2022医学课件复-爆炸伤处理

1、爆炸伤机制诊断治疗 由爆炸引起的伤口第一页，共四十页。E Lecarpentier / D Michel定义 爆炸是一个物理反响，它是由压力和温度的急速变化而产生的短时间内能量大量释放释放的能量带来大气压瞬时间上升，并向周围各个方向释放撞击波它可以是有化学现象，机械现象，电力或核能带来的。第二页，共四十页。E Lecarpentier / D Michel定义 爆炸是一个复杂的过程，结合物理和众多化学现象. 对伤员的损害就是它以下作用的结果:放射不同性质的撞击波, 放射热波联合周围异物由于所涉及的现象的复杂性和它造成的损伤的多样性，因此要求临床医生了解的主要方面和根本的处理方法第三页，共四十页

2、。E Lecarpentier / D Michel爆炸的机制爆炸会带来一种静压波撞击波，正是它引起真正意义上的炸伤。撞击波的变化可分为两个阶段: 一个正压波，它很短暂，但辐射面广紧接着出现一个负压波第四页，共四十页。E Lecarpentier / D Michel爆炸的机制除了静压波，爆炸还会带来一个动压波。这就是我们所说的爆炸带来的“气流。这个气流是大量空气的移动，并联合了周围的异物，碎片。第五页，共四十页。E Lecarpentier / D Michel图 1. 撞击波的物理条件. Pc : 峰值压 ; Dp : 压力的改变 ; Dt : 到达峰值压的时间 ; T : 超压波的持续时

3、间. Pression +Pression -正压负压负压时间压力的变化爆炸波正压第六页，共四十页。E Lecarpentier / D Michel超压波超压波急速瞬间增加，压力幅度面很大它有5方面特征: 峰值压力 由撞击波造成的最大压力), 最大压力的变化或超压的程度(Dp, 峰值压和气压之间的差异), 压力上升的时间 (Dt), 冲力决定了压力上升的时间(Dp/Dt) 撞击波持续的时间造成爆炸损伤的波属于强力的撞击波: Dt 1 bar. 第七页，共四十页。E Lecarpentier / D Michel低压波更长一点 特点是压力差异很小带来的病理后果更小第八页，共四十页。E Leca

4、rpentier / D Michel不同扩散介质的影响撞击波是由于压力的突然改变产生的撞击波由于所处的介质不同扩散速度也不同: 空气 (气体),液体,固体 第九页，共四十页。E Lecarpentier / D Michel气体介质最常见的情况撞击波的传播速度和声波一样快速减弱:压力变化很大，不因距离的变化有很大减少在人体造成的主要伤害位于凹陷器官耳朵，肺部，肠第十页，共四十页。E Lecarpentier / D Michel液体介质不可压缩的介质相当于声音在水中的传播速度 (1500 ms-1 )危险比气体中的爆炸高3倍能量消失快只有浸入水中的局部会受伤害，尤其是实心的器官眼睛，膀胱，睾

5、丸，肝部，脾脏，肾部第十一页，共四十页。E Lecarpentier / D Michel固体介质身体与固体接触时才能传播撞击波固体的密度越大，传播的速度越快，减弱速度越慢。 金属=5000 ms-1 )骨骼的损伤及血管神经损伤第十二页，共四十页。E Lecarpentier / D Michel传播介质的影响在开放的空间，减弱速度很快在封闭的空间 :由于撞击波的反射，伤害力更强:形成各式各样的波峰值压增加 (正压峰值上升，减压时间变长).第十三页，共四十页。E Lecarpentier / D Michel传播介质的影响在障碍物旁:障碍物前，波会被反射:障碍物前的物体接受到初始的撞击波和反射

6、后的撞击波在障碍物后，峰值压会减少，撞击波离障碍物远迂回波:障碍物后面的物体，没有直接接触初始波，所以免受其伤害。爆炸可以导致楼房坍塌。它是压伤及伤员被埋藏的主要原因。第十四页，共四十页。E Lecarpentier / D Michel后果在敞开的区域，爆炸的死亡率是4 % , 封闭的区域死亡率为 8 % 。如周围有房屋坍塌现象，死亡率为25 % *.这3种机制中的每一种都可确定一个损伤概要例如，封闭区域发生的爆炸后，我们可以比在开放区域的发现更多初级炸伤患者和肺部损伤患者*Arnold JL, Halpern P, Tsai MC, Smithline H. Mass casualty t

