护理毕业论文

1、目录 TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc380757092 产后抑郁患者心理状态分析及心理护理 PAGEREF _Toc380757092 h 1 HYPERLINK l _Toc380757093 大专护理毕业论文：探讨上消化道出血的抢救与护理 PAGEREF _Toc380757093 h 5 HYPERLINK l _Toc380757094 护理毕业论文范文 PAGEREF _Toc380757094 h 11 HYPERLINK l _Toc380757095 环磷酰胺与霉酚酸酯治疗狼疮肾炎的进展 PAGEREF _Toc380757095 h 15 H

2、YPERLINK l _Toc380757096 如何做好高血压的社区护理 PAGEREF _Toc380757096 h 21产后抑郁患者心理状态分析及心理护理刘静静 学号指导老师摘要 产后抑郁是一组非精神病性的抑郁症状群。发生率占分娩妇女的5%25%。心理护理提供对产妇，婴儿周全的照顾，避免对产妇的不良精神刺激，为产妇创造一个安全，舒适的家庭环境等。 关键词：产后抑郁 心理状态 心理护理目录前言 31 临床表现 31. 1 核心症状 31.1.1 情绪低落 31.1.2 兴趣缺乏 31.1.3乐趣丧失 .31.2 心理症状群 31.2.1 焦虑 31.2.2 自卑观念明显 31.2.3 认

3、知症状 41.2.4多疑敏感 41.2.5自杀观念和行为 41.3躯体症状群 41.3.1 睡眠紊乱 41.3.2 食欲紊乱 41.3.3 精力下降 41.3.4 昼重夜轻 42 护理 42.1一般护理 42.1.1 睡眠护理 42.1.2 饮食护理 42.1.3 安全护理 v 42.2 心理护理 42.2.1倾听 52.2.2 倾诉 52.2.3家庭干预 53小结 5结束语 5参考文献 5致谢 6前言产后抑郁是一组非精神病性的抑郁症状群，患者最突出的症状是持久的情绪低落，表现为表情阴郁，无精打采、困倦、易流泪和哭泣。患者常用“郁郁寡欢”、“凄凉”、“沉闷”、“空虚”、“孤独”、“与他人好像隔

4、了一堵墙”之类的词来描述自己的心情。患者经常感到心情压抑、郁闷，常因小事大发脾气。患者本人也能够觉察到自己情绪上的不正常，但往往将之归咎于他人或环境。笔者对所研究的产后抑郁患者的报告如下。1.临床表现1.1核心症状包括心境或情绪低落，兴趣缺乏以及乐趣丧失三主征1.1.1情绪低落病人体验到情绪低，悲伤，常感觉到心情压抑，沮丧，情感淡漠，情绪的基调是低沉、灰暗的，病人常常诉说自己心情不好，高兴不起来。病人常常可以在压抑状态下所体验的悲观、悲伤情绪与丧亲所致的悲哀情绪相区别。在抑郁发生的基础上病人会感到绝望、无助与无用。1.1.2兴趣缺乏病人体验不到乐趣是常见的症状，不愿意参加正常的活动，甚至疏远亲

5、友，有的病人虽可参加娱乐活动，但无法体验到应有的乐趣，对生活时常缺乏信心，觉得生活无意义。第3/7页 1.1.3乐趣丧失是指病人无法从生活中体验到乐趣或称为快感缺乏。1.2心理症状群1.2.1焦虑 1焦虑与抑郁常常伴发经常是抑郁症的主要症状之一，病人常用“心里难受”、“没有意思”等替代，或对外界环境的变化无动于衷，为掩盖或否认心情不好强装笑脸，使身边的人也无法认识到病情的严重性。有的病人焦虑情绪非常明显甚至将抑郁情绪完全遮掩，有的病人无故抱怨他人对自己不好，未尽到责任等。有的病人言行激越还导致和家人、朋友的关系恶化。1.2.2自卑观念明显自我评价较低，自暴自弃，自责、自罪，或对身边的人充满敌意

6、、戒心，与家人关系不协调，病人对自己既往的一些轻微过失痛加责备，认为自己的一些过失让别人感到失望，严重时达到妄想程度。1.2.3认知症状认知功能致变也是抑郁症患者常见的症状，包括记忆力减退和计算、理解、判断力下降等。1.2.4多疑敏感病人常在情绪低落等的影响下出现关系妄想、自责自罪、嫉妒妄想、罪恶妄想、无价值妄想等。1.2.5自杀观念和行为是常见的症状，也是最危险的症状。但病人常不明确表达，甚至否认有自杀观念。产妇担心自己不能照顾婴儿自己或婴儿会受到伤害等。重者甚至绝望，出现自杀或杀婴倾向，有时陷入错乱或昏睡状态。1.3躯体症状群1.3.1睡眠紊乱是抑郁状态最常伴随的症状之一，有早醒的病人更是

7、如此。早醒后，病人即陷入痛苦绝望之中。1.3.2食欲紊乱主要表现为食欲下降和体重减轻。食欲减退的发生率约为70%左右。1.3.3精力下降常在主观上感到精力不够，表现为无精打采，疲乏无力，懒惰，甚至需他人帮助料理日常生活。第4/7页 1.3.4昼重夜轻病人的心境常有昼夜节律改变，即情绪在晨间加重。病人一睁眼，就在为新的一天担忧，不能自己。在下午和晚间有所减轻。2护理2.1一般护理2.1.1睡眠护理抑郁患者往往因居住环境、失眠、早醒以及各种原因引起的痛苦有关。严重失眠、早醒会影响病人生活质量，加重病情的发展。要随时评估病人的睡眠情况，并了解失眠、早醒的原因。若因环境改变或一时间的苦恼而造成的失眠，

