人工全髋关节置换术患者居家护理终稿(课题)课件

1、人工全髋关节置换术患者居家 护理方案的制定和应用研究研究背景及目的结果方法讨论结论主要汇报内容研究背景及目的人工髋关节置换术(THR)是指通过手术将病损的髋关节部分或全部由人工制造的关节假体所代替达到缓解疼痛，矫正畸形重建一个稳定的关节，恢复和改善关节的运动功能随着公立医院改革,降低平均住院日,国家医疗保障制度的进一步完善，报销比例规范管理，一般人工髋关节置换术后23周即出院这一期间仅占整个康复过程所需时间的一小部分，患者及家属不可能在短时间内掌握足够的康复训练及护理知识。出院后常因护理知识缺乏造成患者肢体功能恢复不全或发生其他并发症。因此，仅仅依赖住院期间的治疗和护理是远远不够的，精湛的手术

2、技术必须结合完善的康复护理,才能获得理想的治疗效果出院后患者能够很好地得到康复是当前该项手术后所要解决的关键问题，为人工髋关节置换术患者提供规范化居家护理甚是重要 查阅国内外有关文献，国外对人工髋关节置换术患者居家护理有报道。由于国外社区护理体系的完善、人力物力财力的有力保证难以适合我国国情。 国内对人工髋关节置换术患者研究范围一般都局限在住院期间围手术期内，针对患者出院后综合居家护理服务方案的研究，尚缺乏文献报道。经科技查新证实属国内领先（查新编号：CX-201201038）目的制定THR患者居家护理服务方案THR患者居家护理服务指标体系框架THR患者居家护理康复训练路径及评价量表评价该方案

3、应用于THR患者居家护理的效果居家护理康复训练操作视频VCD居家护理康复训练手册通过查阅文献，访问专家，了解现状THR患者和主要照顾者的需求调查初步制定THR患者居家护理指标体系框架初步形成THR患者居家护理康复训练路径及评价量表形成THR患者居家护理指标体系框架形成THR患者居家护理康复训练路径及评价量表进一步验证随机对照试验干预组对照组结果指标专家评估法专家讨论研究技术路线方法德尔菲专家咨询法 对24名专家进行咨询，第一轮主要就框架的逻辑适当性及完整性和二三级指标在必要性、可行性、风险性方面展开咨询，第二轮就二三级指标在必要性、可行性、风险性3个方面进一步展开咨询。 通过目的取样法选取湖南

4、省从事骨科、临床护理和社区护理、社会学及公共卫生学专业，具有中级及以上职称，在其专业领域工作时间不少于5年的24名专家进行 调查。研究对象纳入及排除标准 所有患者均为首次接受单侧人工全髋关节置换术患者。无严重脑血管意外、肿瘤、精神异常等不能配合者；患者和家属生活在一起，能对患者的生活方式产生影响；同意参加本次研究。 分组方式将入选患者随机分为干预组和对照组。随机对照试验n1和n2分别为干预组和对照组的样本量=u1-u2,为两总体均数之差值为总体标准差（假设两总体标准差相等）u、u分别为与检验水准和型错误相对应的u值，有单双侧之分，只取单侧实际工作中，在未指定情况下，可对/进行适当假定来估算样本

5、含量n，如假定/=0.1；在指定情况下，用样本标准差S代替本研究中u=1.96，u=1.282；、通过查文献获得，=5.83，=7.18；计算得n1=n2=33，因此本研究至少需要样本量66例，实际选取样本量100例。样本含量估计评定工具髋关节功能Harris评分 髋关节功能评价主要借助于各类评分系统，结合患者手术前后的主客观感觉及临床检查结果进行综合评价。目前几类评分标准中以Harris为代表的北美评分标准在我国应用最为广泛。Harris评分标准涉及七个方面的内容：疼痛程度（44分）、日常活动功能（14分）、步态（11分）、行走辅助器（11分）、行走距离（11分）、畸形（4分）、活动范围（5

