胸痛单元课件

1、急诊亚专业胸痛单元Chest Pain Unit北京协和医院急诊科 马 遂 20022022/8/261MaSui急性胸痛 协和急诊20%皮肤及皮下疾病：皮肤过敏、痛性肥胖、胸腹部血栓性静脉炎乳腺疾病：急性、慢性乳腺炎、小叶增生、乳癌骨骼肌：肋骨挫伤或骨折、肋骨骨膜炎、骨膜血肿、肋软骨炎、肋间肌炎或痉挛、肋软骨滑动、颈椎间盘突出、肩部肌或骨疾病、神经痛：带状疱疹、神经纤维瘤心包：心包炎、心包肿物、心包缺乏纵隔：纵隔气肿、纵隔炎、纵隔肿瘤心血管：AMI、心绞痛、主动脉瓣疾病、肥厚性心肌病、二尖瓣脱垂、主动脉内膜撕裂、胸主动脉瘤、心肌炎、原发性肺动脉高压、主动脉窦血管瘤破裂胸膜及肺：胸膜炎、气胸、

2、气管炎、肺炎、肺栓塞、肺癌、肺间质病胃肠：食道炎、食道痉挛、食道破裂、食道癌、溃疡病、胃扩张、胃炎、胆囊炎、胆绞痛、肝肿大、胰腺炎、膈下感染、脾梗塞甲状腺炎癔病2022/8/262MaSuiWasimuddin et al. Crit Care Med, 1994胸痛临床中AMI占20%胸痛分类 病人数量 %AMI所有胸痛 1420 20胸痛30+EKG改变 312 49胸痛30, 或EKG改变 551 16胸痛2 ng/mL)与风险直接相关就医时Tn阳性的AMI比阴性病人预后差2022/8/2612MaSui心肌坏死标志物的产生随心肌细胞死亡，细胞膜上出现孔隙细胞内蛋白漏出至血浆成为标志物漏

3、出的难易取决于孔隙大小漏出物分子量漏出物水溶性细胞内含量细胞内外浓度差是否结合在细胞器2022/8/2614MaSui心肌蛋白和坏死标志物MyoglobinActin,MyosinTroponinLDHCK, AST2022/8/2615MaSui心肌坏死标志物种类以前：CK MB、LDH、AST、-HBDH新有：肌红蛋白 Myoglobin肌钙蛋白 Troponin （Tn）Troponin ITroponin T2022/8/2616MaSui理想的心肌坏死标志物具备组织特异性 高浓度，易于检出在心肌坏死的可逆阶段就早期出现测定浓度与心肌坏死量相关 动态测定可对治疗有指导意义廉价、快速20

4、22/8/2617MaSui心肌酶谱肌酸激酶 CREATINE KINASE (CK)总量CK MBCK 其它同功酶 BB、MMLACTATE DEHYDROGENASE (LDH)LDH 1-5，LDH 1谷草转氨酶 GOT/AST （ASPARTATE AMINOTRANSFERASE）-HBDH 羟丁酸脱氢酶2022/8/2618MaSuiCK MB所有肌肉中都有微量（1-2%）,但心肌中 15-20%新生儿、慢性肌肉损伤、呼吸肌中含量较高半衰期3小时正常人 5%不同试剂盒做的结果可能差异大2022/8/2620MaSui心肌酶特征比较正常高限IU/L开始升高时间（hr）高峰时间（hr）

5、消失时间（天）CK1204 818 243 - 5CK MB3%3 88 - 242 - 3GOT308 1218 243 5LDH10012 2448 - 728 24HBDH24012 2448 - 728 24血清酶升高超正常上限 2倍以上诊断晚金兰: AMI, 急诊医学, 20012022/8/2621MaSui肌钙蛋白 TROPONINTn T较老非心肌特有6%溶解在细胞质，因此较Tn I 早检出第二代试剂盒比TnI可测出更轻微损伤 只有一家生产试剂盒Tn I新特异性好只2%存在于细胞质,检出比TnT晚 尚未标准化，一个试剂盒一个结果更多用又一新标志物，早、灵敏、床边检测快2022/

6、8/2623MaSuiTn 与肾衰50%肾衰病人有 Tn T 升高有时也见 Tn I 在肾衰中升高肾衰合并高Tn在其后一年中心性卒死发生率高2022/8/2624MaSui新老心肌坏死标记物比较（二） 开始升高时间(hr)高峰时间(hr)AMI敏感性(%)Myoglobin 144100%Tn T3 4 240100%CK4 836 - 4880 85%CK MB4 - 624 - 36100%2022/8/2626MaSui2022/8/2627MaSui临床讨论标志物阳性但临床没有MI表现今天选用什么标记物?不同情况下是否选用不同标志物?只用一个标志物行吗?2022/8/2628MaSui

