重庆永川区吊水洞煤矿12.4一氧化碳超限重大事故专项安全风险辨识评估报告含工作方案及评审结论1

1、 “12.4”重庆永川区吊水洞煤矿一氧化碳超限重大事故专项安全风险辨识评估报告西沟煤业有限公司二二年十二月 “12.4”重庆永川区吊水洞煤矿一氧化碳超限重大事故专项安全风险辨识评估报告第一节 评估目的12 月 4 日下午 17 时许，重庆市永川区停产关闭两个多月的吊水洞煤矿发生一起一氧化碳超限事故，24 人被困井下，截止 12 月 5 日 23 时许，永川吊水洞煤矿事故被困人员经全力搜救，1 人获救，23 人遇难。辨识依据：根据煤矿安全生产标准化管理体系基本要求及评分方法（试行）及山西省煤矿安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制实施指南要求，本矿发生死亡事故或涉险事故、出现重大事故隐患，全

2、国煤矿发生重特大事故，或者所在省份、所属集团煤矿发生较大事故后，开展 1 次针对性的专项辨识评估，由矿长组织分管负责人和科室开展专项辨识，识别安全风险辨识评估结果及管控措施是否存在漏洞、盲区，补充完善重大安全风险管控方案，并将辨识评估结果应用于指导修订完善设计方案、作业规程、操作规程、安全技术措施。第二节 事故经过及原因12 月 4 日 17 时许，重庆市永川区停产关闭两个多月的吊水洞煤矿，因企业自行拆除井下设备发生事故，24 人被困井下。市委市政府第一时间组织市、区两级救援队伍紧急救援。在应急管理部工作组指导下，经 30 个小时全力搜救，1 人获救，23 人遇难。目前，善后工作有序开展，事故

3、原因正在进一步调查中。- 1 - 事故基本原因：吊水洞煤矿位于永川区茶山竹海街道，始建于 1975 年 5 月，后被批准改扩建至年生产能力 12 万吨，于 2008 年 3 月开始建设，2012 年建成投产。乡镇民营煤矿、高瓦斯矿井。2020 年 9 月 27 日，松藻煤矿火灾事故发生后，该矿全矿停产，10 月28 日向永川区能源局申请关闭，11 月 12 日永川区政府做出了关闭吊水洞煤矿的决定，11 月 28 日，重庆煤矿安全监察局依法注销了该矿安全生产许可证。11 月 15 日开始，吊水洞煤矿未经批准，组织回收井下设备。该矿与重庆再生资源公司达成协议，以 286 万元的折价将井下机电设备、

4、电缆、管道、钢轨等出售给该公司自行回撤。废品回收公司在简单培训后就下井回收设备。该矿赋存煤系地层伴生石油，长期以来，每两天渗出约 300 公升的石油原油。原油沿矿井水沟汇集至-85m 主水仓后，该矿派人员每两天收集一次，装桶后运出地面。自 9 月 27 日该矿停产后，一直没清理石油，井下主水仓汇集了约 9000 公升（9 立方）的石油原油。12 月 4 日上午，废品回收公司 19 人下井回收设备、煤矿 5 人下井配合，共分 3 个组开展作业，分别为 13 人在主水仓和-85m 主井车场区域、4 人在+25 水平 K8 煤层石门、3 人在+25m 水泵房、其他 4 名人员不能确定具体位置。约 1

5、6:48 分，废品回收公司在井下主水仓区域回收井下轨道、管路、线缆等设备时，违规动火作业，迅速引燃主水仓漂浮的大量石油（油气），产生 CO 等大量有毒有害气体和浓烟，形成火风压，有毒有害气体和浓烟沿巷道顶部逆流出主斜井、副平硐井，造成井下 24 人被困。- 2 - 事故初步原因：吊水洞煤矿未经批准，违规动火作业引发火灾造成重大人员伤亡，准确原因待事故调查组进一步调查后确定。第三节 矿井简介山西阳城阳泰集团西沟煤业有限公司，设计生产能力 60 万吨/年，核定生产能力 60 万吨/年。现开采 3#煤层。为低瓦斯矿井，水文地质划分类型为中等，3#煤层自燃倾向性等级为级，属不易自燃煤层，煤尘无爆炸性，