6、分）。 总共100分，其中90100分为优，8090分为良，7080分为中，低于70分为差。 SF-36(生存质量评定量表)SF-36 源自20 世纪70 年代，至2000年已有40多个国家的学者研究该量表。该量表适用于普通人群的生命质量测量，临床实验及研究，卫生政策及评价等。我国医学领域的学者们，已经对SF-36量表适用于中国人群的健康状况测量进行检验。国内已有学者将SF-36应用于我国DM患者健康状况进行测量。本研究使用SF-36健康状况测量量表对人工全髋关节置换术后患者的健康状况进行测量，在国内尚属首次。 质量控制为了保证居家护理方案顺利开展和研究质量，必须对研究的每一个环节实行严格的质

7、量控制，包括：研究设计阶段的质量控制对调查员的质量控制现场调查阶段的质量控制资料整理阶段的质量控制等资料的统计分析 采用EpiData 软件进行双人双核录入资料，采用SPSS16.0统计软件分析数据。 描述性分析用频数、构成比、均数、标准差等表示； 专家积极系数用问卷回收率（应答率）表示； 专家权威程度用Cr表示； 专家意见的协调程度用变异系数和肯德尔和谐系数表示 患者Harris评分、生存质量评分根据资料特征采用t检验、方差分析或秩和检验； 患者并发症发生率差异用2检验； 其他根据具体需要选择适当的统计分析方法；如无特殊说明，所有P值均表示双侧概率，检验水准定为0.05。需求内容需要人数比例

8、（%）1、是否需要在如何缓解疼痛及症状方面给以帮助7290.02、是否需要有关疾病及预防并发症相关知识的健康教育7695.03、是否需要指导正确服药、观察药物疗效及不良反应7188.84、是否需要帮您联系照护人员5265.05、是否需要帮您联系康复师6378.86、是否需要医院康复师上门服务5872.57、是否需要帮您联系会诊5568.88、是否需要帮您和家人给以心理支持6176.29、是否需要睡眠困难时给以帮助5670.010、是否需要精神上的支持和鼓励6277.511、是否需要康复训练指导7897.512、是否需要在肌力训练方面提供指导7998.813、是否需要在关节活动训练方面提供指导7

9、998.814、是否需要有关饮食、运动、控制体重等生活方式的指导7492.515、是否需要给以压疮、手术部位及伤处治疗5467.516、是否需要日常生活方面提供指导5366.217、是否需要排便、排尿困难时给以帮助5670.018、是否需要协助个人卫生清洁2328.819、是否需要提供社会交往的机会2632.520、总体来说是否需要帮助7695.0表1 THR患者居家护理需求评估调查表（n=80）基本情况调查人数百分比（%）年龄404050714329.258.312.5学历博士硕士学士无1346154.216.725.04.2工作年限5102019134.337.554.2专业领域骨科临床/

10、社区护理社会学及公共卫生119445.837.516.7职称 教授 副教授 主任医师 副主任医师主管护师9437137.516.712.529.24.2表2 专家的基本情况一览表（n=24）专家的积极性专家的积极性用应答率表示第一轮咨询专家应答率为96%，第二轮咨询专家应答率为100%指标名称CaCsCr躯体照护 疼痛及症状评估处理0.87500.82500.8500 预防并发症指导0.90630.80800.8573 协调服务0.82710.75000.7885心理精神支持 心理沟通0.85210.76700.8094 心理康复指导0.84790.76700.8073 精神支持与鼓励0.82

11、710.78300.8052康复指导 肌力训练指导0.87920.80800.8438 关节活动训练指导0.87500.77500.8250 日常生活、活动训练指导0.85630.78300.8198社会支持 医院康复师上门服务0.81250.75800.7854 医院医生上门随访0.81040.77500.7927 动员同事或朋友等上门或电话0.81710.74200.7794平均值0.84880.77840.8136表3 评价指标体系专家权威程度统计表表4 专家意见的协调系数指标W值2值第一轮必要性0.321*400.608 技术可行性 0.309*385.632 人力可行性0.205*2