7、推荐Myoglobin + CK MB + Tn I 三联在AMI 早期诊断中可达到100% 灵敏和98% 特异Tn I 和 Tn T 目前AMI诊断中最特异和敏感，可确诊 Myioglobin 还作为再梗塞指标 随Tn 推广，CK MB 可能逐渐失去应用价值特异性和测定技术2022/8/2630MaSui诊断临界值 Myo cTnICK-MB150ng/ml1.0ng/ml10ng/ml荧光免疫双抗体夹心法半定量FDA / SDA认证通过2022/8/2631MaSui临床判读cTnIMyoCK-MB提示(需结合临床) 1.0 150 10AMI 1小时，或非AMI，再测 1.0150 10

8、1AMI3，或非AMI，再测 1.0 15010非AMI 1.0150 持续103AMI4，或其它1.0 150 10AMI3天，确诊1.01503天，1再梗31.0 1501024AMI3天1.0150104AMI242022/8/2632MaSui推荐做法入院后立即 Myoglobin Tn I CK MBTn I 1.0Tn I 1.0CK MB 10.0胸痛 6小时但Tn I 1.0 或 Myo150 或CK MB 6小时密切随访复查非AMIng/ml2022/8/2633MaSui胸痛 6小时又Tn I 1.0，CK MB 10.0？30/60/90复查 MyoMyo 150或增幅2

9、5%Myo 150且增幅25%入院时AMI 2 6小时入院 3 - 6小时复查 Tn I + CK MBCK MB10且Tn I0.6排除MICK MB10.0或Tn I 1.0CKMB100.6Tn I1.0入院时AMI 0-2小时轻微心肌损伤2022/8/2634MaSui动态观察标志物变化就医后 0, 3, 6, 9, 12 hr ，尤其胸痛性质尚未确定者如阳性, 9 hr后可停止病人在胸痛单元内，应按上图 3小时来院已晚的病人可相机调整时间和项目如条件所限，至少两项2022/8/2635MaSui至少两项?指南要求至少两项，包括晚期病人各种标志物都有假阳性最好3项：早期看肌红、中后期C

10、K MB+肌钙T还在发展新标志物GLYCOGEN PHOSPHORYLASE BFATTY ACID BINDING PROTEIN等2022/8/2636MaSui急性冠脉综合症的治疗AMI ：融栓心绞痛：扩冠药物PTCA急诊外科手术抗心律紊乱降低心肌负荷HRTPR、BP、CO心肌收缩性其它对症治疗2022/8/2637MaSui融栓治疗改善AMI预后5040302010019871988-891989-9040302010019871988-891989-90%融栓几率院内死亡率P 0.0001P 0.001P 0.05P 0.05NSPatients95%肺血管造影：金标准抗凝PT、下腔

11、滤器、循环支持，循环不稳者融栓2022/8/2642MaSui主动脉内膜撕裂 胸段（AD）较少5/百万.年、男女高龄、高血压、家族史、瓣膜病、主动脉炎、动脉硬化、结碲组织病、吸烟突发胸骨后(A)或肩胛区(B)撕裂样剧痛，向后背上腹放散，伴高BP或低BP、肢体无力、无脉或奇脉并发症：心包填塞、AMI、CHF、气胸(左)、肠肾肢体缺血、夹层动脉瘤EKG：10-20%合并AMICXR-纵隔宽、主动脉球硬化灶分离可能、左胸腔积液可能血尿、血便经食道超声好，但经胸壁超声心动作用有限加强CT：90%血管造影：95-99%治疗：阻断剂(HR 60)、降压、急诊手术2022/8/2643MaSui气胸（PTX

12、 Pneumothorax）2/3自发，其它为胸部外伤、CVP并发症COPD、哮喘、囊性纤维病、感染、肺大泡、肿瘤、肺间质病患侧刺痛、突然发生、呼吸相关、HR快、低BP，咳嗽少PE：叩、呼吸音、气管位置，已足判断CXR确诊(呼气相)张力气胸不等CXR立即引流压缩程度与治疗30%胸管引流2022/8/2644MaSui急性心包炎 (Acute Pericarditis)胸骨后或心前区锐痛，常向肩放散，与呼吸相关、与体位相关、仰卧加重，发热、咳嗽、心包磨檫音、心音远、腹水、肝大合并心包积液会导致填塞感染(病毒、细菌、霉菌、寄生虫)、转移瘤、血液病、尿毒症、AMI、结涕组织病、放射病、胸部伤、胰腺炎、淀粉样变、药物、特发EKG：动态变化，ST由广泛抬高（除AVR、V1）到平坦、到置CXR：可正常，心影在积液250时可增大超声心动：查心包积液CT：看心包钙化和增厚心包穿刺：取液查病原治疗原发病非激素类抗炎药，激素用于顽固病例对症止痛2022/8/2645MaSui胸痛单元 CHEST PAIN UNIT对胸痛早期快