8、可通过与病人交谈，缓解其心理不适感，无需用药。其他原因引起的失眠则应针对原因给予相应措施，以增进病人的睡眠时间和质量。2.1.2饮食护理抑郁患者大多出现食欲减退，故应根据病情提供高热量、易消化的饮食。可根据病人的饮食习惯提供家庭式饮菜，增加食欲并注意饮食卫生，创造洁净的饮食环境。 22.1.3安全护理提供舒适、安静、安全的环境，杜绝出现自杀物品如刀、绳、玻璃等。生活设施应安全，不能用作自杀工具。避免外界对病人的不良刺激与影响，限制与其他抑郁患者接触，以防止抑郁情绪的互相感染。2.2心理护理2.2.1倾听倾听产妇的倾诉，充分理解病人的抑郁体验，并观察产妇情绪状态的变化和母婴之间接触和交流情况。建

9、立良好的治疗性护患关系，帮助其分析、认识精神症状。教会病人如何正确应对和疏解自杀危机的方法。2.2.2倾诉鼓励病人主动诉说内心的痛苦和想法，尊重病人的隐私权。询问产妇对本次分娩的期盼和实际体验，鼓励其回想分娩情景的频率，和对分娩的感受。并了解产妇对婴儿的态度，对婴儿有无混乱、失望或愤怒情绪，并从产妇的倾诉中了解其作为一个新母亲的感受。对有幻觉、妄想等精神病性症状的抑郁症病人，应鼓励病人诉说其异常的感知和思维，以及受不良情绪影响的体验并与其探讨积极的应对方式，但不宜对病人进行强制性或防卫性教育与辩论，当病人的病情恢复到一定程度，才可对其病态体验提出合理的解释。 32.2.3家庭干预 4第5/7页

10、 评估产妇社会活动和社会支持系统，了解病人的兴趣爱好，鼓励其参与易完成、有趣味的活动，引导病人关注周围及外界的事情。了解产妇与配偶及其他家庭成员的关系和其他人交流、互动的情况，以及个家庭成员的角色行为。充分利用家庭资源，增进家庭对疾病的认识，引导家属共同面对病人问题，调整家庭的适应能力。在这同时，产妇需认识到接纳一个新的家庭的重要性，与丈夫一起担当家长的责任，调节好从夫妇两人生活方式到夫妇与孩子三人的生活方式。指导丈夫及其他家庭成员加倍的关心产妇，提供婴儿喂养和护理知识，耐心帮助产妇护理和喂养自己的孩子，鼓励产妇表达自己的心情并与其他产妇交流等均有助于提高产妇的自信心和自尊感，促进接纳孩子，接

11、纳自己。3小结产后抑郁的症状比产后沮丧持续长，可持续数周。通常发生在分娩后的数日或数周。心理护理对缓解症状、配合治疗、预防复发都有极大的帮助。方法常用的有一般性心理治疗如支持、鼓励、保证、解释、倾听等。结束语产后抑郁是是一组非精神病性的抑郁症状群，可持续数周。对于初产妇是一个应激因素，由于社会角色的完全改变；对她们的认知和行为有很大的影响，容易超越正常界限造成病理性改变。为了保障产母安全渡过产褥期，进行有效的母乳喂养，必须对抑郁的产母进行心理护理，为产妇创造一个安全、舒适的家庭环境。参考文献1 吴文清，祈剑云，刘利华，等.产后抑郁症、焦虑症的相关因素分析.中国妇产科临床杂志，2003,4（6）

12、：4214242 邵小玲，董晓琪.200例住院患者营养问题的调查及护理干预J.护理与康复，2007,6（9）：5865883 张翠红，陈佐明.住院抑郁患者团体治疗研究J.中国健康心理学杂志，2009,17（2）：1831844 冯文，卢晶梅，刘旭红.家庭护理干预对产后抑郁症发病影响的研究.中国实用杂志，2007,23（7）：4850致谢本课题得到了老师在选题、调查表的设计、论文的写作过程的悉心指导，在此表示感谢！也感谢在资料收集过程中给予我极大帮助的各位同学，谢谢你们！第6/7页 灌南县卫生职业技术学校 毕业论文（设计）成绩评定表大专护理毕业论文：探讨上消化道出血的抢救与护理【摘要】目的：探讨

13、和总结上消化道出血的抢救观察和护理。方法：回顾性分析了106例急性上消化道出血的抢救，观察和护理体会。结果：明显提高了抢救的成功率， 降低死亡率，避免再次出血及减少并发症。结论：通过加强对上消化道出血的抢救、观察和护理，可以及时发现病情变化作出相应的处理措施，使患者的住院时间缩短，康复快，治疗效果好，减轻了患者的经济负担。【关键词】上消化道出血 出血抢救 护理 大专护理毕业论上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道出血，大多为中等动脉出血，不易自止，主要表现为呕血、便血、腹痛和不同程度的周围循环衰竭等，如不积极抢救和及时处理可危及生命。2000年1月至2006年10月，笔者参与抢救护理上消化道出血

14、患者106例，现将体会总结如下：1 临床资料本组106例，男72例，女34例，年龄1882岁，平均50岁，胃、十二指肠溃疡56例，肝硬化20例，应激性溃疡或急性糜烂性胃炎20例，胃癌4例，胆道出血6例，均有不同程度的呕血，便血和休克症状。2 抢救处理在抢救患者时，护士必须保持冷静，头脑清醒，动作敏捷、熟练，为挽救患者的生命争分夺秒。21 迅速补充血容量：快速建立12条静脉通道，选择大号针头，血管宜避开关节，不易滑动，以利快速补液输血。遵医嘱立即为患者作血型鉴定和交叉配血试验，做好输血准备。同时监测中心静脉压和尿量，血细胞比容；吸氧以改善组织缺血缺氧，适当用镇静剂，以免因患者紧张，引起更大量的出

