综合征TIA复发低于脑梗死研究说明： TIA出现脑卒中的时机高于脑梗死复发TIA是严重的、需紧急干预的“卒中预警事件！TIA的概念基于“时间和临床传统“基于时间的TIA概念起源于上世纪50-60年代，1958年Fisher教授认为TIA可以持续几小时，一般为5-10分钟；1964年，Acheson和和Hutchinson支持使用1小时的时间界限；1964年，Mars

2、hell建议使用24小时概念；1965年，美国第四届普林斯顿会议将TIA定义： “突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过24h，且排除非血管源性原因美国国立卫生研究院NIH脑血管病分类于1975年采用了此定义，并一直沿用至今。TIA新的概念TIA 工作组在2002年提出了新的TIA概念：由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作,典型临床病症持续不超过1h, 且无急性脑梗死的证据。2021年4月美国卒中协会ASA在Stroke杂志发表新指南将TIA定义为：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血引起的，未伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。Alber et al. TIA proposal

3、for a new definition. N Engl J Med, 2002,347:1713-6. 基于组织的概念 2021年TIA的最新定义有两处更新：一是从缺血损害的部位上讲，除了原有的脑与视网膜之外，新增加了脊髓； 二是取消了TIA病症持续的具体时间，而是以“短暂性神经功能障碍取而代之。梗死病灶才是TIA和脑卒中的区别所在！TIA的概念基于时间 vs 基于组织中华神经科杂志2021年2月第43卷第二期中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2021? 借鉴了ASA指南中对TIA的最新定义及 标准，强调了对TIA的早期处理及危险 分层。对TIA诊断治疗应有新的认识。?中国缺血性卒

4、中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2021?对TIA的再认识不能只理解为“脑缺血，视网膜缺血也属于TIA的范畴持续时间短暂：颈动脉系统TIA的平均发作时间为14分钟，椎基底动脉系统TIA平均为8分钟，大多数在1小时内缓解。 恢复完全： 不遗留任何后遗症，发作缓解后无任何病症和体征。反复发作：并非一个绝对的诊断依据，但是其主要特点之一对TIA的再认识TIA和脑梗死之间并没有截然的区别，二者应被视为一个缺血性脑损伤动态演变过程的不同阶段。DWI作为超早期脑梗死的有效诊断技术，应尽可能作为TIA诊断的主要依据。建议在有条件的医院，尽可能采用新概念即“组织学损害的标准界定二者对病症持续1h以上者，应按照

5、急性卒中流程紧急救治。TIA病因及发病机制TIA的常见病因与发病机制血流动力学型TIA 动脉严重狭窄根底上血压波动导致的远端一过性供血缺乏。微栓塞型由于心源性(常见于心房颤抖患者)或大动脉源性粥样硬化斑块破裂后栓子脱落阻塞远端微血管引起。梗死型 -临床表现为TIA，但影像学上有脑梗死的证据。Rarities 5%动脉粥样硬化：TIA和缺血性卒中的主要原因20% 25% 30% 20%75%血流动力学型TIA在动脉严重狭窄根底上，血压波动导致的远端一过性脑供血缺乏血压低于脑灌注失代偿的阈值时发生TIA血压升高脑灌注恢复时病症缓解处理：抗血小板聚集、降脂血压管理需慎重禁忌使用尼莫地平等解除血管痉挛

6、药物 必要时给以扩容治疗血管内治疗微栓塞型TIA动脉动脉源性栓塞动脉-动脉源性栓塞抗血小板聚集和稳定斑块的治疗是最重要的微栓塞型TIA心源性栓塞发病机制与心源性脑梗死相同华法林或肝素抗凝治疗。 血流动力学型TIA vs 微栓塞型TIA 随着神经影像技术进展，有学者提出梗死型TIA的概念即临床表现为TIA，但影像学上有脑梗死的证据，据此，将TIA分为MRI阳性TIA和MRI阴性TIA早期的磁共振弥散加权成像(DWI)检查发现，20%40%临床上表现为TIA的患者存在梗死灶。这种情况应该怎样临床诊断，是脑梗死还是TIA？目前该概念还不是十分清楚，一些人接受了梗死型TIA这一概念但根据TIA的新概念

7、，只要出现梗死灶就不能诊断TIA。梗死型TIA=脑堵塞TIA卒中风险的的评估TIA后卒中风险的评估方法 7种加利福尼亚评分California Risk Score,CRS、ABCD评分ABCD2评分较常用ABCD2Ia 评分 Essen卒中风险评分量表Essen Stroke Risk Score, ESRSABCD3 评分 ABCD2评分+再次发生TIAABCD3I 评分 DWI异常信号和大血管源性病因患者状况评价 加利福尼亚评分11. Rothwell et al. Lancet 2005,366:29.患者状况评价 ABCD评分1患者状况评价 ABCD2评分Johnston SC La

8、ncet。2007 Mar 31ESSEN卒中风险评分量表 预测长期卒中复发风险危险分层： 卒中稳定的门诊病人 低危 0-2分，中危 3-6分 高危 6分 卒中急性期病人：低危 =3分1. CAPRIE. Lancet 1996;348:132939 PubMed最新的研究说明，在ABCD2评分根底上，增加双重短暂性脑缺血发作TIA，即指标事件7天内再发生的TIA以及脑和颈动脉影像学异常两项指标所组成的新评分ABCD3-I能更有效的评估TIA患者的早期卒中风险。3333TIA收入住院指征72小时内初发TIA患者复发TIA患者病症持续时间1h病症性颈内外动脉狭窄新发心房颤抖ABCD2评分4分 德国按上述条件收住院，研究发现90天内卒中发生率为1.5%，低于 ABCD2评分