6、井下无火区。井田属地温和地压正常区，不存在热害和冲击地压危险。第四节 评估人员2020 年 12 月 7 日，在公司调度楼会议室，由矿长组织分管负责人及相关科队负责人，针对“12.4”重庆永川区吊水洞煤矿一氧化碳超限重大事故开展专项安全风险辨识召开会议，对本矿存在的类似安全风险进行专项辨识，识别安全风险辨识评估结果及管控措施是否存在漏洞、盲区。此专项辨识计划于两日完成并形成辨识评估报告。一、专项辨识评估领导组组 长：王学峰副组长：贾李应 郭卢进 张七兵 潘雄胜成 员：郭学卫 李军龙 吴 鹏 陕丰社 原振芳景利军 周昆鹏 李雄军 郭江峰 许龙顺原丰丰 郭阳光 马郭兵 田军太 曹旭光张军红 曹学亮

7、 张前进 张保林 魏仕谦缺席人员：张国亮、王国兵因井下带班未参加本次专项安全风险辨识评估，第二天对本次专项安全风险辨识进行了会审。- 3 - 二、领导组职责针对吊水洞煤矿一氧化碳超限重大事故，结合本矿实际情况，进行专项风险辨识，避免同类事故发生。针对引发事故的危险因素，进行了全面的辨识和分级评估，通过全方位、全过程对多发的重点区域、重点部位、重点环节以及生产工艺、设备设施、作业环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险进行排查、分析和评估，建立安全风险数据库，制定相应的防控措施，提升全体员工的风险意识，强化各级管理人员对风险的管控能力，从而确保安全生产，有效防控类似事故的发生。第五节 辨识评

8、估范围由于导致吊水洞重大事故的原因为一氧化碳超限，故针对能够导致一氧化碳超限事故的危险因素进行风险辨识，导致一氧化碳超限的原因主要有：井下爆破及矿井火灾，而导致矿井火灾的主要原因分为两类，内因火灾及外因火灾，内因火灾主要为煤层自然发火导致的火灾，外因火灾由于外部火源如明火、放炮、电流短路、机械磨擦和撞击等原因引燃可燃物造成的火灾。故本次风险辨识范围为：井下爆破、煤层自燃火灾、煤尘爆炸、瓦斯爆炸、电气火灾、机械火灾等。第六节 安全风险辨识评估及管控措施一、安全风险辨识方法通过经验分析法，对本矿存在的类似安全风险进行专项辨识，识别安全风险辨识评估结果及管控措施是否存在漏洞、盲区。二、安全风险评估方

9、法本矿安全风险评估方法采用作业条件危险性评估法(即 LEC 法)。作业- 4 - 条件危险性评价法采用与风险有关的三种因素指标值的乘积来评估操作人员伤亡风险大小。对于一个具有潜在危险性的作业条件，影响危险性的主要因素有 3 个：发生事故或危险事件的可能性 L，暴露于这种危险环境的频繁程度 E，事故一旦发生可能产生的后果 C。计算公式为：D=LEC，式中：D作业地点、关键环节等存在的安全风险L事故或危险事件发生的可能性；E人员暴露于危险环境中的频繁程度；C一旦发生事故或危险事件可能产生的后果；用 L、E、C 三种因素的乘积 DLEC 来评价作业条件的危险性。D值越大，作业条件的危险性越大。根据实

10、际经验，给出三个因素在不同情况下的分数值，采取对所评价对象进行“打分”的办法，计算出危险分数值，对照危险程度等级表将其危险性进行分级，各因素的值分别参见表 1、表 2、表 3。计算出风险的分值，按分值大小，将安全风险等级从高到低划分为重大风险/级、较大风险/级、一般风险/级、低风险/级四个等级，参见表 4。表1 事故发生可能性分值（L）分数值可能，但不经常可能性小，完全意外很不可能，可以设想极不可能0.50.2- 5 - 0.1实际不可能表2 暴露于危险环境中的频繁程度分值（E）分数值0.5非常罕见的暴露表3 事故造成的后果分值（C）分数值100401571轻伤需救护表4 安全风险等级划分级级