15、血。22 积极止血：根据医嘱应用止血药或执行止血措施。如是胃十二指肠溃疡大出血，采取的止血措施是胃内灌注冷生理盐水，收缩胃血管，减少胃粘膜血液量。采用灌注和吸出同时进行的方法，不但能协助止血，还能观察出血是否停止。胃内灌注经稀释的去甲肾上腺素，作用于胃壁小血管的a受体，使其收缩达到止血的目的。应用H2受体拮抗剂和生长抑素。23 内镜治疗：内镜治疗的有效方法包括溃疡内注入肾上腺素、肾上腺素加1%polidocanoL（硬化剂）、乙醇等，或热探针烧烙术，单电极电烙术或YAG激光。第一次治疗失败后，常可重复一次，增加成功率1。24 应用三腔二囊管压迫止血：如是肝硬化门脉高压致食管静脉破裂引起的出血，

16、患者除应用止血药治疗外，必要时应用三腔二囊管压迫止血，插管时应向患者解释置放气囊导管是抢救生命的紧急措施，以取得患者密切配合，争取时间，配合医生尽快插管成功，以起到止血的作用。3 加强观察31 正确估计失血量：一般大便潜血阳性提示每日出血量在510ml；柏油样大便提示出血量在5080ml；胃内积血量250300ml可引起呕血；一般失血量在400ml以上时，才有循环系统失代偿的现象。因此可根据症状、脉搏、血压、血红蛋白浓度等估计出血的程度。轻度出血：患者有头晕、乏力。估计出血量约占总血容量10%以下（小于400 ml）；中度出血：病人有面包苍白、烦躁、心悸、口渴、尿少等症状，脉搏100次/min

17、左右，收缩压降至90100mmHg，血红蛋白70100g/L，估计出血量约占总血容量20%（1000ml左右）；重度出血：患者除有面色、口唇苍白外，还有休克症状，脉搏细速、出冷汗、甚至无尿等。脉搏大于120次/min，收缩低于80mmHg，血红蛋白低于70g/L，估计出血量占总血容量30%（大于1500ml）2。32 排除非上消化道出血的因素：口咽、鼻腔部位的出血，如鼻出血、拔牙而咽下血液引起的呕血与黑便。呼吸、循环系统疾病，如肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等导致的出血。进食动物血引起黑便。口服含铋剂或炭粉、中药等均可出现黑便，但一般为灰黑色，无光泽，且隐血试验阴性。33 病情观察：密切观察病

18、情变化，大出血应用升压药时，要注意观察患者的神志、面色、出血量、血压等，一般1530min测量生命体征1次，根据血压情况，调节补液及升压药的速度，必要时进行心电监护、吸氧。注意观察患者休克状态有无改善，如患者面色逐渐转为红润，皮肤温暖，出汗停止，血压上升，则提示好转。注意观察尿量，出现少尿或无尿者，则高度提示周围循环不足或并发急性肾功能衰竭，故要准确记录24h出入量，有休克时留置尿管，测量每小时尿量，应保持尿量30ml/h。定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、大便潜血试验，以了解贫血情况，判断出血是否停止。应结合患者的原发病进行全面的病情观察，如因胃粘膜病变引起上消化道出

19、血者，应观察是否伴有腹痛，有无胃穿孔等。注意观察呕吐物，大便的性质、颜色、量、次数等，做好记录及床边、书面交班。34 出血是否停止或再出血的评估：患者出血后黑便持续时间受排便次数的影响，因此根据患者一般情况，排便状况，测量血压，心率等综合判断出血是否停止。下列情况提示继续出血或再出血的可能，应及时治疗。反复呕血，甚至呕血转为鲜红色，或胃管抽吸液持续为血性。黑便持续存在，或次数增多，粪质稀薄，甚至变成暗红色，伴肠鸣音活跃。经补充血容量后，周围循环衰竭的表现无明显改善，或暂时好转又恶化。下列患者易出现再出血现象，应密切观察本次出血量大。有多次大量出血史。24h内反复大量出血。呕血患者的再出血比单有

20、黑便机会多。食管胃底静脉曲张破裂出血。有明显动脉硬化的老年人。病变处有隆起的小血管或红色小斑点等。一般认为一次出血后48h以上未再出血者，再出血的机会明显降低。 4 护理41 常规护理：患者入院后按常规护理。重者绝对卧床休息，注意保暖，床上大小便，防止晕倒、摔伤及因活动而加大出血。出血量大时，取休克卧位或下肢抬高30度，呕血时头偏向一侧，防止窒息。同时准备好一切急救物品及药物，要做到“三及时”，即发现病情变化及时，报告医生及时，抢救处理及时，以便采取有效的治疗及处理措施同时加强基础护理，减少并发症。42 心理护理：上消化道出血患者由于突然呕血及便血，易产生紧张恐惧的情绪，而加重出血，所以特别要

21、加强心理护理，这就要求护理人员做深入细致的思想工作，关心体贴患者，科学地解释病情，并向患者详细说明各种治疗措施，注意事项以及如何配合治疗。从而减轻患者的心理压力，稳定情绪，建立良好的护患关系，使患者积极配合治疗及护理。第2/4页 43 三腔二囊管压迫止血的护理：对需使用三腔二囊管的患者，使用前应针对患者的心理情况，做耐心的解释工作，安定患者情绪，以取得配合。插管前认真检查是否通畅，胃囊及食管囊有无漏气及气囊注气后膨胀是否均匀，并做好标记。测试两个气囊的注气量，一般胃气囊充气150200ml，压力在4050mmHg，食管气囊充气100150ml，压力在3040mmHg。注意插管后，注气时先胃囊，