7、errorist bombings: a comparison of outcomes by bombing type. Ann Emerg Med 2004;43:263-73.第十五页，共四十页。E Lecarpentier / D Michel炸伤和损伤种类爆炸带来的损伤种类取决于爆炸类型和爆炸位置敞开或封闭区域，楼房坍塌炸伤被分为4个类型:直接由于压力波产生的初级损伤超压和负压由于爆炸中的抛射物产生的第2 级损伤损伤穿入性创伤和？第3级损伤与爆炸中的气流有关第4级损伤是有爆炸引起的烧伤，窒息，吸入有毒气体等第十六页，共四十页。E Lecarpentier / D Michel爆炸机械效

8、果热力效果风震动波热闪光火灾坍塌身体移动碎物喷射爆炸的直接损伤掩埋创伤小的多数射伤爆炸伤特有损伤烧伤烟气中毒第十七页，共四十页。E Lecarpentier / D Michel直级爆炸伤直接跟压力波有关它会引起气压伤，主要跟超压峰值有关.此类损伤主要涉及到有“空气-空气或“空气-液体的根底面的器官真正意义上的爆炸伤是指 :鼓膜破损肺部损伤消化器官损伤第十八页，共四十页。E Lecarpentier / D Michel鼓膜损伤爆炸时，鼓膜是最容易被损伤的。甚至是最轻的爆炸也会引起鼓膜损伤 (压力只要上升0,3个大气压 就可以导致鼓膜损伤)鼓膜损伤的临床表象可以是耳痛，耳鸣，听力下降和眩晕更大

9、的超压可以引起耳小骨错位.内耳的损伤需要长期的预后诊断可能永久性耳聋第十九页，共四十页。E Lecarpentier / D Michel鼓膜损伤由于鼓膜接触，由此探测初级损伤是非常理想的。鼓膜穿孔只存在于 60 % 的明显临床损伤的患者无鼓膜损伤并不排除无其他部位损伤，尤其是肺部。明显的临床损伤只在 30 %的情况下与鼓膜穿孔有关因此，仅用鼓膜检测法筛查炸伤患者还是很困难的。第二十页，共四十页。E Lecarpentier / D Michel检查鼓膜!我们可以把鼓膜检查和完整的临床检查联系在一起，并测量血氧饱和度。DePalma RG, Burris DG, Champion HR, Ho

10、dgson MJ. Blast injuries.N Engl J Med 2005;352:1335-42.我们可以选择以下病症的患者：呼吸困难，咯血或有外部创伤征象；烧伤，截肢，开放的伤口与肺炸伤的出现有关Almogy G, Mintz Y, Zamir G, Bdolah-Abram T, Elazary R, Dotan L,et al. Suicide bombing attacks: can external signs predict internal injuries?Ann Surg 2006;243:541-6第二十一页，共四十页。E Lecarpentier / D Mi

11、chel决定谱. 对患者的初始评估 (daprs DePalma et al.).MT : 鼓膜. SpO2 的值要在正常气压下测得 * : 根据创伤严重程度分类体检报告无明显损伤明显损伤耳镜耳镜鼓膜完好鼓膜完好骨膜损伤鼓膜损伤出院住院手术或抢救ICU第二十二页，共四十页。E Lecarpentier / D Michel鼓膜损伤的诊断及特殊治疗鼓膜损伤代表了炸伤的主要成分诊断包括：既往症器官功能征象耳镜检查无需特殊检查，大部门鼓膜穿孔都会自愈。不应无视损伤，因为对它们的治疗决定了听力的预后诊断。它应该配合：局部护理，以防止重复感染抗生素点滴通过血管扩张剂和抗炎药的使用，对耳蜗的创伤进行处理轻

12、微鼓膜穿孔几星期后自愈。无外科手术指征。如严重，手术可后期做鼓室成形术如内耳有损伤，需要长时间的预后诊断。三分之一的患者听力下降。第二十三页，共四十页。E Lecarpentier / D Michel肺部损伤受损器官中占第二位肺部的气压伤可导致生命的预后。在军事行动中，它是导致严重损伤的原因。复杂的机制一些损伤肺水肿可以远距离发生第二十四页，共四十页。E Lecarpentier / D Michel肺部损伤压力的改变，外加肺泡毛细血管膜的改变，导致了以下多样的损伤：:肺挫伤,肺泡或细支气管破裂,气胸，血胸, 肺泡出血, 胸腔纵膜肺炎 皮下肺气肿, 肺水肿在肺炸伤的患者中同时可以观察到气阻塞