11、级级极其危险，必须高度关注、重点防控高度危险，应采取严密防控措施一般危险，应采取有效防控措施危险，需严格按章正规操作320D(值)160160D(值)7070D(值)蓝色风险低A、重大风险/级为红色风险，是指极其危险，发生事故将难以控制，会造成多人伤亡和巨额财产损失，社会影响恶劣。B、较大风险/级为橙色风险，是指高度危险，发生事故难以控制，造成多人伤害或发生伤亡事故，后果严重。- 6 - C、一般风险/级为黄色风险，是指一般风险，有发生严重伤害事故的风险。D、低风险/级为蓝色风险，是指危险，有发生伤害事故的风险。三、风险辨识此次专项辨识共辨识出主要安全风险 10 项，具体风险描述如下：1、采掘

12、工作面可移动的电缆或电气设备失爆，可能导致漏电，电火花可能引起火灾、瓦斯爆炸等。2、综采工作面工作面回撤期间通风、瓦斯管理不到位，存在瓦斯燃烧、爆炸造成人员伤亡风险。3、筒仓筒仓内存煤较多，通风不畅造成瓦斯积聚，电气设备失爆、电气焊作业出现明火等情况时，可能造成瓦斯燃烧、瓦斯爆炸。4、掘进工作面与旧巷贯通时，由于排放瓦斯安全技术措施执行不到位，可能造成瓦斯超限、瓦斯爆炸。5、掘进工作面钻杆长时间在钻孔内摩擦，可能引起煤层燃烧，巷道内一氧化碳超标，使人员窒息中毒。6、皮带运输巷皮带运输机皮带与滚筒摩擦温度过高，点燃浮煤，可能引发火灾。7、采掘工作面未按规定测风、风量不足，出现瓦斯积聚，不能及时排

13、出瓦斯等有害气体，可能造成缺氧窒息、有害气体中毒、瓦斯燃烧或爆炸事故发生。8、采掘工作面未按规定调校监控设备，不能准确监测瓦斯等有害气体，可能造成造成缺氧窒息、有害气体中毒、瓦斯燃烧或爆炸。- 7 - 9、采掘工作面传感器设置位置不符合规定，造成监测数据不准确，不能及时发现瓦斯等有害气体超限，可能造成缺氧窒息、有害气体中毒、瓦斯燃烧或爆炸。10、消防设施灭火器过期失效，发生火灾时，可能造成灭火器不能正常使用。四、风险评估根据作业条件危险性分析法，对上述 10 项安全风险进行评估分级，分级结果见表 5。- 8 - 表5 安全风险评估表风险风险描述类型风险 风险等级可移动的电缆或电气设备失爆，可电

14、缆及电气 电缆及电气重大风险工作面回撤期间通风、瓦斯管较大风险瓦斯燃烧、 工作面回撤瓦斯爆炸 期间瓦斯240240筒仓内存煤较多，通风不畅造成瓦斯积聚，电气设备失爆、电气焊作较大风险业出现明火等情况时，可能造成瓦斯燃烧、瓦斯爆炸与旧巷贯通时，由于排放瓦斯安全较大风险排放瓦斯 瓦斯 技术措施执行不到位，可能造成瓦斯超限、瓦斯爆炸钻杆长时间在钻孔内摩擦，可较大风险615270一般风险未按规定测风、风量不足，出现瓦斯积聚，不能及时排出瓦斯等有害一般风险气体，可能造成缺氧窒息、有害气体中毒、瓦斯燃烧或爆炸事故发生未按规定调校监控设备，不能准确监测瓦斯等有害气体，可能造成造成缺氧窒息、有害气体中毒、瓦斯