22、后食道囊，放气时先食道囊，后胃囊。管子末端系上0.5kg的重物，利用滑轮作重力牵引，固定要牢固，防止滑入胃内达不到止血的效果，对燥动不安的患者，应严防自行拔管，如遇管子滑出，立即将气放出，以防气囊进入食道，喉部引起窒息。置管后让患者取侧卧位，口腔内的分泌物应随时吐出，不宜咽下，以免误入气管引起吸入性肺炎，定时测量气囊压力，压力不足时应及时补充。从胃管内抽吸胃内物，亦可注入药物，再用生理盐水少许冲洗胃管，以保持通畅。出血停止24h后可经胃管注入少许流质饮食，充气612h放气30min，以改善局部受压粘膜的血液循环，避免发生压迫性溃疡。一般置管72h，如出血不止可适当延长，如出血停止可放气，继续观

23、察24h，确无出血可拔管，拔管前嘱患者少量饮水或口服石腊油20ml以润滑食道壁，并将气囊内气体全部抽出，轻轻将管拔出。44 饮食护理：对出血量少，又无呕吐，临床表现无明显活动出血者，可选用温凉、清淡、无刺激性流食，如胃十二指肠溃疡出血的患者。而对急性大出血，食管、胃底静脉破裂出血者应暂禁食。急性大出血停止后改为流食，半流质饮食逐渐改为软食。开始少量多餐，以后改为普食。食管、胃底静脉破裂出血患者，止血后12d即可进高热量，高维生素流食，限制钠和蛋白质摄入。以避免诱发和加重肝腹水与肝性脑病。避免进食硬食和带刺食物、粗纤维的蔬菜、刺激性食物和饮料等，应细嚼慢咽，避免损伤食道及胃粘膜而再次出血。45

24、口腔护理和皮肤护理：随时保持患者的口腔清洁，消除口腔异味，避免口腔细菌繁殖，防止口腔内残留物或气味再次引起恶心、呕吐。应协助患者用生理盐水漱口，护理时应避免刺激舌、咽喉、上腭等而诱发恶心、呕吐，协助患者用温水轻擦肛门部位，做好皮肤护理，迅速处理带血的呕吐物，便血或被污染的衣物，防止被患者看见，产生不安。46 健康指导：帮助患者及家属了解上消化道出血的相关医学知识，学会识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持情绪稳定，减少身体活动，应暂禁食，并告知禁食的重要性。讲解需要执行的治疗措施和辅助检查的配合，留置胃管，急诊胃镜检查或止血等相应措施执行的时机，操作过程及术后的注意事项等

25、。如急诊胃镜止血后，至少24h禁食，且不宜进食刺激性食物，否则易导致再次出血。保持情绪稳定、乐观，避免紧张、恐惧心理，合理安排生活，增强体质，应戒酒戒烟。应在医生指导下用药，避免乱用药物，以免诱发出血。定期复查。 5 结果本组106例患者，全部抢救成功，无1例死亡，全部康复出院。6 讨论6.1 抢救和处理及时：上消化道出血因出血量大、不易自止，易造成失血性休克，因此采取及时有效的止血措施和抗休克治疗，是十分关键的。6.2 观察和正确的判断：首先要明确出血原因和部位，还要正确地估计出血量，第3/4页 根据出血量的多少及患者生命体征情况来确定输液和输血的速度，同时注意观察呕吐物和大便的次数、性质和

26、量，以判断出血是否停止或是有再次出血，通过认真细致的观察，可以及时发现病情的变化，以作出相应的处理。6.3 精心的护理：上消化道出血的护理是十分重要的，特别要加强心理护理和饮食护理，应避免患者因恐惧、紧张或饮食不当引起再次出血而加重病情。所以对上消化道出血有效的止血治疗和认真细致的观察和护理，可以提高抢救的成功率，降低死亡率，避免再次出血和减少并发症，从而达到康复的目的。护理毕业论文范文医院感染已成为全球性问题，日益受到重视。由于白血病患者自身免疫功能变化的特点，更易发生院内感染。为探讨白血病住院患者医院感染的易感因素及防治措施，我们收集了3年来在我科住院的急性白血病患者335例，对发生院内感

27、染的88例进行了回顾性分析，了解白血病患者的易感因素，有利于有效控制和预防医院感染的发生。 1 临床资料 11 收集本科2004年5月至2007年5月期间收住院的白血病患者335例，发生院内感染88例，其中男51例，女37例，年龄573岁，平均34岁，感染率为2627%。均符合医院内感染的诊断标准。 12 本组88例院内感染中，31例上呼吸道感染，下呼吸道26例，败血症12例，口腔8例，泌尿道5例，皮肤4例，肛周2例。有52例在病程中送血、痰、尿、粪、咽拭子检查，送检率为5909%。有48例阳性标本，4例未检出病原菌，其中G+菌22例，占4583%，G-菌11例，占2292%，真菌15例，占3

28、125%。杆菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，球菌为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，真菌以白色念珠菌为主，占12例。 2 感染因素 21 与化疗强度有关 本组患者中321例进行化疗，大剂量化疗有52例，院内感染38例，感染率为7308%。而常规化疗269例，院内感染36例，感染率为1338%。 22 与白细胞数有关 白血病感染与白细胞减少密切相关，白细胞(2140)109/L,感染率746%，白细胞(0620)109/L，感染率2153%，白细胞05109/L，感染率100%。 23 与使用抗生素有关 335例患者中，未用或仅用一种抗生素者85例，医院感染8例，感染率为941%。使用过2种或2种以上

29、抗生素者250例，医院感染80例，感染率32%。两组比较差异有统计学意义(P005)。 24 与侵入性操作有关 本组335例患者中，有侵入性操作者56例，医院感染者24 例，感染率为4286%，而未进行侵入性操作279，医院感染者64例，感染率为2294%。 25 与住院时间有关 88例感染患者中住院时间为896 d，平均32 d。10 d感染人数2例，占 227%。1020 d感染人数为27例，占3068%。2030 d感染人数59例，占6705%。 3 护理对策 31 切断感染途径 311 空气的消毒 加强血液病房环境的消毒及管理，病房每天早晚各通风次，用紫外线照射次，每次30 min。病

