重度颅脑损伤患者的监护课件

1、重度颅脑损伤 患者的监护中南大学湘雅医院 徐德保内容提要护理评估常见护理问题治疗措施监测与护理 概述分类 颅损伤：头：皮和颅骨损伤 脑损伤：脑膜、脑组织、脑血管及 脑神经损伤重度颅脑损伤 格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分8分 昏迷6小时以上 伤后24小时内意识恶化、再次昏迷6小时以上 （致死率、致残率占全身各部位损伤首位 ）病因直接损伤 暴力直接作用于头部 间接损伤 暴力作用于其他部位 继发损伤 脑缺血、出血 水肿、变性 身体状况1.颅骨局部或整体变形 骨折 凹陷性骨折 线形骨折 粉碎性骨折 颅骨骨折解剖生理基础颅骨近似球体，分颅盖和颅底两大部分。颅盖骨折可引起骨膜下血肿。颅底骨面凹凸不平，

2、厚薄不一，有脑神经、血管由之出入颅腔。颅底由前至后分为颅前窝、颅中窝和颅后窝。颅骨骨折 临床表现1.颅盖骨折骨折局部肿胀、压痛。局限性下陷区，偏瘫、失语或局部癫痫等神经系统定位病征。线形骨折常需X线平片或CT摄片确诊。2. 颅底骨折(basilar fracture of skull)，骨折时硬脑膜常被撕裂而引起脑脊液鼻漏或耳漏。身体状况1.颅骨局部或整体变形 脑损伤颅内出血脑脊液漏颅内血肿 颅内血肿是一种较为常见的、继发性、致命性、可逆性损伤。如未及时处理，可导致脑疝危及生命。颅内血肿硬脑膜外血肿幕上血肿: 血量达20ml以上，可引起颅内压增高。 常有典型的中间清醒期发展过程。幕下血肿： 血

3、量达10ml时容易造成CSF循环障碍。 出现颅内压增高症状较早。 颅内血肿硬脑膜下血肿 原发昏迷时间长，中间清醒期往往不明显。脑内血肿 为脑实质血管损伤所致。身体状况3脑挫裂伤意识障碍 昏迷时间长 中间清醒期 广泛脑皮质损害和脑干损伤瞳孔异常神经系统定位体征 偏瘫失语、偏感觉障碍 视野缺损和癫痫生命体征变化其他 蛛网膜下腔出血等身体状况4脑干损伤 昏迷 持续昏迷、植物生存瞳孔和眼球运动 中脑损伤、脑桥损伤生命体征 脑桥损伤、延髓损伤交叉瘫痪大脑强直 身体状况5. 全身表现其他器官损伤 血胸、气胸、四肢骨折 脊柱损伤、内脏损伤全身脏器功能紊乱 水电解质紊乱 脑性肺水肿 应激性溃疡 凝血机制异常心

4、理社会状况心理反应 认知与期望值个性特征经济状况和家庭社会支持系统 二、常见护理问题 三、治疗措施治疗措施急救措施保持呼吸道通畅 防止窒息抗休克 体位 、保暖、扩充血容量处理合并伤治疗措施药物治疗 1.降低颅内压 脱水治疗 常用药物与效果观察降温 常用药物与效果观察亚低温治疗 常用药物与效果观察激素治疗 常用药物与效果观察脑室穿刺引流治疗措施药物治疗 2抗癫痫 3抗感染4营养支持 静脉营养、胃肠营养 5控制血糖、维持水电解质平衡6促苏醒7. 其他：并发症防治、高压氧治疗 四、病情监测与护理 Glasgow coma scale评分法 GCS昏迷指数 睁眼反应 语言反应 运动反应 自动睁眼 4

5、回答正确 5 遵嘱动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 疼痛定位 5 刺痛睁眼 2 吐词不清 3 肢体回缩 4 无反应 1 有音无语 2 四肢屈曲 3 无反应 1 四肢伸直 2 无反应 1 （重度颅脑损伤患者Glasgow评分小于8分） 病情监测2瞳孔 脑疝的表现 动眼神经损伤的表现脑干损伤的表现药物病情监测。伤后立即出现一侧瞳孔散大，光反应消失，而患者神志清楚，可能为颅底骨折导致动眼神经损伤所致的动眼神经原发性损伤如伤后一侧瞳孔逐渐散大，光反应迟钝或消失，伴意识障碍逐渐加深，应考虑颅内血肿和小脑幕切迹疝的存在瞳孔双侧散大或缩小，或大小多变，形状不整，常是脑干损伤的表现若双侧瞳孔散大，光反应消