12、85.84 风险性0.194*242.112第二轮 必要性0.356*444.288 技术可行性0.279*348.192 人力可行性0.272*339.456 风险性0.301*375.648*P0.005各指标评价结果的变异系数第1轮调查变异系数情况变异系数50%的二级指标中风险性1项，三级指标中风险性4项，剔除这些指标。必要性变异系数范围（9%44%）技术可行性变异系数范围（20%38%）人力可行性变异系数范围（21%43%）风险性变异系数范围（31%62%）第2轮调查变异系数情况二级指标和三级指标中必要性、技术可行性方面变异系数均小于20%人力可行性方面指标A3 (协调性服务)、D1（

13、医院康复师上门服务)的 变异系数为分别为22%、24%、其他指标均20%风险性方面C2-3（髋关节外展）、C2-5（踏车训练指导）、C3-3（负 重指导）、C3-14（性生活指导）4项指标的变异系数分别为24%、 21%、34%、23%，其他指标均小于20%。 时间康复训练内容评价标准术后2-4周1.以恢复肌力训练为主：直腿抬高，小腿床边摆动，仰卧位空踩自行车。2.关节活动范围训练：床上练习屈髋、伸髋、伸膝、髋关节外展、内收运动。3.练习起床、上床活动：术侧下肢置于床旁；用双肘支起上身，继续伸直术侧下肢逐渐挪动身体坐在床旁，继续伸直术侧下肢，屈曲健肢，健肢先着地后患肢着地，再拄双拐站起上床时先

14、上患肢再上健肢。4.坐位练习：伸髋练习：坐于床旁，双手后撑，主动伸直髋、膝关节屈髋练习：髋关节适当外展，旋转中立位，上身向患侧倾斜，双手向下肢远端方向触摸旋转练习：双足分开，双膝合拢，练习髋关节内旋；反之，为外旋练习。5.立位练习：伸展练习：后伸术侧下肢，半屈对侧髋膝关节，抬头挺胸，前移骨盆，拉伸髋关节前关节囊和挛缩的屈髋肌群。屈髋练习：调整脚登高度,控制屈髋角度。上身用力前倾，加大髋屈曲度。6.步行练习：双手扶住双拐手掌着力；双拐和术侧下肢同时前移；挺胸前视，健侧下肢向前迈出。10天左右患肢可先部分负重，逐渐至扶双腋杖负重行走（非骨水泥固定型，初始固定稳定者，10天后亦可练习患肢不负重扶双腋

15、杖行走）7.上下楼梯练习:要求“好上坏下”即上楼时健侧先上，下楼时术侧先下1.能直腿抬高30。2.关节活动度能达90。3. 能独立完成上下床活动，无需他人帮助。4. 独立坐起，无需他人帮助。5. 能正确使用拐杖，能在患肢部分负重下独立。扶双腋杖行走（假体非骨水泥固定型，患肢不负重下，能独立扶双腋杖行走）独立坐起，无需他人帮助。6. 能扶双腋杖自行上下楼梯。术后5-12周1.肌力抗阻力训练：抬高臀部运动、腿伸直抬高运动、侧卧腿抬高运动、俯卧腿抬高运动；蹬车练习：开始时，稍用力，6-8周后逐渐用力，练习10-15分钟后出现疲劳感为宜；站立平衡练习：术则单腿站立，对则手指支于桌面以求平衡，逐渐减少手

16、指用力，最终完全离开桌面，每日10-15次，每次1-2分钟。2.关节活动范围训练：站立位髋关节前屈、后伸、外展、屈髋屈膝下蹲运动。站立位屈髋练习时,双手扶双拐健侧单腿站立,身体纵轴与地面保持垂直，患侧屈髋屈膝，屈髋以90为限；患侧髋关节外展以40为限。3.负重与行走训练： 6周后逐渐由扶双腋杖行走改单腋杖，10周后可渐弃拐行走。（非骨水泥固定型术后4至6周逐渐训练部分负重下扶双腋杖行走，术后12周开始改用单拐行走）4.穿鞋袜训练：坐在椅子上，伸直健侧下肢，屈膝、屈髋将患肢小腿置于健侧肢体膝上前侧，一手握住患肢足底，一手放于患膝内侧轻轻向下按压，并逐渐屈曲健侧膝关节，穿鞋袜。1.能踩自行车101