30、房保持适宜的温度和湿度，温度控制在2225，相对湿度在55%56%，每天用2%消佳净消毒液拖地及擦拭物体表面次。定期做空气培养，发现问题及时解决，切断空气传播途径。 312 严格无菌技术操作 无菌技术是预防医院内感染的一项重要护理操作，具有很强的科学性，能否防止、控制感染的扩散，往往取决于无菌技术的执行情况。因此，进行护理操作的各个环节，应严格无菌技术。同时尽量减少不必要的侵入性操作，需留置各种导管时须做好导管的护理及尽可能缩短留置时间，防止医源性感染。 313 洗手 洗手是防止医护人员因操作而引起外源性医院感染最重要、最简便、最容易取得良好预防效果的措施之一，医务人员应提高手的保洁意识，在进

31、行医疗操作、接触患者前后严格洗手。提倡即使在为危重患者作医疗护理操作戴手套以避免交叉污染时，也要做到手套一人一换。 314 加强对患者的管理 严格控制陪伴和探视，尽量减少外出，如需外出要配带口罩。化疗期间注意观察白细胞数，白细胞数10109/L时，对患者采取保护性隔离措施。 32 预防内源性感染 大多数学者认为内源性感染与肠道菌群移位有关，内源性病原体来自患者本身。白血病患者，其细胞免疫和体液免疫功能低下，导致组织对细菌、病毒、真菌的抵抗力降低，因而极易导致感染。特别是在化疗后骨髓抑制发生粒细胞缺乏时，则感染较难控制。这类感染既不能通过隔离传染源和注射疫苗提高患者的抵抗力，也不能通过消毒、无菌

32、操作来预防和控制。因此加强预防感染的护理更具有重要意义。 321 口腔、鼻腔 含漱与口腔护理能保持口腔清洁，使常寄居于口腔的微生物脱落，能预防口臭与感染1。告知患者漱口是一种非常有效的保持口腔清洁的方法，每餐前后漱口，用软牙刷刷牙，以防出血，并用朵贝氏液或洗必泰溶液含漱。白血病患者化疗后易发生口腔溃疡，监测口腔pH值，pH值降低有促进白色念珠菌繁殖的作用。口腔pH值降低时改用3%碳酸氢钠溶液含漱。鼻前庭用棉签蘸洗必泰溶液滴鼻3次/d。 322 外耳道、肠道 用3%双氧水滴耳液滴耳，1次/d，然后用干棉签揩干。口服肠道非吸收类抗菌药物，抑制肠道细菌的生长2。做好患者个人卫生及饮食护理。 323

33、皮肤、肛周 修短指甲、头发，定期药浴，每周12次，用12 000洗必泰进行床上沐浴；每天更换消毒衣裤，保持清洁、干燥、舒适。每次便后使用消毒软纸擦拭肛门周围，并用15 000高锰酸钾溶液坐浴，以防止发生肛周脓肿。 33 合理使用抗生素及免疫抑制剂 不正确使用抗生素会导致耐药细菌的急剧增长，增加医院的感染率。抗菌药物的合理应用是一个复杂的系统过程，既要考虑选择的药物品种、剂量、用药时间、给药途径、疗程方面要与患者的感染状况及其生理、病理状态相适宜，以有效控制感染；同时又要防止人体内菌群失调，减少药物不良反应与细菌耐性的产生。在化疗结束后粒细胞缺乏时使用粒细胞集落刺激因子，以缩短骨髓抑制时间，从而

34、达到有效地防止感染。 环磷酰胺与霉酚酸酯治疗狼疮肾炎的进展【关键词】 环磷酰胺；霉酚酸酯；狼疮肾炎 系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种病因尚未明确、以全身免疫异常而致多器官受累为特征的疾病。病理表现为自身抗体产生和免疫复合物沉积1。迄今为止，病因尚未完全阐明，一般认为其发病依赖于环境、性激素以及遗传因素的综合作用。SLE的临床表现复杂多样，肾脏是SLE最常见的受累器官，又称为狼疮肾炎(1upus nephritis，LN)2。如不加干预治疗多数患者最终进入肾衰竭状态，是影响SLE远期预后的重要因素。目前通常采用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。糖

35、皮质激素单独使用不足以控制SLE的肾脏纤维化进展，且大剂量及长期应用的副作用突出，导致风险/效益比增高3。目前，生物制剂在LN治疗方面仍缺乏足够的循证医学证据。经过20余年世界范围的广泛临床应用，经典的环磷酰胺（cyclophosphamide，CYC)冲击疗法在LN的治疗中具有重要的地位，但仍有部分患者疗效不佳和（或）不能承受严重的毒副作用，故其临床应用有一定局限性。近年霉酚酸酯（mycophenolate mofetil，MMF）治疗LN有效的报道日渐增多，且副作用相对较少，在LN治疗中地位备受关注。对于CYC与MMF治疗LN的疗效及副作用国内外尚无确切的系统评价，是目前国际风湿病领域争论

36、的热点之一。本文主要阐述CYC及MMF治疗LN的现状及进展。1 LN的治疗现状几乎所有的SLE患者均有肾损害。LN病理表现为肾脏组织中大量免疫复合物和补体沉积、多种炎症细胞浸润、肾单位破坏、晚期纤维化形成4。在WHO修订的LN的6种分型中，以IV型的临床治疗最为重要。控制肾脏炎症活动、保护肾功能、阻止其发展为终末期肾衰竭是主要的治疗目标，而成功地诱导缓解是治疗LN的关键。1986年由 Austin 等报道了CYC冲击治疗LN的研究结果，认为其在维持肾功能上有肯定的效果；而单独使用糖皮质激素的患者进展到终末期肾衰竭的比率明显增加(由5年的24%增加到10年的60%)5。2002年欧洲抗风湿病联盟

