不断发展的高血压、冠心病治疗策略课件

1、不断发展的高血压、冠心病治疗策略 -临床循证医学进展及ACTION带来的启示内 容高血压当前治疗方法冠心病心绞痛的治疗ACTION研究的新信息高血压药物治疗的发展与变迁 “ 受体阻滞剂不应作为治疗原发性高血压的首选一线药物 ” Lindholm et al, THE LANCET，2005， 366：1545 15532006年6月最新公布的英国高血压治疗指南: 已将受体阻滞剂从高血压的一线治疗药物中剔除 2006年英国国立健康与医疗研究所高血压治疗指南 (NHS NICE Clinical Guideline 34 - hypertension) 抗高血压治疗的药物选择 ABCD 原则 年轻

2、患者 年长患者 (55 岁) 1. 血管紧张素转化酶抑制剂( ACEI ) 利尿剂（ Diuretic） VS 或2. 受体阻滞剂 (-blocker) 钙通道阻滞剂 （CCB ）2006年英国国立健康与医疗研究所高血压治疗指南(NHS NICE Clinical Guideline 34 - hypertension) INSIGHT 试验 长效CCB与利尿剂对比CCB 更好临床证据血压 (mmHg)180170160150140100908070拜新同利尿剂收缩压舒张压基线1234年INSIGHT研究：拜新同有效降压达标Modified from Brown M, et al. Lance

3、t 2000;356:36672.INSIGHT：拜新同逆转颈动脉内中膜增厚Simon A, et al. Circulation 2001;103:294954.颈动脉中内膜改变(mm)拜新同0.040.030.020.0100.01利尿剂进展逆转P=0.007P=0.001P=0.006 基线2 3 4随访（年)肾小球滤过率(GFR) (ml/min)8075706560基线第1年第2年第3年 *P0.05 研究结束拜新同利尿剂INSIGHT：拜新同保护高血压患者肾功能Brown M, et al. Lancet 2000;356:36672.抗高血压治疗的药物选择 ABCD 原则 年轻患

4、者 年长患者 (55 岁) 1. 血管紧张素转化酶抑制剂( ACEI ) 利尿剂（ Diuretic） 或2. 血管紧张素II受体拮抗剂 (ARB) vs 钙通道阻滞剂 （CCB ）2006年英国国立健康与医疗研究所高血压治疗指南(NHS NICE Clinical Guideline 34 - hypertension) VALUE研究长效CCB与ARB疗效对比CCB 更好临床证据VALUE：CCB降低收缩压更有效Julius S et al. Lancet. June 2004;363.ARB(valsartan)(N= 7649)CCB(Amlodipine)(N = 7596)1351

5、40145150155mmHg（月） 不同时间坐位收缩压变化基线124482346121830364254606601.02.03.04.012448mmHg234612183036425460665.0组间收缩压差值（降低收缩压长效CCB更好）1.0（月）（或最后随访）（或最后随访）风险比一级心脏复合终点心源性死亡率心源性发病率所有的心肌梗死所有的充血性心衰所有的卒中全因死亡新发糖尿病VALUE: 多项临床终点分析显示CCB更优0.512ARB更优长效CCB更优Julius S et al. Lancet. June 2004;363.VALUE：长效CCB降低致死及非致死性卒中发生ARBC

6、CB7596764974997494745574487334731271957170691868777055702267446692616360933846385915321516658765156543210（月)0612182430364248546066首次发生事件的患者比率(%)ARB治疗方案CCB治疗方案HR = 1.15; 95% CI = 0.981.35Julius S et al. Lancet. June 2004;363.P = 0.08 ARB类药物安全性的疑问增加心梗发生？常用降压药物与ARB疗效对比研究LIFE 阿替洛尔Vs 氯沙坦SCOPE 传统药物 Vs 坎地沙