17、5分钟，6周后术侧肢体能单腿站立1分钟。2.6周后能扶单拐行走自如，10周后能弃拐平地行走（非骨水泥固定型术后6周，能部分负重扶双腋杖行走，使用双拐12周后能逐渐单拐或单手杖行走）。3.关节活动范围进一步改善，12周站立位髋关节能做前屈、后伸、内收、外展及内外旋转、屈髋屈膝下蹲等活动。4.、能自行穿鞋袜。术后4-6个月1.重点是提高肌肉的耐力：抗阻力的直腿抬高练习、侧卧髋关节外展、俯卧伸髋练习。2.可从事力所能及的家务劳动。3.可进行轻微的体育活动：如散步、游泳（仰游）、骑车、体操。1.肌力恢复正常， 6个月后能完全负重、无需拐杖行走且无跛行。2.关节活动度达：前屈125、后伸2040、外展4

18、560、内收2530并能够满足日常生活所需且无疼痛、无跛行，可弃拐。附表2 康复训练路径及评价量表基本情况干预组（n=50）对照组(n=50)2值和P*值（两组比较）性别男女20(40%)30(60%)23(46%)27(54%)2=0.367 P=0.545 照护人员配偶子女专业护工其他24(48%)21(42%)2(4%)3(6%)22(44%)25(50%)2(4%)1(2%)Fisher法(P=0.773)文化程度小学及以下初中高中或中专大专及以上11(22%)17(34%)7(14%)15(30%)13(26%)13(26%)9(18%)15(30%)2=0.950 P=0.813职

19、业 农业劳动者 机关企事业人员退休人员其他28(56%)2(4%)11(22%)9(18%)22(44%)4(8%)14(28%)10(20%)Fisher法（P=0.626）临床诊断股骨骨髓炎股骨颈骨折股骨头坏死股骨转子间骨折髋关节退行性病变其他病损2(4%)19(38%)17(34%)1(2%)2(4%)9(18%)2(4%)23(46%)15(30%)3(6%)2(4%)5(10%)Fisher法（P=0.777）假体固定方式骨水泥固定假体非骨水泥固定假体31(62%)19(38%)35(70%)15(30%)2=0.713 P=0.398*P0.05表6 人工全髋关节置换术患者的一般情

20、况（n=100）项目干预组对照组tP*疼痛程度41.92.338.91.67.4680.000功能（日常活动）13.90.512.72.43.3640.001步态11.00.710.70.92.3330.024行走辅助器10.90.610.22.02.5570.013行走距离10.80.810.02.22.3150.024畸形3.60.53.20.72.8620.005活动范围3.91.03.51.43.0230.004总分95.92.788.66.87.0410.000*P0.05项目干预组对照组tP*疼痛程度30.17.129.47.60.6740.504功能（日常活动）5.52.65.7

21、2.30.5990.552步态7.81.17.91.80.9690.337行走辅助器4.01.65.12.81.8170.074行走距离2.91.83.22.40.7070.481畸形2.00.52.00.50.1980.843活动范围1.60.51.50.61.6000.116总分53.96.954.86.40.9170.364*P0.05项目干预组对照组tP*疼痛程度39.02.035.65.14.4880.000功能（日常活动）13.31.311.93.13.0300.004步态9.91.59.11.73.9860.000行走辅助器8.21.97.62.02.2910.026行走距离8.

22、11.37.41.72.0400.047畸形3.00.72.70.70.8000.006活动范围2.50.82.30.92.4230.019总分84.16.178.012.63.0910.003*P0.05表7 干预前两组患者髋关节功能Harris评分(Xs)表8 干预3个月两组患者髋关节功能Harris评分(Xs)表9 干预6个月两组患者髋关节功能Harris评分(Xs)疼痛程度功能步态行走辅助器行走距离畸形活动范围时间：F=48.227;P=0.000试验处理：F=86.263;P=0.000时间*处理F=8.805;P=0.004时间：F=65.357;P=0.000试验处理：F=17.