37、(EULAR)发表了一篇前瞻性的研究报告(Euro-Lupus Nephritis Trial, ELNT trial)，研究对于较高剂量CYC(初始剂量0.5g/m2连续6个月每月1次，之后每3个月1次，共计8次)与较低剂量CYC(500 mg，每2周1次，共6次)治疗LN的结果进行了比较，认为二者疗效相当6。CYC冲击治疗LN的疗效得到进一步的肯定并在全球范围内得到广泛应用7,8。随着新型免疫抑制剂的不断问世，用于LN治疗的临床报告亦逐渐增加。近年MMF已成为治疗LN临床应用较广泛的药物。最初MMF仅用于CYC治疗失败的LN患者，现亦应用于初发的急性期LN患者的诱导治疗。新的生物制剂(bi

38、ologic agents)虽然在自身免疫病的治疗中渐成潮流，但在SLE的治疗中大多仍处于临床试验阶段。采用B细胞清除疗法的利妥昔单抗 （rituximab）在传统的免疫疗法失败的LN患者中取得了初步的疗效，但由于价格昂贵，目前尚不能用于临床常规治疗。目前，CYC与MMF的诱导缓解、远期疗效及副作用成为了近年研究的热点。2 CYC的药理学特征及在LN中的应用2.1 CYC的药理学特征及作用机制 CYC是氮芥与磷酸胺基结合而成的化合物，是一种常用的烷基化抗细胞代谢药物，1958年首次人工合成。体外无活性，进入体内后经肝微粒体细胞色素P450氧化，裂环生成中间产物醛磷酰胺。CYC主要作用于细胞分裂

39、周期G2期、S期，对其他各期也有影响，属细胞周期非特异性药物。其主要的免疫抑制机制为：使T及B淋巴细胞绝对数目减少，早期对B淋巴细胞更明显；明显抑制淋巴细胞对特异性抗原刺激后的母细胞转化；抑制对新抗原的抗体反应及皮肤迟缓变态反应；降低升高的免疫球蛋白水平，长期使用可能出现低丙球蛋白血症；试管内选择性抑制B淋巴细胞功能，减少某些B淋巴细胞自发产生免疫球蛋白。CYC的药理作用与减少B细胞分泌抗体有关，同时还可以抑制T细胞介导的非特异性炎性反应，减少或阻止免疫复合物在肾小球沉积、干扰细胞增殖，有直接及间接抗感染作用。2.2 CYC在LN中的应用 目前认为静脉应用CYC是治疗LN的一线药物。有研究报道

40、激素联合CYC治疗狼疮肾炎较单一应用激素能够更快、更有效地缓解肾脏病变、控制肾功能进一步恶化、降低疾病复发率倾向并且不增加副作用发生率9。因为CYC与激素分别作用于细胞免疫的不同阶段，CYC作用于免疫系统的定向干细胞，阻抑细胞分化、增殖，从而影响效应细胞，但对效应细胞无直接作用；而干细胞分化至效应细胞需要一定时间，故其作用缓慢而持久。激素则直接作用于效应细胞，起效快而作用短暂，并可诱导肝药酶系统，故与CYC联用时可增加CYC的细胞毒性代谢产物，增强CYC的烷化作用，能产生协同与互补作用，提高疾病缓解率，降低疾病复发率。多项研究证实了CYC在LN治疗中的疗效，自20世纪60年代始，美国NIH进行

41、了一系列关于CYC治疗LN的临床随机对照试验,其结果表明间歇性静脉应用CYC(IV-CYC)冲击治疗在控制肾脏病变进展、诱导病情缓解和保护肾功能方面明显优于单独应用泼尼松；Austin等研究还发现间歇性静脉应用CYC与每日口服CYC治疗LN比较其疗效无显著差异，但副作用发生率明显降低10；从而奠定了CYC成为治疗局灶增殖型LN(型)和弥漫增殖型LN(IV型)重要药物的基础。局灶增殖型LN(型)和弥漫增殖型LN(IV型)容易进展至终末期肾病（ESRD），积极应用CYC治疗可延缓病情进展。临床试验证明IV-CYC治疗能减少蛋白尿、纠正低清蛋白血症和预防疾病复发，能显著阻止肾脏功能恶化6,11。对于

42、难治性LN患者曾尝试给予大剂量CYC冲击治疗，其疗效与标准CYC治疗方案相比，随访6个月后的疗效无明显差异。2002年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）在9个国家18个医院进行的一项多中心随机开放性对照研究：90例LN患者随机给予大剂量和小剂量CYC治疗的研究结果显示小剂量CYC冲击治疗LN的疗效与经典的CYC大剂量冲击治疗在显效时间和疗效上差异无统计学意义，而感染等副作用发生率以及疾病的复发率降低12。Frutos 等比较了不同剂量CYC冲击治疗97例LN患者的疗效和安全性亦得出相同的结论13。近年国外多采用小剂量CYC治疗LN，但对于重症的狼疮患者，仍建议首选大剂量CYC冲击治疗14。有报道显

43、示非洲裔人种对于CYC的疗效反应明显低于白种人15，这可能与临床上部分LN患者对CYC治疗反应不佳有关。3 MMF的药理学特征及在LN中的应用3.1 MMF的药理学特征及作用机理 MMF是霉酚酸（mycophenolic acid, MPA）的吗啉代乙酯，是次黄嘌呤核苷磷酸脱氢酶(inosine monophosphate dehydrogenase, IMPDH)有效的可逆性抑制剂，是一种新型强效的免疫抑制剂，可选择性抑制人类T和B淋巴细胞的增殖。MMF在体内脱酯后生成具有免疫抑制活性的代谢产物MPA，MPA经肝脏代谢，代谢产物主要经肾排出，故严重肾功能不全者应减少MMF用量。MMF其作用机