15、燃烧或爆炸一般风险传感器设置位置不符合规定，造成监测数据不准确，不能及时发现瓦传感器的安 传感器安装一般风险瓦斯 斯等有害气体超限，可能造成缺氧 0.5窒息、有害气体中毒、瓦斯燃烧或爆炸装- 9 - 风险 风险等级灭火器过期失效，发生火灾时，可能造成灭火器不能正常使用低风险- 10 - 五、风险管控措施附件 1：“12.4”重庆永川区吊水洞煤矿一氧化碳超限重大事故安全风险清单第七节 成果应用将此专项辨识评估结果应用于本矿以下管理及措施中。一、矿井防火管理1、杜绝引火源：预防明火（即严禁吸烟、严禁用灯炮取暧等）、放炮引火、电气引火、摩擦引火。2、采用燃性材料：井口房、支架井口建筑物都应采用燃性材

16、料进行建筑。3、设置防火门：进风井口必须安装防火门 。4、设置消防材料库：井口附近设置消防材料库井主要运输巷机电硐室都备灭火器材 。二、消防设施管理井下各消防设施处消防器材配备要满足要求，严格按规定进行配备，严禁减配、少配；加强消防器材检查，定期安排专人对井下设施配备点进行检查，发现问题及时处理；加强灭火器检查，确保井下无失效灭火器，灭火器时发生火灾时进行灭火的关键器材，每年对井下所有灭火器进行检测、更换，确保零失效。三、加强瓦斯管理，严禁瓦斯超限作业井下采掘工作面出现瓦斯超限，严禁继续作业；现场作业人员有权立即停止作业；安全员、瓦检员有权立即停止作业，组织人员撤离，在巷道- 11 - 口揭示

17、警标，禁止人员入内。四、加强机电设备管理，保证机电设备零失爆严格执行防爆电气设备检查制度，确保井下所使用电气设备符合标准，保障井下电气设备安全运行；严格执行防爆设备入井验收制度，电气设备入井前必须经专职防爆检查员检查，不完好设备严禁入井；严格执行防爆设备检查、检修制度，防爆检查小组定期对井下防爆设备分区检查，发现不完好及时整改。五、加强综合防尘管理制定合理的巷道冲洗作业计划，按照巷道冲洗作业计划冲洗井下巷道，保证井下巷道湿润，不得出现进行巷道干燥，粉尘堆积现象；井下机电设备硐室岗位人员必须保证分管范围内的机电设备干净整洁；掘进巷道交接班时，要对巷道作业附近 20m 范围内的巷道进行冲洗；井下掘

18、进机、采煤机作业时，必须打开内喷雾、外喷雾，喷雾压力符合煤矿安全规程的要求；每周对井下的隔爆设施检查一次，保证隔爆水袋水量充足；各个转载地点设置转载喷雾，采掘工作面进回风巷、主要进回风巷按照规定安设风流净化水幕，保证能正常使用。六、加强通风设施管理井下通风设施构筑，通风科必须编制通风设施构筑设计及安全技术措施；通风设施构筑必须按照设计构筑，构筑质量符合通风设施构筑标准；通风设施构筑必须使用不燃性材料构筑；通风设施前后五米范围内严禁堆放杂物、材料、机电设备；每周对井下通风设施检查一次，发现问题及时处理。- 12 - 七、加强安全监控和通风仪器仪表管理安全监控传感器必须按照规定每半个月井下调校一次

19、，每个甲烷传感器调校报警时间不小于 90s；确保甲烷传感器监测数据准确，断电灵敏可靠；通风仪器仪表按照规定调校、检定，保证通风仪器仪表使用都在有效期之内。- 13 - 附件 1：“12.4”重庆永川区吊水洞煤矿一氧化碳超限重大事故安全风险风险点性工作面回撤期间通风、瓦斯管撤期间瓦 瓦斯 理不到位，存在瓦斯燃烧、爆3灭火器过期失效，发生火灾低风 1、灭火器定期送检；消防设施 灭火器 火灾 时，可能造成灭火器不能正常11险 2、定期对消防设施器材进行检查，发筒仓内存煤较多，通风不畅造成瓦斯积聚，电气设备失爆、筒仓瓦斯筒仓瓦斯 电气焊作业出现明火等情况时，可能造成瓦斯燃烧、瓦斯爆炸管理风险 3、避免