23、876;P=0.000时间*处理F=55.238;P=0.000时间：F=316.094;P=0.000试验处理：F=15.576；P=0.000时间*处理F=3.825;P=0.023时间：F=2882.95;P=0.000试验处理：F=0.725；P=0.397时间*处理F=82.649;P=0.000时间：F=256.147;P=0.000试验处理：F=25.634；P=0.000时间*处理F=45.632;P=0.000时间：F=2435.79;P=0.000试验处理：F=53.632；P=0.000时间*处理F=3.649;P=0.014时间：F=785.255;P=0.000试验处

24、理：F=18.452；P=0.000时间*处理F=48.726;P=0.000表12 重复测量方差分析比较不同组间在干预前后髋关节功能Harris评分组别总体健康躯体健康生理职能情感职能社会功能躯体疼痛生命活力心理健康总分t值0.4540.6020.8221.2580.6631.0401.7322.9210.462P*值0.6520.5490.4130.2110.5100.3040.0900.7720.646表18 干预组与对照组干预前生存质量测评结果比较表21 干预组与对照组干预3个月时生存质量测评结果比较组别总体健康躯体健康生理职能情感职能社会功能躯体疼痛生命活力心理健康总分t值3.663

25、4.1222.2702.5333.3843.5843.2582.6504.344P值0.0000.0000.0270.0130.0010.0010.0020.0090.000表22 干预组与对照组干预6个月生存质量测评结果比较组别总体健康躯体健康生理职能情感职能社会功能躯体疼痛生命活力心理健康总分t值4.2933.2874.5902.6393.7873.9982.5065.5553.534P值0.0000.0020.0000.0110.0000.0000.0140.0000.001表29 两组患者干预3个月并发症及发生率比较（%）组别n疼痛尿潴留便秘肌肉萎缩感染褥疮其他合计干预组502(4.0

26、)1(2.0)3(6.0)01(2.0)1(2.0)08(16.0)*对照组506(12.0)3(6.0)9(18.0)2（4.0）3(6.0)3(6.0)026(52.0)*与对照组相比：2=46.620，P=0.000，P0.05组别n疼痛尿潴留便秘肌肉萎缩感染褥疮其他合计干预组501（2.0）01(2.0)00002(4.0)*对照组504(8.0)1(2.0)5(10.0)1（2.0）2(4.0)1(2.0)014(28.0)*与对照组相比：2=12.275，P=0.000，P0.05表30 两组患者干预6个月并发症及发生率比较（%）讨 论 随着社会老龄化发展和人民生活水平的提高，人工

27、全髋关节置换术患者越来越多，而术后肢体功能恢复却需要较长时间，人工全髋关节置换术后患者恢复过程大部分时间将在家中度过。 目前我国综合医院住院患者的康复条件来看,专业治疗人员严重不足,有专门的康复治疗师进行一对一康复锻炼的单位不多。护士参与康复锻炼是有效解决骨科患者术后功能恢复的一种有效方法,但由于护理人员护理任务重,往往仅限于手术前后指导及健康教育,很少能有时间一对一地参与患者康复,患者只是被动的接受一些指导,目标不明确,锻炼的次数、力度、时间不到位,容易忘记,不能坚持,达不到目的 。居家护理服务方案的制定讨 论 我国居家护理起步较晚，发展速度较慢，在服务形式和服务内容方面有待进一步提高，而目

28、前针对人工全髋关节置换术患者的研究范围一般都局限在住院期间围手术期内，制订使用的护理常规大部分适用于医院，但由于居家护理的特殊性，有待于护理工作者制订出适合社区使用的居家护理操作常规。 本研究制定的居家护理方案将THR患者的服务范围由院内延伸到了院外，进一步适应了医学模式转变的要求，为居家护理常规的制订提供了理论依据。 居家护理服务方案的制定需求评估 本研究对THR患者和照顾者的居家护理需求进行了评估，研究显示有95%的患者和照顾者需要在居家护理方面提供帮助，可见制定出一套完整的居家护理服务内容和指标体系是很有必要的；患者和家人对如何缓解疼痛及症状、有关疾病及预防并发症相关知识的健康教育的需求

