访谈及现场准备课件

1、医院等级评审各级各类人员访谈及现场准备介绍 赵秀娟第一章 医院功能任务1.2.1坚持医院公益性，把维护群众健康权益放在第一位。6.3.1医院的功能与任务，符合区域发展规划1.调查访谈医院领导2.调查中层干部和员工对医院文化核心理念的知晓与认同。3.随机访谈医院工作人员对保障基本医疗服务相关制度规范的了解。1.2.3推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制。（4.4临床路径与单病种质量管理与持续改进）1.访谈医护人员：相关课件说明.doc规定、流程2.实地访视科室：执行情况及记录3.管理部门人员访谈：如何监管与反馈1.3.1 根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院

2、年度工作计划，有实施方案，专人负责。 1.电话访谈受援单位有关人员，了解支援工作开展情况。 2.对口支援派出人员有效工作开展时间。（追踪）1.3.2 根据传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1. 访谈指定传染病上报人员。2.访谈预检分诊处工作人员。3.发热病人的预检分诊（追踪）1.3.3 开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。2.4.5 加强出院患者健康教育和随访预约管理。1.访谈健康教育主管部门工作人员。2.访谈门诊患者。3.实地访查门急诊、病区。4.访谈临床科室医护人员。5.随机电话了解患者。1.4.1 严格执行各级政府制定

3、的应急预案。承担本县域内突发公共事件的医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。1.访谈：院长、分管院长、职能科室主任、不同岗位工作人员。2.物资、药品、器械储备（现场）。3. 应急预案演练。（追踪考核）1.6.4政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）院长目标责任与年度工作计划，具体实施方案。有专人负责对口支援工作。访谈相关人员对实施方案内容的知晓情况。第二章 医院服务2.1预约诊疗服务。1.现场查看预约服务台、查看门诊部。2.负责预约挂号的窗口。3.现场查看，门诊大厅、网站。 4 .访谈门诊部主任、护士长、门诊医师、预

4、约诊疗工作人员。2.1.3 有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。有绩效考评和分配政策明示，抽查相关医务人员的知晓情况。现场测评患者、医务人员对门诊服务、方便患者就医的满意程度的评价。221优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。1.现场查看门诊及各功能区布局及标识。2.现场查看门诊大厅便民措施落实情况。3.访谈门诊部工作人员。4.询问可能出现高峰病人科室的医务人员。5.查访门急诊工作人员。2.2.2公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。1.查看门诊公告栏、电子屏、触摸查询系统、医院信息宣传单等。2.

5、查看医务人员特殊情况无法出诊时的变更信息公示。3.检查咨询台工作人员的服务规范。4.查看医务人员能否有效指导患者进入下一诊疗环节（门急诊医师、医技、药房等人员） 。5. 门诊大厅访谈就诊患者。2.2.3.2有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。1.访谈门诊部、微机中心工作人员及后勤保障人员。2.现场模拟突发事件预警演练。2.3.1 合理配置急诊资源，符合急诊科建设与管理指南的基本要求。1. 实地访视急诊及急诊支持区的结构布局。2. 访谈医务科、护理部工作人员。2.3.3 加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。1.现场

6、查看是否将病人分级。2.抽查分诊人员经过培训，能否掌握分级标准。3.现场查急危重患者与一般急诊患者是否分区救治。4.抽查急诊医师是否知晓留观、分诊等相关制度。2.3.5.1急诊仪器设备及药品配置。2.3.5.2医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能。1.现场查看急救设备。2. 查技能培训及考核情况。3.考核医护人员心肺复苏。4.抽查急诊科人员。2.4.1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。1.抽查病历，核实服务流程执行情况。（追踪）2.访谈患者及家属。3.现场查转科交接病人。4.访谈医护人员。2.5.1 有各类基本医疗保障管理制度和相应保

7、障措施，严格服务收费管理，方便患者就医。访谈医保新农合工作人员和临床医护人员对基本医保政策与医院内部管理制度、流程的知晓程度。2.5.2 公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。2.5.3保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。1.现场查看门诊、病房触摸屏自助查询系统。2.现场查看医保专用窗口。3.访视临床科室，抽查病历查看知情同意签名。4.查看是否有基本医疗保障信息公示。 2.6.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务（）1.实地查看门诊诊室、医技科室、病区、自助服务设备等，对患者

8、权益保护的情况。2、访谈医护人员。3、抽查运行病例。2.6.4 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。1.随机抽查医护人员。2.访谈职能部门主任（医务科、护理部）。3.访谈住院病人，举例说明医院是否能满足他们的特殊需求。281为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。1.实地访视咨询台服务，分诊的能力。2.现场查看供患者停放车辆的区域及通畅无障碍的救护车通道。3.现场查看电梯服务情况。4. 现场检查卫生间。282急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。1.实地查看导医标识，特别是与急救相关科室路径标识。2. 访谈负责医院标识工作主任（研究室）。284有保护患者的隐私设施和管理

9、措施。1. 查看诊室、检查室、病房有无遮隔设施。2.实地查看B超室、针灸理疗科等在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。3. 现场查看是否有医患沟通及知情告知场所。 一人一患病情告知2.8.6 落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。询问院长及职能、临床科室对创建平安医院主要内容的知晓率。第三章 患者安全 312在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 1.访谈门诊、住院患者 2.访视病区 3.追踪：如标本采集过程 4.访谈医护人员：熟悉查对制度及流程313完善关键流程的患者识别措施，健全转科