20、煤仓长期存煤；4、带火危险作业前应制定专项措施，- 14 - 风险点性皮带运输机皮带与滚筒摩擦一般 2、加强对胶带运输机的保养与维护；风险 3、对各零部件上润滑油，确保各部件4、在机头开关处配备足量的消防器材1、严格按照煤矿安全规程规定开展专项安全技术措施；1与旧巷贯通时，由于排放瓦斯排放瓦斯 瓦斯 安全技术措施执行不到位，可能造成瓦斯超限、瓦斯爆炸较大 5、排放瓦斯期间，非排放人员不得进风险 6、排放过程中，通过贯通处开口，严格压风流混合处气体浓度必须符合规定；7、排放结束后，巷道瓦斯浓度降到 0.程规定（一氧化碳低于 0.0024%，硫化上，排放瓦斯工作结束；1钻杆长时间在钻孔内摩擦，可较

21、大钻探队技术人员加强对打钻人员的一通风险掘进工作面 钻探作业 钻探作业 其他 能引起煤层燃烧，巷道内一氧化碳超标，使人员窒息中毒。3- 15 - 风险点性可移动的电缆或电气设备失1未按规定测风、风量不足，出现瓦斯积聚，不能及时排出瓦测风作业 瓦斯 斯等有害气体，可能造成缺氧 0.5窒息、有害气体中毒、瓦斯燃烧或爆炸事故发生未按规定调校监控设备，不能准确监测瓦斯等有害气体，可一般 按规定要求定期进行调校，每次调校后风险 情况，发现有未调校的及时调校。能造成造成缺氧窒息、有害气体中毒、瓦斯燃烧或爆炸传感器设置位置不符合规定，造成监测数据不准确，不能及瓦斯 时发现瓦斯等有害气体超限， 0.5可能造成

22、缺氧窒息、有害气体中毒、瓦斯燃烧或爆炸传感器的使用进行日常监督检查。发现风险上报监控室，并安排专人及时整改。- 16 - 煤业有限公司“12.4”重庆永川区吊水洞煤矿一氧化碳超限重大事故专项辨识工作方案矿科长：长：编 制 人：编制时间：- 1 - “12.4”重庆永川区吊水洞煤矿一氧化碳超限重大事故专项辨识工作方案根据煤矿安全生产标准化管理体系基本要求及评分方法（试行）及山西省煤矿安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制实施指南要求，本矿发生死亡事故或涉险事故、出现重大事故隐患，全国煤矿发生重特大事故，或者所在省份、所属集团煤矿发生较大事故后，开展一次针对性的专项辨识，为了确保“12.4”重

23、庆永川区吊水洞煤矿一氧化碳超限重大事故专项辨识评估工作能够顺利、有序的进行，更好的完成风险管控工作，经风险管控领导组研究决定，特制定如下工作方案：一、辨识评估人员“12.4”重庆永川区吊水洞煤矿一氧化碳超限重大事故专项辨识评估由矿长牵头，组织各分管领导、相关科室负责人进行。（一）成立专项辨识评估领导组组长：（矿长）成员：（安全副矿长）（机电副矿长）（通风区队长）（地测副总）（生产副矿长）（总工程师）（防治水助理）（采煤副总）（调度室主任）（通风科长）- 1 - （安全科长）（机电科长）（安标办主任）（应急办主任）（掘进队长）（巷修队长）（准备队长）（技术科长）（地测科长）（职卫科长）（综采队长

24、）（开拓队长）（运输队长）（二）领导组职责针对吊水沟煤矿一氧化碳超限重大事故，结合本矿实际情况，进行专项风险辨识，避免同类事故发生。针对引发事故的危险因素，进行了全面的辨识和分级评估，通过全方位、全过程对多发的重点区域、重点部位、重点环节以及生产工艺、设备设施、作业环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险进行排查、分析和评估，建立安全风险数据库，制定相应的防控措施，提升全体员工的风险意识，强化各级管理人员对风险的管控能力，从而确保安全生产，有效防控类似事故的发生。二、风险辨识评估分析：由于导致吊水洞重大事故的原因为一氧化碳超限，故针对能够导致一氧化碳超限事故的危险因素进行风险辨识，导致一氧