44、制如下：抑制活化的淋巴细胞增殖：通过抑制次黄嘌呤核苷磷酸脱氢酶（IMPDH），从而高度选择性抑制T、B淋巴细胞DNA的合成，发挥免疫抑制作用。直接抑制B细胞增殖，抑制抗体生成。阻断细胞表面黏附分子的合成。 抑制肾小球系膜细胞、血管平滑肌细胞、血管内皮细胞及纤维母细胞的增殖，这可能是MMF对LN及其他血管炎治疗有显著疗效的理论基础。抑制非特异性免疫反应：对单核细胞有抗增殖作用，且具有时间、剂量的依赖性。3.2 MMF治疗LN MMF最早用于器官移植的抗排斥反应，自20世纪90年代以后MMF陆续用于LN的治疗，临床研究已证实其疗效。Suria 等观察28例用激素和CYC治疗无效、复发或出现副作用而

45、改为MMF联合激素治疗的、 、型LN患者的结果显示MMF治疗后尿蛋白明显减少，补体C3、C4改善，抗核抗体和抗双链DNA抗体水平下降，激素用量减少；仅有3例发现轻微副作用，1例需要停止治疗16。曾报道，中国香港17,18、马来西亚19、中国大陆20、美国21进行的的小样本临床研究结果显示MMF的疗效可能优于CYC，但缺乏国际多中心的随机对照试验研究证据。Moore及Derry进行的MMF诱导治疗LN的研究结果显示相对于CYC，MMF的疾病完全缓解率及部分缓解率升高，而发生病死、感染、闭经、脱发的机率降低22。Walsh 等的研究显示MMF可以减少30%的无效率和60%进展为ESRF的发生率23

46、。Zhu 等研究发现MMF在疾病的完全缓解率和感染发生率方面均优于CYC，而且患者的病死率以及ESRF的发生率亦有所降低24。但该研究的不足之处在于样本量少、随访时间较短。Glinzler等对MMF治疗LN的临床研究文献进行总结，发现MMF联合激素长期服用较静脉使用CYC更加安全、有效，不良反应较少，患者的耐受程度亦较好13,21。该研究结果显示治疗6个月后MMF的完全缓解率（22.5%）明显高于CYC（5.8%），但参与该研究的140例LN患者中有56%的非洲裔人种。有报道显示非洲裔人种对于CYC的疗效反应明显低于白种人15，而MMF在不同种族人群中的疗效却无显著差异。这可能是该研究中两者疗

47、效差异显著的原因。Tang Z 等发现与IV-CYC比较，MMF治疗新月体狼疮肾炎具有更高的缓解率、更低的复发率及副反应25。我国一项213例急性狼疮肾炎患者的多中心临床观察研究表明MMF联合泼尼松能够显著改善病情且疗效及安全性较好26。近年Wang J 和 Bao H 等的研究显示对于型及+型LN的治疗，MMF的疗效优于IV-CYC且安全性较好，但不足之处是样本量较小、随访时间较短27,28。但亦有研究未得出MMF优于CYC的结论。Appel等对370例LN患者（/型、型）进行的24周随机对照诱导治疗研究亦显示MMF组与CYC组疗效之间并无显著差异；而且，两组在严重副作用发生率上亦无显著差异

48、，最常见的副作用是感染29。370例病理分型为型、型、型的LN患者随机分至3g/d的MMF组和0.51.0 g/m2的IVC组分别治疗6个月，其结果显示两组患者的缓解率（56%MMF，53%CYC）、严重不良事件发生率（28%MMF，23%CYC）、感染发生率（69%MMF，62%CYC）方面均无显著差异。绝大多数黑种人组成的亚组分析结果显示MMF的缓解率显著高于CYC(60%MMF,39%CYC)，而其他种族中两组的缓解率无明显差别。MMF组患者的感染发生率较高可能与该研究中应用的MMF剂量较高有关，同时其中部分患者存在严重的肾功能不全。4 CYC与MMF治疗LN的对照研究虽然CTX在LN的

49、治疗中的有效性已得到认可，成为唯一治疗LN的一线治疗免疫抑制剂。但由于个体的敏感性不同以及CTX的副作用，使得部分LN患者对免疫抑制剂的选择处于十分被动的局面。因而新型免疫抑制剂MMF在治疗LN显示出的潜在价值引起了人们的兴趣，MMF在LN治疗中的作用以及与CTX的对比研究成为了近年临床研究的热点。一些非盲法的对照试验比较了MMF与CYC治疗LN的疗效，结果提示MMF可能成为LN诱导和维持治疗的另外一个标准治疗方案30。Chan等于2000年首先在新英格兰杂志上发表了前瞻性随机研究结果，并对42位IV型LN患者进行了为期5年的随访，结果发现口服MMF与CYC在完全缓解、部分缓解、复发等方面无明

50、显差异，但副作用明显减少。2005年Ginzler 等针对140例LN患者进行了为期24周的研究，发现MMF与静脉注射CYC相比，MMF组在肾脏完全缓解率方面优于CYC组(22.5% vs 5.8%； P0.05)，在部分缓解率两组无显著差异(29.6% vs 24.6%；P0.51)。而严重感染与住院率MMF组较少。并且多项随机对照研究也证实了与静滴CYC相比，MMF可以提高LN的完全缓解率、总有效率，降低感染、低白细胞血症的发生率，显著改善预后；或MMF至少与CYC疗效相当。但两组的复发率差异无统计学意义17-29。但也有作者关于MMF治疗LN的系统评价却提出：MMF与CYC治疗LN的临床

