高频通气课件

1、高频通气High frequency ventilation丁杰 比较和对照高频通气与传统机械通气高频通气技术特点高频通气潜在优点与缺点 高频通气的气体移动(gas movement) 理论临床应用历史众多关于高频通气的研究，让临床工作者得以再次评估气体交换状况，通气控制和心肺功能之间的关系1970至1985年间，约800篇报告发表现阶段高频通气于新生儿监护治疗上，成为一项较公认的治疗准则限制在成人及小儿病人上做广泛研究的因素，与其说学术上的缺点,倒不如说是因为经济上的考虑拋物线波尖(parabolic spike) 波尖，向管子的另一端放射状地移动当管子末端被阻塞时，则渐渐填充了整个管子输入

2、入愈快速,生产的波尖也愈小高频呼吸机类型 高频呼吸器的主要特征是呼吸频率至少是正常呼吸频率的四倍以上，分类仍较混乱1.高频正压通气high-frequency positive-pressure ventilation (HFPPV) 2.高频喷射通气high-frequency jet ventilation (HFJV) 3.高频气流阻断通气high-frequency flow interruption ventilation (HFFIV)4.高频叩击通气high-frequency percussive ventilation (HFPV)5.高频振荡通气high- frequenc

3、y oscillation ventilation(HFOV)HFPPV 60-110 cpm运用气动阀(fluidic valve)，呼气被动，可用标准加热湿化器大多无法提供够HFPPV使用的气流(会使商用呼气阀阻力上升)临床运用不普遍：早期用于手术室(上呼吸道的手术)；喉头镜检、支气管镜检高频正压通气1967年发展于瑞典，Sjostrand在研究颈动脉反射(carotid sinus reflex) 时间触发(time-triggered)、时间切换(time-cycled)、流量限制(flow limited)的呼吸机。呼吸机与气道的操作接口使用气动阀(fluidic valve)HFJ

4、V 110- 400 cpm经导管或三通道ET- tube的喷射导管进入病人气道输送容积不稳定(因采气体引入entrainment方式)； jet 位置最低应在隆突上1 2 cm以上(否则会减少引入的气体及伤害黏膜)维持湿化 (用水泵自动滴入及加热导丝)及气道压力的测量较困难(可在喷头远程910cm测量)FDA批准:支气管肋膜廔管；肺间质性肺气肿；不确定的漏气HFFIV100-200(成人);600-1800( 婴幼儿) 类似HFJV，不需jet catheter，用一堆螺线管阀(solenoid valve) 产生压力脉冲适应症与HFJV类似. HFOV5 - 50 Hz( 500-3000

5、 cpm)用扬声器、震动瓣膜、活塞来操作，主动呼气成人使用 3100B唯一FDA批准用于成人的高频振荡呼吸机Lukeuheimer等使用经气管压的震动(transtracheal pressure oscillations)来测量经心压力传输时发现(transmyocardial pressure transmission)，将狗麻庳窒息数分钟后PaCO2仍正常仅震动器(oscillator) 坐落在气道上，在短时间有效，但在长期通气(long-term ventilation)下，会造成高碳酸血症和酸中毒。为避免CO2累积，加入O2偏流（Bias flow），提供潮湿的氧气和移除过多的CO2

6、。在偏流尾端使用一低通过滤器(low pass filter)去控制平均气道压。高频通气六大理论直接肺泡通气理论(或bulk gas flow) 促进扩散理论(facilitated diffusion) 泰勒分散理论（Taylor dispersion theories） 不对称的流速轮廓理论(asymmetric velocity profiles) 回流效应 改善侧枝通气理论（或间接通气，collateral ventilation ）直接肺泡通气理论自发性通气或传统机械通气时，依靠大量高速气体，是简单且最常见的肺泡通气方式。是HFPPV、HFJV和HFPV主要气体传送方式。 促进扩散理

7、论在气道内，利用一高频率的搏动 (high-frequency pulsations) 或震动(vibrations)，增加气体分子的动能(kinetic energy)，促进肺泡-微血管膜间的气体交换。不对称的流速轮廓理论速度轮廓(velocity profile)是一动态描述气体分子进入管内时不同的速度。 吸气与呼气速度轮廓(velocity profiles)是不同的。经过多个循环之后，气体分子会由管子中央是进入肺部，而靠管壁的气体分子会由靠管壁处排出肺外。因此新鲜气体和肺泡呼出气体的移动，是分别在不同方向，同时进行的。 InspirationNet EffectExpiration回流

8、效应肺泡单位内的气体，在短时间常数(short time constant)和长时间常数(longer time constant)的肺泡中，二者是会相互分享的。这种“回流效应” 发生在肺部某些局部区域内，短时间常数肺泡内气流排空到气道内，再将之运转至较慢填充的肺部区。其可造成均匀状态，而有改善气体交换的结果。 改善侧枝通气理论透过肺泡之Kohn孔和Lambert小管来改善通气程度。HFV时，侧枝间气体分子，在侧枝循环撞击中进行，进行的实际机制仍然未明。 平均气道压这是氧合的主要决定性因素!目标是 肺开放,降低 V/Q 失调降低肺内右向左分流振幅通气的主要决定性因素!增加振幅会增加震动容量，增