7、坦IDNT CCB Vs 依贝沙坦VALUE CCB Vs 缬沙坦荟萃分析：ARB增加心肌梗死风险研究患者(n)心肌梗死心肌梗死 %相对危险度差值(%)所有研究：其他药物 Vs ARB15 26415 3105936853.884.47+ 15所有CCB研究：CCBs Vs ARB 8216 82283424174.25.0+ 19抗高血压治疗的药物选择 ABCD 原则 年轻患者 年长患者 (55 岁) 1. 血管紧张素转化酶抑制剂( ACEI ) 利尿剂（ Diuretic） 或2.血管紧张素II受体拮抗剂 (ARB) 钙通道阻滞剂 （CCB ） 特别是硝苯地平控释片2006年英国国立健康与

8、医疗研究所高血压治疗指南(NHS NICE Clinical Guideline 34 - hypertension) 高血压治疗指南对长效药物的要求JNC-VI “最理想药物应该是以 1次/日的剂量提供24小时的效力，并在24小时快结束时其效力至少仍为峰浓度的50%”F.D.A. 谷/峰比最低要求是至少50%- 66% 谷/峰(T/P)=去除安慰剂效应药物谷值降压作用去除安慰剂效应药物峰值降压作用X100%高T/P比率药物临床意义 真正每日一次用药，严格稳定控制血压 恢复高血压患者的血压昼夜节律 避免血压波动，进一步减少靶器官损害 明显减少副作用，显著改善病人耐受性T/P比率的定义及临床意义

9、J Hypertens Suppl. 1994 Nov;12(8):S97-106. 长效药物收缩期和舒张期血压的平均谷/峰比(T/P)最低50%66%F.D.A规定：血浆药物浓度疗效之间的关系 Blychert* et al, 1992“在高血压患者中，血药浓度与血压时间曲线能够反映彼此浓度高、血压影响大，浓度低、血压影响小这显示出血药浓度与疗效间存在密切的关系”*Clinical Research, Astra Hssle AB, Mlndalc. 1.2 ng/mlc.3.6 ng/ml估算 T:P 比值 = 3.6/1.2 = 33 %非洛地平：血药浓度Eur J Clin Pharm

10、acol. 1993;45(5):425-30.INSIGHT：拜新同24小时平稳控制血压拜新同组基线第 4年血压 (mmHg)基线第 4年16014013012011010090807060150913172119 (小时)5危险比 (bpm)91317211958070607565基线第 4年 服用拜新同60 mg，24小时收缩压和舒张压的谷/峰比值分别高达109.3和98.6%*。(小时)*Zanchetti A. J Hypertens Suppl. 1994 Jul;12(5):S23-7. 三个常用CCB平均T/P(谷/峰)比值比较 药物 收缩期T/P比 舒张期T/P比 氨氯地平(

11、5mg) 70.5% 68.3% 范围 56% 88% 非洛地平缓释片 (derived from Liedholm & Melander, 1989) 10 mg 33% 38% 20 mg 50% 36% 硝苯地平控释片 (30 & 60 mg) c. 100% c.100%(Zanchetti et al, 1999)高血压患者服用CCB(1次/天)的 主要临床试验有氨氯地平 ALLHAT ASCOT硝苯地平控释片 INSIGHT ACTION非洛地平缓释片 ?上述循证医学证实:硝苯地平控释片: T/P 比率高降压效果优于氨氯地平和非洛地平缓释片心绞痛/冠心病的药物治疗 所有的冠心病患者

12、治疗除了使用阿斯匹林、受体阻滞剂、他汀以及加强危险因素的干预外，还应使用ACE抑制剂 White, Lancet, 2003 但是 在获得ACTION的研究结果后曾经我们认为：比率/100 患者年RR 0.82 P0.001ACTION: 临床终点26725786121187258RR 0.71P=0.015RR 0.72P=0.0006心肌梗塞新发心衰 卒中，短暂脑缺血发作65432170RR 1.04P=0.621462941068895118外周血管疾病RR 1.25P=0.073371RR 0.79 P=0.00211072901血管造影冠状动脉旁路移植术住院心绞痛RR 0.80 P0

13、.001拜新同组对照组Poole-Wilson PA, et al. Lancet 2004-08-31CCB 更好临床证据ACTION研究拜新同对心衰的影响ACTION证实拜新同可预防新发心衰抗心绞痛提高运动耐力 29% 新发心衰减少有效安全降压减少缺血事件 Poole-Wilson PA, et al. Lancet 2004-08-310123450123456 发生事件比率 (%)拜新同 安慰剂ACTION：拜新同显著减少新发心衰HR 0.71, 95% CI 0.54-0.9429年P=0.015Poole-Wilson PA, et al. Lancet 2004-08-31200