6、失，则已属于脑疝晚期瞳孔观察病情监测3生命体征 Cushing征高热休克病情监测4.锥体束征锥体束行程中任何部位的损伤都会表现出锥体束征。位于中央前回的脑挫裂伤可以导致对侧肢体程度不等的瘫痪，如病变局限，可以只表现为单瘫，可伴有病理征(+)。位于脑干部位的损伤，如部位局限，会引起对侧肢体完全瘫痪，病理征(+)；如脑干广泛受损伤，则患者出现昏迷，伴有双侧肢体瘫痪，去大脑强直，双侧病理征(+)。颞叶钩回疝发生早期，会出现典型的患侧瞳孔散大，光反应消失，伴有对侧锥体束征阳性。病情监测5其他颅内压监测 经颅多普勒 脑电图检查 脑干诱发电位护理1保持呼吸道通畅体位 防止误吸、窒息输氧 氧流量46L/mi

7、n、SpO2大于95%气道管理 吸痰、雾化吸入 气管插管或气管切开 辅助通气护理2积极处理损伤 头皮裂伤或撕脱 加压包扎，保护撕脱头皮开放性颅脑损伤 剃除头发、不冲洗、不外用药、保护外露脑组织并包扎病情观察 休克征象（面色苍白、肢端皮肤湿冷、血压下降、脉搏增快）手术准备 合并内脏破裂或多处骨折致出血过多导致出血性休克时，抗休克治疗的同时做好手术准备护理3严密观察病情变化 动态监测 每15分钟30分钟监测意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温，连续心电、血氧饱和度监测意识观察 语言刺激、疼痛刺激反应、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射、肢体活动及其他神经系统改变瞳孔观察 双侧瞳孔形状、大小、对光反射护理4

8、防治脑疝 体位控制液体入量准确记录24小时出入量避免颅内压骤然升高紧急手术准备护理5控制体温降温方法 醇浴、冰帽、冰袋，降温毯、亚低温治疗体温监测6脑脊液漏护理 观察 耳、鼻流出液体的性质伤口敷料护理 鼻孔或外耳道口安放干棉球、及时更换 24小时棉球数，估计脑脊液漏出量 鼻前庭或外耳道擦洗、消毒 避免引起颅内压增高的因素 耳鼻道禁忌做填塞、冲洗、滴药 鼻漏者严禁经鼻插管、吸痰 加强口腔护理护理7.躁动护理分析原因 颅内高压状态 颅外因素护理 勿轻率给予镇静剂； 不能强加约束； 注射时需防断针； 防抓伤； 防皮肤擦伤。护理8基础护理皮肤护理 床单、翻身眼部护理 眼部清洗、眼睑闭合不全处理预防肺部

9、感染 翻身拍背、吸痰、气管插管/切开护理大小便护理 尿失禁、尿潴留处理、留置导尿管护理、便秘处理营养支持 静脉营养、胃肠营养预防深静脉血栓和废用综合征 功能位置、被动运动护理9心理安抚 心理反应心理支持 耐心交流 关心体贴 建立信心护理10预防和控制并发症癫痫大发作 保持呼吸道通畅、环境与保暖、避免强光刺激、约束与保护观察意识、瞳孔及生命体征的变化应激性消化道溃疡 遵医嘱用药（制酸剂和胃黏膜保护剂）、观察、止血处理维持水电解质及酸碱平衡 监测血气、电解质和尿比重护理11康复指导 心理指导昏迷护理功能锻炼昏迷护理保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。加强泌尿系统的护理，防止尿路感染。加强营养支持护理,防治胃肠系统并发症。定时翻身、按摩，便后及时处理，保持皮肤清洁干燥，预防压疮及皮肤破损。加强五官护理，口腔护理每日2次，常规予氯霉素眼药水滴眼，眼睑闭合不全者涂眼膏，防止口腔炎、角膜炎等并发症。注意保持肢体功能位，并进行早期功能锻炼，防止肢体废用性萎缩及关节挛缩、变形。 功能锻炼1.言语 遵医嘱用药 进行语言、智力训练 训练由简单到复杂、循序渐进 不可急于求成 2. 运动 肢体活动 勤翻身并保持功能位置 按摩、理疗 练习行走思考题 护理评估所见：患者双眼睑肿胀