25、化碳超限的原因主要有：井下爆破及矿井火灾，而导致矿井火灾的主要原因分为两类，内因火灾及外因火灾，内因火灾主要为煤层自然发火导致的火灾，外因火灾由于外部火源如明火、放炮、电流短路、机械磨擦和撞击等原因引燃可燃物造成的火灾。故本次风险辨识范围为：井下爆破、煤层自燃火灾、煤- 2 - 尘爆炸、瓦斯爆炸、电气火灾、机械火灾等。辨识评估重点：对本矿存在的类似安全风险进行专项辨识，识别安全风险辨识评估结果及管控措施是否存在漏洞、盲区。辨识方法：采用经验分析法，主要以经验知识为依据和手段而分析认识事物的一种科学分析方法。该方法需重视发挥集体智慧的作用，利用安全、技术人员的实际工作经验分析风险点存在的辨识对象

26、，是对企业安全风险清单的重要补充。评估方法：采用作业条件危险性评估法（LEC 法），作业条件危险性评价法采用与风险有关的三种因素指标值的乘积来评估操作人员伤亡风险大小。对于一个具有潜在危险性的作业条件，影响危险性的主要因素有 3 个：发生事故或危险事件的可能性 L，暴露于这种危险环境的频繁程度 E，事故一旦发生可能产生的后果 C。计算公式为：D=LEC式中：D作业地点、关键环节等存在的安全风险L事故或危险事件发生的可能性；E人员暴露于危险环境中的频繁程度；C一旦发生事故或危险事件可能产生的后果；用 L、E、C 三种因素的乘积 DLEC 来评价作业条件的危险性。D值越大，作业条件的危险性越大。根

27、据实际经验，给出三个因素在不同情况下的分数值，采取对所评价对象进行“打分”的办法，计算出危险分数值，对照危险程度等级表将其危险性进行分级，各因素的值分别参见表 1、表 2、表 3。计算出风险的分- 3 - 值，按分值大小，将安全风险等级从高到低划分为重大风险/级、较大风险/级、一般风险/级、低风险/级四个等级，参见表 4。表1 事故发生可能性分值（L）分数值10可能，但不经常可能性小，完全意外很不可能，可以设想极不可能0.50.20.1实际不可能表2 暴露于危险环境中的频繁程度分值（E）暴露于危险环境中的频繁程度（E）连续暴露分数值每周一次或偶然暴露每月暴露一次0.5非常罕见的暴露表3 事故造

28、成的后果分值（C）事故造成的后果（C）十人以上死亡分数值100- 4 - 1轻伤需救护表4 安全风险等级划分风险等级红色风险橙色风险黄色风险蓝色风险重大较大一般低级级级级极其危险，必须高度关注、重点防控高度危险，应采取严密防控措施一般危险，应采取有效防控措施危险，需严格按章正规操作320D(值)160160D(值)7070D(值)三、辨识评估过程计划于 2020 年 12 月 6 日，由矿长组织分管负责人和相关科室开展对“12.4”重庆永川区吊水洞煤矿一氧化碳超限重大事故的安全风险辨识工作，各分管业务科室负责对分管范围内作业场所存在的类似安全风险进行专项辨识，识别安全风险辨识评估结果及管控措施是否存在漏洞、盲区，此项工作计划于两日内完成，并将评估结果汇报至管控办进行汇总。计划于 2020 年 12 月 7 日由管控办牵头、相关科室配合编制专项辨识评估报告，将辨识评估结果、安全风险清单及相应管控措施进行汇总，有新增重大安全风险或需调整管控措施的补充或完善重大安全风险管控方案。计划于 2020 年 12 月 7 日矿长组织分管负责人及相