14、6年心绞痛治疗 所有冠心病患者，除了应使用阿司匹林、受体阻滞阻滞剂、他汀以及加强危险因素的干预（包括进一步降压）外，应使用ACEI或长效钙通道阻滞剂(CCB)CCB 更好临床证据长效CCB与ACEI的比较(CAMELOT 研究) 0.250.200.150.100.0500 6 12 18 24 月累积事件发生比率CAMELOT: 一级终点累积心血管事件发生率安慰剂ACEICCBNissen et al 2004长效CCB v 安慰剂HR 0.69 (0.54-0.88 : P= 0.003)ACEI v 安慰剂HR 0.85 (0.67-1.07 : N.S )31%2006心绞痛和冠心病治

15、疗 无争议且循证医学证实： 所有心绞痛(冠心病)患者都应该考虑 长效CCB” 抗高血压治疗的药物选择 ABCD 原则 年轻患者 年长患者 (55 岁) 1. 血管紧张素转化酶抑制剂( ACEI ) 利尿剂（ Diuretic） 或2.血管紧张素II受体拮抗剂 (ARB) 钙通道阻滞剂 （CCB ） 特别是硝苯地平控释片2006年英国国立健康与医疗研究所高血压治疗指南(NHS NICE Clinical Guideline 34 - hypertension) 抗高血压治疗的药物选择 ABCD 原则 年轻患者 年长患者 (55 岁) 1. 血管紧张素转化酶抑制剂( ACEI ) 利尿剂（ Diu

16、retic） 或2.血管紧张素II受体拮抗剂 (ARB) 钙通道阻滞剂 （CCB ） 特别是硝苯地平控释片联合2006年英国国立健康与医疗研究所高血压治疗指南(NHS NICE Clinical Guideline 34 - hypertension) CCB 更好临床证据长效 CCB 联合ACEI(ASCOT研究)ASCOT 降压亚组简介欧洲进行的全球最大的高血压研究试验 (n=19,000)CCB+ACEI vs 受体阻滞剂+利尿剂“由于接受长效CCB和ACEI联合用药的患者在心血管方面疗效显著,所以试验早停止“可以减少心血管死亡率的24% (相对危险度)”“ 需要重新考虑我们抗高血压治疗

17、的策略得应用更新颖, 更高效的治疗方案”Lancet. 2005 Sep 10-16;366(9489):907-13.CCB/ACEI Vs 受体阻滞剂/利尿剂终点危险比95% CIP所有原因导致的死亡率0.860.78-0.960.005一级终点: 非致命性 心梗和致命性 冠心病0.900.78-1.030.12所有冠心病终点: 一级终点+ 新发心绞痛 + 所有心率0.860.78-0.960.0048致命性和非致命性卒中0.770.66-0.900.0007所有CV 事件和血管形成术0.840.77-0.900.001CV 死亡率0.760.65-0.910.0017新发糖尿病0.680

18、.60-0.770.0001Lancet. 2005 Sep 10-16;366(9489):907-13.如何选择优化的降压方案？对于无心肌梗死、无心衰的广大高血压患者群，以长效CCB为主体的治疗是理想选择，在此基础上可以联用ACEI/ARB而对于伴心肌梗死、或心衰的高血压患者ACEI/ARB+受体阻滞剂或受体阻滞剂+ACEI/ARB的组合是指南推荐，如血压仍控制不理想可以选择加用长效CCB 1. a)长效的血管扩张/抗高血压活性 (提高效用 / 减少副作用) b)长效的抗缺血活性2. 延缓新的血管损伤进展 (INTACT)3. 内皮保护作用 (ENCORE)4. 抗氧化特性 (Lupo et al, 1994)5. 促进e-NOS 表达(Verhaar et al, 1999; Taddei et al, 2001) 6. 改善内皮的通透性 (Hempel et al, 1999)拜新同作用机制总 结实践指南高血压绝大多数高血压患者需要至少两种降压药，特别是对于有心血管高危因素的患者已经