13、现象第二十五页，共四十页。E Lecarpentier / D Michel肺损伤的诊断及特殊治疗呼吸损伤的程度十分不同。可以从简单的呼吸困难直到血氧减少而产生的呼吸功能衰竭。在爆炸现场的所有有呼吸困难，咳嗽，低氧血或胸部疼痛病症，但无直接创伤的患者，都应检查他们是否有肺炸伤。临床检查对以下病症进行检测 :呼吸困难, 低血氧, 发绀, 敲打肺部有浊音, 通过听诊，发现声音改变, 皮下肺气肿. 初始阶段血流动力学指数的不稳定可能与相关的损伤有关或只与肺炸伤有关.血氧饱和度的数值可测得低血氧的程度第二十六页，共四十页。E Lecarpentier / D Michel医院内可进行的检查如疑心肺炸伤

14、，必须做胸片。 胸片的底片上可以看到两侧的侵润。血胸，气胸，胸腔纵隔扩大，出现异物或肺气肿胸部CT可以帮助诊断：它可以:评估肺阻塞的重要性提前判断是否需要机械通气有效判断气管支气管破损立体图显示) ，随后，可用支气管镜检查的方法验证。CT的扫描图检查可同时诊断出另一个器官的受损。动脉血气可评估低血氧的程度第二十七页，共四十页。E Lecarpentier / D Michel肺部损伤的治疗对单纯的肺炸伤患者的处理方式与肺挫伤相似:采取氧疗法的方式来应对低血氧。对血胸或气胸患者进行引流, 正呼吸压(CPAP)的无创通气方式, 无创通气失败，伤员意识丧失，咯血或气管支气管破损的情况下采用支气管插管

15、法。机械通气的情况下，建议使用低压通气，允许高碳酸血。体外膜氧和及喷射通气可以作为传统机械通气失败时的代替方式第二十八页，共四十页。E Lecarpentier / D Michel对患者的处理呼吸病症不稳定的患者应留在ICU进行监护, 病症少并确认肺炸伤的患者应使其留在观察室内对其血氧饱和度进行仔细的监测。无病症但疑心肺炸伤的患者应使其留院看守。影像学检查后，含氧量正常的无病症患者可以在观察6-8小时后离院。肺损伤患者的预后多样，并取决于很多其他损伤。单纯肺损伤的长期预后比较好。在没有并发症的情况下，肺挫伤的损伤会自愈并完全康复。第二十九页，共四十页。E Lecarpentier / D M

16、ichel腹部损伤相对少见的损伤(占直接爆炸伤患者的15%)受损部位一般是含有气体的部位，例如结肠。造成损伤的机制是: 压力波直接作用于含有气体的封闭区域。拔起机制.实心器官的损伤是在高能量爆炸的作用下或患者处于爆炸地点附近的时候产生的。第三十页，共四十页。E Lecarpentier / D Michel腹部损伤的诊断及特殊治疗损伤可以是以下形式:腹部穿孔, 消化道出血,由于肠系膜缺血或阻塞而产生的后期穿孔如出现以下情况就应疑心有腹部损伤的可能：腹痛，恶心，呕吐，呕血, 直肠部位疼痛或里急后重, 无法解释的低血容量休克上述所有临床病症都可能在损伤开始阶段不会出现。第三十一页，共四十页。E L

17、ecarpentier / D Michel在医院里检查：腹部骨盆CT,探测性剖腹术有时有利于诊断。大于10毫米的肠部挫伤很有可能发生穿孔现象。无论有无吻合术，都可以通过切除术受益. 目前的趋势是尽量采取保守方式，不要反复重复影像学检查。第三十二页，共四十页。E Lecarpentier / D Michel直接爆炸伤带来的其他损伤支气管喉头损伤:水肿，溃疡形成，破裂，插入异物。经常伴随着肺损伤眼部损伤:出现频率高 (28%)角膜伤口，眼球破裂，视网膜脱落，眼底出血面部及头颅损伤肢体损伤第三十三页，共四十页。E Lecarpentier / D Michel次要影响跟爆炸带来的残骸碎片四处喷发

18、有关：传入性创伤由爆炸带来的碎片造成的很多小伤口粒子的侵入可能带来有细菌的物质导致感染。 (伦敦) 第三十四页，共四十页。E Lecarpentier / D Michel第三级影响跟爆炸式所产生的气流或周围建筑坍塌有关:肌肉压缩病症，压伤病症传入性创伤肢体骨折，创伤性截肢头颅创伤 (敞开或闭合)第三十五页，共四十页。E Lecarpentier / D Michel第四级影响爆炸引起的其他损伤 :烧伤, 窒息, 吸入有毒气体, 等等.第三十六页，共四十页。E Lecarpentier / D Michel出现的问题对个体及集体的处理处理大量伤员时的情况如抛射一个有毒炸弹，其中的化学物质及放射性物质有可能对救生员有害炸伤患者的病症治疗 优先考虑有生命危险的伤员第三十七页，共四十页。E Lecarpentier / D Michel出