51、总有效率和完全缓解率差异无统计学意义，仅MMF组患者的生存率优于CYC组31。Appel等对370例LN患者（/型、型）进行的为期24周随机对照诱导治疗研究亦显示MMF组与CYC组疗效之间并无显著差异；而且，两组在严重副作用发生率上亦无显著差异，最常见的副作用是感染29。由于CYC的副作用较多，较少用于治疗儿童LN患者。有研究报道MMF可用于儿童LN患者的治疗且有一定疗效、副反应较少32。5 CYC与MMF的副作用比较由于CYC是一种细胞周期非特异性的烷化剂，所以，在治疗疾病的同时也会影响正常细胞的生长和发育，出现毒副作用。CYC冲击治疗LN常见的直接和累积毒副作用包括胃肠道反应、骨髓抑制、感

52、染、脱发、生殖系统毒性、泌尿系毒性、肝损害、致突变等，且不良反应的发生率与CYC剂量相关。胃肠道反应最常见，表现为恶心、呕吐、腹胀等。骨髓抑制亦较常见，感染的发生率与CYC单次剂量及间隔有关，呼吸道、泌尿道、消化道感染较多见，病原体可为细菌、病毒、真菌等。出血性膀胱炎一般见于大剂量CYC冲击治疗时发生，发生率为4%36%，由于CYC代谢产物丙烯醛刺激膀胱所致。性腺损害与CYC累积剂量有关，一般认为累积剂量超过300 mg/kg体质量时性腺损害常见33。黄海望等对63例给予CYC不同方案治疗的LN患者的副作用进行了观察。A组：21例给予CYC 0.2 g，隔日1次静脉推注，总量69 g后停用。B

53、组：22例给予CYC 0.4 g/次，每2周1次，静脉滴注，连用2 d，总量不超过150 mg/kg。C组：20例给予CYC 0.8 g/次，静脉滴注，每4周1次，持续6个月至1年或病情好转后改为2个月1次，病情稳定后改为3个月至半年1次，维持用药24年。观察结果显示CYC间歇大剂量冲击治疗缓解率高、复发率低且副反应发生率无明显增加34。MMF的副作用有胃肠道反应(如恶心、呕吐、腹泻)，血液系统损伤（一过性白细胞减少、贫血），肝功能损害(如一过性血清丙氨酸氨基转移酶升高)，继发性病毒或细菌感染以及轻度的骨髓抑制等。在儿童还有瘙痒、头痛以及疲劳等。但以上副作用多存在自限性，停药后可恢复，并与剂量

54、相关。MMF引起的有临床意义的粒细胞减少症并不多见，一般发生在治疗后30180 d之间；贫血多见于治疗后30 d内，多于1周后可缓解。与CYC不同的是MMF没有泌尿生殖系的毒性作用及致突变作用。但MMF不容忽视的副作用是感染，常见有尿路感染、呼吸道感染、巨细胞病毒感染和疱疹病毒感染35。谢红浪等研究发现MMF治疗LN患者的血药浓度是不良反应的危险因素，而且MMF治疗后的3个月内是不良反应和感染的高发期，故开始治疗时应关注MMF起始剂量和血药浓度36。综上所述，CYC和MMF均存在胃肠道反应、感染、血液系统损伤等副作用。相比之下，CYC在胃肠道反应、骨髓抑制的发生率高于MMF，但两者的感染发生率

55、无显著的区别，CYC感染的病原体种类可能相对较为复杂。不同的是，MMF不会产生膀胱、卵巢等生殖系统的毒性作用，也不存在致突变等副作用。该点为尚未生育LN患者的治疗开辟了一条崭新的道路。但MMF的价格相对较为昂贵。6 总结对于多数LN患者的治疗，IV-CYC能够达到较好的疗效，在LN的治疗中仍占有重要的地位。MMF治疗LN疗效显著且副作用相对较少，近年在临床应用中亦愈来愈加广泛。近年的多项研究表明MMF至少与CYC具有同样的疗效且相对来说副作用较少。但目前针对CYC与MMF治疗LN的比较仍存在样本量不够、随访时间短的不足。CYC与MMF治疗LN的远期疗效及副作用有待于更大样本量、更长时间随访的结

56、果。并且关于MMF不同剂量、病程不同阶段的治疗亦有待于进一步研究。【参考文献】 1蒋明.中华风湿病学.北京：华夏出版社，2004：865.2王吉耀.内科学.北京：人民卫生出版社，2008：1063.3蒋明.中华风湿病学.北京：华夏出版社，2004:943-965.4叶冬青.红斑狼疮.北京：人民卫生出版社，2006：505-518.5Austin HAI, Klippel JH, Balow JE. Therapy of lupus nephritis controlled trial of prednisone and cytotoxic drugs.N Engl J Med,1986,314

57、:614-619.6Houssiau FA, Vasconcelos C, DCruz D, et al. Immunosuppressive therapy in lupus nephritis: the Euro-Lupus Nephritis Trial, a randomized trial of low-dose versus high dose intravenous cyclophosphamide.Arthritis Rheum,2002,46: 2121-2131.7Boumpas DT, Austin HA , Vaughn EM,et al. Controlled tri

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59、.9Illei GG, Crane M, Austin HAI, et al. Combining pulse cyclophosphamide with pluse methylprednisolone improves long-term renal outcome in patients with lupus nephritis without added toxicity.Ann Intern Med,2001,135:248-257.10Ortmann RA, Klippel JH. Update on cyclophoaphamide for systemic lupus eryt

60、hematosus .Rheum Dis Clin North Am , 2000,26:363-375.11Houssiau FA. Cyclophosphamide in lupus nephritis.Lupus,2005,14:53-58.12Frutos MA,Martin Gomez A,de Ramon E,et al.Intravenous cyclophosphamide in lupus nephritis : twenty years reducing dose. Nefrologia, 2007，(1):12-22.13Ginzler EM, Aranow C. Myc