9、加CO2的排出。在HFV, Vt2 x 频率= CO2排除量。振幅对于通气的效应更强。振幅设置适当时，会引起 胸壁共振遇到阻力时，振幅摆动会降低;气管内插管；气道变窄；分泌物增多。HFV时的气道压力变化频率也会影响震动容量和振幅 (取决于各呼吸机)也可以用来控制通气对于何谓合适的频率仍有不同观点，而且因呼吸机而异。一般来讲，病人越小，频率应越快。频率实际上控制了允许活塞移动的时间或距离. 因此 , 频率越低，获得的容量越大，频率越快，获得的容量越小。% 吸气时间也控制了活塞的运动时间，因此也影响 CO2 的排除.增加 % 吸气时间也会因为增加 Paw而影响肺的复张。Bias Flow，偏流呼吸

10、机不同，该参数的调节也不同。总起来讲, 它的功能是提供新鲜气体并产生 MAP病人越小，所需要的偏流量越小。控制参数氧合MAP，平均气道压FiO2通气振幅频率吸气时间%活塞居中:B: 自动 A: 手动 为给病人管路加压，必须持续揿按 Reset / Power Fail 钮，直到气道压力达到至少 5 cmH2OStart / Stop 是用来开启或停止震荡器的。震荡器停止震荡后，气道内压力并不会完全丧失。预设平均气道压高低压报警限.一旦达到报警限，震荡器就会停止震荡，管道压力会恢复到大气压力。平均气道压高压报警限的激活会触发自动限制系统自动限制系统会开放管路上的 “蓝色” 限制阀，并排空压力。

11、该限制阀会重新增压到它的正常工作状态。错误状态解除后，揿按 Reset / Power Fail 钮可以消除灯光报警平均气道压低压报警限被激活时，只有声光报警。 当错误状态解除后，灯光报警会自动消除。无论空气或氧气气源压力低于30 psi 时，只有低气源指示灯点亮。当9伏特的报警电池需要更换时，battery low 报警指示灯亮起.当线性马达的温度超过150时， oscillatory overheated 报警指示灯亮起如果振荡器的振幅 7 cmH2O ，以及震荡子系统加电(以start stop 钮的绿色LED 点亮为标志)后，oscillator stopped警报会发出声光报警 HF

12、OV的临床应用何时考虑应用 HFOV?越早越好FiO2 0.6, PEEP 10 ， PaO2/FiO2 24常频通气失败相对禁忌症阻塞性肺疾病ICP升高ARDS HFOV 的初始设置:FiO2 ：类似于CMV 或1.0Paw：在常规通气 Paw之上 5cmH2O Power：4 ，然后根据胸部共振初显来调节Frequency：根据病人体重调节，或 6 Hz；I Time %： 33Bias Flow： 20 lpm, 为维持 Paw，可以更高复张手法气囊漏气 氧合策略 Paw， 直到你能够 FiO2 到60% ，同时 SaO2 达到 90%避免过度牵张 使心脏前负荷适宜。通气策略CWF- 调

13、节 Power 设置，以期达到目标 PaCO2如果振幅已经达到最大，以1Hz 的步长 frequency气囊漏气策略 如果需要，实施容许性高碳酸血症策略, 但须保持 pH7.25撤机在保持SaO2 90% 的情况下，降低FiO2 一旦FiO2 0.6, 复查CXR如果充气恰当, 以1cmH2O 为步长开始降低Paw 。视PaCO2水平，以5 cmH2O 为步长逐渐减低Delta-P。一旦找到合适的频率，不用改变。转换为 CMV的指南Paw 24 cmH2O (or stalled)FiO2 0.5 (or stalled)血气分析结果稳定肺脏病变吸收在第一个24小时内，FiO2 不能降低10%

14、 ；不能改善通气或维持通气 (当然是频率和振幅都最优化之后) ， PaCO2 7.25. 经皮 CO2趋势监测是很有用的。失败的标准成人病人的处理应用3100B的绝大多数病人都需要深度镇静或间断使用神经肌肉阻断剂。HFOV 策略 如果CO2 张力仍然持续在较高的水平，可以降低气囊压力，以使气体可以从气管插管的周边排除，并从插管内带入更多的新鲜气体。胸部X线检查Obtain the first x-ray at the (4) hour mark to determine lung volume. Paw may need to be re-adjusted accordinglyAlways

15、obtain a CXR, to ensure the patient is not hyper-inflated or is not under inflated.胸部X-线拍照X线胸片时没有必要停止震荡器的震荡.拍照X线胸片时不用脱机。拍片的目的是核实HFOV 所产生的肺脏容积。医务人员应该在床旁确认气道的开放以及病人的体位。临床检查胸壁震动因素 (CWF) 必须从头至尾得到特别关注。如果消失或减弱:气道或气管内插管阻塞 仅有1侧存在: 气管内插管滑入到了1侧主支气管； 发生了1侧气胸。 检查气管内插管的位置或摄X线胸片。在任何体位变化之后重新核查CWF 。吸引指征:CWF消失或减弱氧饱和

16、度降低TcCO2/PaCO2 （经皮CO2/PaCO2）比值升高。应用封闭吸痰系统减少肺脏容积的丢失。可能有必要暂时 Paw 或做复张手法病人的护理问题吸引如果应用封闭吸痰管，需要切记:吸引管一定要从气管内插管中完全抽出；应用脉氧仪和TcCO2 监测病人，以防管路脱开。在吸引过程中，即使管路脱开，由于吸痰管在插管内所产生的阻力，会使呼吸管路保持一定的压力，从而不产生报警。临床检查经皮 CO2 监测可以有效地应用于观察通气过程中的趋势变化并提供变化警报 (如需要吸痰, 是否发生了气胸，或气管内导管位置不正。)病人护理问题体位平卧 / 俯卧 / 45 度半卧 注意保护病人皮肤，采用病人能够耐受的体位是最重要的病人护理问题湿化管路内通常可以产生10