10、交接登记制度。1.追踪转科住院病例（包括急诊、手术室、产房和新生儿室与病房之间转诊病例）的交接流程。2.访谈医护人员对无法进行身份识别和无法陈述自己姓名的患者进行身份标识的方法和核对流程；322在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。1.抽取住院抢救病历（追踪）。2.访谈临床科室（包括急诊、手术科室）医护人员。3.2.3 “危急值” 报告 3.6.1 3.6.2 （）1.访谈发出科室及门、急诊和病房医师、护士。2.访视危急值报告发出与接获科室。3.抽查住院病历；危急值登记本（追踪）。3.3.1择期手术术前完成各项检

11、查与评估工作。3.3.2手术部位识别标示。1.访谈手术科室、手术室医护人员2.现场：查看手术开台过程；查看手术患者手术部位标识。3.查看择期手术病历。3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。（）1.外科科室医护人员。2.跟踪手术开台、手术初始过程及“三步安全核查”的实施。3.病历：重点审核手术安全 核查表单和记录。3.4.2医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（） 1.访谈职工：六步洗手法演示。 2.访视相关科室：重点查看：手卫生设备和设施配置；手卫生宣教、图示等。3.5加强特殊药品管理，提高用药安全1.访谈临床医师护士、医技科室和药剂工作人员。2.抽取门诊、住院麻

12、醉处方，全程追踪麻醉药品用药流程，并计算处方合格率。（追踪）3.实地访视药剂科及病区各药品存放（麻醉科、肿瘤科必查）。 3.7防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件。1.访谈医护人员。考核跌倒、坠床高危患者评估/再评估过程。2.访谈患者。2.访视病区，查看病历。3.9妥善处理医疗安全（不良）事件。（）1.访谈医师、护士、医技科室及行政、后勤人员。2.访视科室（临床、医技、门诊），追踪不良事件报告流程。3.访视医务科，现场演示不良事件上报系统。 第四章 医疗质量管理与持续改进4.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。1.访谈院领导。2.访谈各职能部门。3.查看院长办公会议记录，内容涵盖医疗质

13、量、安全管理等内容。4.查看科室，访谈科主任。 4.2.1.2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。实地访视重点科室。访谈重要科室、重要岗位医务人员；4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。参加科室早交班。抽查内、外、妇、儿医务人员。423坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核；1.访谈管理科室主任（医务科）。2.追踪培训及考核计划。（追踪）3.抽查医务人员心肺复苏技能；抽取医师考核“三基”。（考核）427建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。现场查看信息系统，了解医疗质量与安

14、全管理信息数据库，现场演示调阅情况，体现信息对质量管理的支持作用。435对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。（）访谈手术、介入、麻醉、腔镜等高风险技术操作科室人员。根据排班随机抽取医务人员，查看资质；实地访视医疗技术操作人员的技能及资质数据库，并定期更新。451由有资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。1、患者病情评估。2、科室诊疗小组构成。456科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过30天

15、的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。随机访视临床科室。4.5.6.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。1.随机访谈科主任，缩短平均住院日具体举措与效果。2.访谈管理人员及医师对缩短平均住院日要求的知晓度。457对开展新生儿住院诊疗活动的医院，应当按照新生儿病室建设与管理指南（试行）的要求，建立符合规范的新生儿病室。实地访视新生儿室。访谈考核新生儿室医护人员。4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（）4.6.4有重大手术报告审批制度。1.抽查住院待手术病历，查看术前讨论。2.去手术室随机抽查当天接受手术的病历。3.访谈外科医师，调查对重大手术

16、审批制度及流程的知晓情况。4.6.6.2手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。1.到手术室、病理科现场查看手术切除组织标识、固定、送检交接登记本、冰冻检查结果回报记录本，考核相关规定与程序的执行情况。2.访谈手术室、病理科人员，是否了解术后标本的病理检查流程。4.7麻醉管理与持续改进1、访谈麻醉医师及手术室护士。2、抽查病历：3、手术室实地访视，查看开台过程。 48重症医学管理与持续改进。1.访谈科主任、护士长对ICU质量控制的掌握情况，随机抽取医师、护士。2.病历追踪。3.考核：医护人员、护理员、保洁员等，现场检查常用消毒剂的有效浓度。 第五章 护理质量管理与持续改进5

17、.1确立护理管理组织体系1.分管院长、护理部主任和护士长：2.考核护士：各项护理操作等。3.现场查看护理单元：护理常规、操作规范执行情况、职业防护制度落实情况等。5.3.3.1优质护理服务落实到位。（）1.访谈院长、分管院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人；2.访谈不同层级护理人员；3.查看病区，追踪出院病历。抽查病区责任制护士每日工作内容、流程。5.5.1有手术室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进的记录。1.查看手术室各区域。2.追踪手术患者从进入手术区域到手术开台的全过程。3.访谈手术室护士长、护士（其中至少1名新入职）。552有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的

18、有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。1.访谈供应室护士长、护士、灭菌员、物品包装、取送工人：消毒供应中心管理、岗位责任与工作流程的规定。2.现场考核一个完整的消毒灭菌流程。553有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。1.访谈新生儿病室护士长、护理人员。2.访视新生儿病室。第六章 医院管理6.1.2.2医院开展法律法规教育，有教育评价。1.抽查职工，询问培训内容，培训存在哪些问题？这种频度的培训是否能收到效果？2.考核员工，根据档案中保存的法律法规考试题目，核实员工对对法律法规知晓率。615有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。1.访谈院长或副院长。 2.抽查访谈临床、医技、后勤、护理、行政人员。621建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对三重一大等事项须经院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。1、访谈院领导。2、抽查工作人员，对近一年来“三重一大”的典型事件知晓情况。632制