29、很强达90%以上；要求在肌力训练、关节活动训练等方面提供康复训练指导的需求最强达98.8%；讨 论需求评估 生活方式上，比如饮食、运动、控制体重等提供指导的需要也比较强在90%以上；此外很大程度比例（65.0%78.8%）的患者和照顾者需要在心理、社会支持（联系照护人员、康复师等）方面提供帮助。说明健康宣教、康复训练指导、生活方式指导、心理护理、社会支持等是大多数THR患者所需的居家护理内容和需要解决的关键问题。讨 论需求评估 本研究在制定居家护理内容时紧紧围绕THR患者和家人的实际需求，设置各级服务指标，界定各级指标每个维度的服务范围，制定居家护理康复训练路径及评价量表使形成的服务内容全面化

30、、系统化、规范化。讨 论德尔菲法专家咨询结果 课题组选择的24名专家知识结构层次较高,硕士及以上学位占70.9%，副高及以上达95.9%,平均工作年限20.9年，20年以上占56.5%。所选专家涉及骨科、临床护理/社区护理、社会学及公共卫生研究多个领域，具有较好的学科代表性。讨 论德尔菲法专家咨询结果 本研究2轮调查问卷回收率均在90%以上, 反映了专家们对这项研究的关心和支持。在回收的调查表中,专家提出若干改进建议,表明了他们对本次调查的热心程度。专家的权威系数均值为0.8，各指标的权威系数均0.7,说明专家的预测是建立在实践经验和理论基础上的，专家权威程度可接受。讨 论德尔菲法专家咨询结果

31、 第一轮调查后指标在必要性、技术可行性、人力可行性、风险性方面的协调系数分别为0.321、0.309、0.205、0.194,第二轮调查后分别为0.356、0.279、0.272、0.301，统计检验P 均小于0.005 ,具有统计学意义,说明专家意见协调性好,预测结果可取。通过德尔菲专家咨询法最终形成的由4项一级指标、12项二级指标、38项三级指标组成的人工全髋关节置换术患者居家护理服务指标体系框架，为开展随机对照试验提供了指导依据。讨 论 通过重复测量设计资料的方差分析可以发现，从Harris评分看，说明居家护理干预时间与居家护理模式对THR患者髋关节功能恢复都有影响，其中干预组髋关节功能

32、的恢复效果优于对照组，干预6个月时髋关节功能恢复效果好于干预3个月时。可见依据本研究制定的居家护理服务方案对人工全髋关节置换术患者进行居家护理干预，髋关节功能恢复效果要好于常规护理。 干预3个月、6个月，干预组和对照组髋关节功能的Harris评分差异均有统计学意义，干预组的优良率高于对照组。干预时间的长短对髋关节功能恢复有影响，干预组和对照组随着干预时间越长，髋关节功能恢复越好。居家护理服务方案的效果评价 干预前干预组和对照组髋关节功能的Harris评分在疼痛程度、日常活动功能、步态、行走辅助器、行走距离、畸形、活动范围七个方面和总分上差异均无统计学意义，可见施行THR患者的髋关节功能不会立即

33、恢复，需要一段时间康复护理，与有关文献研究结果一致。从髋关节功能的Harris评分看居家护理服务方案的效果 尽管THR被认为是效果非常肯定的治疗方法,但也存在各种各样的并发症，加上THR患者恢复需要很长的一段时间，也将花费大量的医疗费用，因此容易对患者造成身体和心理上的折磨，大大降低患者的生存质量，因此提高患者的生存质量是居家护理的一个重要目标。 本研究采用SF-36生存质量评定量表测量患者的生存质量，内容涉及八个维度，即总体健康、躯体健康、生理职能、情感职能、社会功能、躯体疼痛、生命活力和心理健康。通过居家护理可为患者争取更多的社会支持并指导其充分利用社会支持；使患者获得更多物质与精神的支持，这不仅有利于患者的心理健康，还可促进患者疾病控制与症状减轻，最终提高其生